艾司氯胺酮聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)乳腺癌手術(shù)患者阿片類藥物用量及術(shù)后疼痛的影響

【摘要】目的 觀察艾司氯胺酮聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)乳腺癌手術(shù)患者阿片類藥物用量、血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響。方法 選取2021年1月至2023年12月界首市人民醫(yī)院收治的乳腺癌手術(shù)患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例，但對(duì)照組有1例資料收集不全剔除，最終對(duì)照組納入39例，研究組40例。兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均使用1 mg/kg體質(zhì)量氟比洛芬酯靜脈滴注，研究組切皮前使用0.5 mg /kg體質(zhì)量艾司氯胺酮靜脈滴注，之后使用0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮靜脈泵注至縫合；對(duì)照組切皮前予以等量的生理鹽水靜脈滴注并持續(xù)泵注至縫合，均觀察至出院。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前（T0）、切皮前（T1）、切皮后10 min（T2）、切皮后60 min（T3）、術(shù)畢（T4）時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率，術(shù)后6、12、24、48 h疼痛數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)分，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、氟比洛芬酯用量均少于對(duì)照組；與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓逐漸降低后升高，研究組T3、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組；與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者心率先逐漸升高后降低，研究組T2、T3、T4時(shí)心率均低于對(duì)照組；術(shù)后6～48 h兩組患者靜息、活動(dòng)下NRS評(píng)分均先升高后逐漸降低，研究組術(shù)后6、12 h靜息時(shí)NRS評(píng)分及術(shù)后6、12、24 h活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 氟比洛芬酯聯(lián)合艾司氯胺酮能夠減少乳腺癌手術(shù)患者術(shù)中阿片類藥物用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕患者術(shù)后疼痛，且不會(huì)顯著增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌根治術(shù) ; 艾司氯胺酮 ; 氟比洛芬酯 ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 術(shù)后疼痛

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.22.0063.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.021

乳腺癌是女性常見(jiàn)的疾病，手術(shù)是其首選治療方案，目前根治性切除治療乳腺癌效果較佳，但由于手術(shù)范圍與創(chuàng)面較大，患者術(shù)后易出現(xiàn)急性疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)與生活。全身麻醉手術(shù)中阿片類藥物具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，目前手術(shù)疼痛管理以阿片類藥物為主，但阿片類藥物可引起患者惡心嘔吐、痛覺(jué)過(guò)敏等不良反應(yīng)，因此少阿片化/無(wú)阿片化鎮(zhèn)痛是臨床研究重點(diǎn)。氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成，降低痛覺(jué)過(guò)敏，被推薦用于多模式術(shù)后疼痛管理[1]。同時(shí)艾司氯胺酮屬于新型非阿片類藥物，其代謝產(chǎn)物為半衰期長(zhǎng)的去甲氯胺酮，能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使得艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果較好、鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)[2]?；诖?，本研究將艾司氯胺酮與氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者中分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年12月界首市人民醫(yī)院收治的80例乳腺癌手術(shù)患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例，但對(duì)照組有1例資料收集不全，最終對(duì)照組納入39例，對(duì)照組患者中年齡36～78歲，平均（47.02±9.24）歲；BMI 18.32～27.46 kg/m2，平均（22.26±1.89）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)19例。研究組（40例）患者年齡35～75歲，平均（46.25±8.13）歲；BMI 18.58～26.42 kg/m2，平均（21.84±2.28）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)22例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《乳腺癌診療指南和臨床實(shí)踐歷程》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵可行乳腺癌根治術(shù)；⑶預(yù)計(jì)生存期限大于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在本研究麻醉藥物禁忌史；⑵酒精藥物濫用；⑶合并精神心理障礙；⑷近2周使用過(guò)大劑量抗凝藥物、術(shù)前24 h服用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴資料收集不全；⑵圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；⑶個(gè)人因素退出。本研究經(jīng)界首市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食、禁飲6～8 h，進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)。兩組患者均采用相同麻醉藥物行靜脈快速誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)：地塞米松注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020330，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg；鹽酸戊乙奎醚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203003，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.5 mg；咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量；枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg體質(zhì)量；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量；羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.9 mg/kg體質(zhì)量，以上藥物進(jìn)行靜脈推注。插氣管導(dǎo)管成功后行正壓通氣，氧流量2.0 L/min，根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)潮氣量，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶1.5，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導(dǎo)后給予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）1 mg/kg體質(zhì)量靜脈滴注。術(shù)中以4～7 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），5～10 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：2 mg）靜脈輸注，間斷注射0.15 mg/kg體質(zhì)量羅庫(kù)溴銨維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛，調(diào)節(jié)麻醉藥物用量維持腦電雙頻指數(shù)40～60，心率波動(dòng)小于30%、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)小于20%，若超過(guò)上述值則予以血管活性藥。

研究組切皮前予以0.5 mg /kg體質(zhì)量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）靜脈滴注，后以2 μg/（kg·min）靜脈泵注，直至縫合。對(duì)照組切皮前予以上述與艾司氯胺酮等量的生理鹽水靜脈滴注，持續(xù)以等量生理鹽水泵注至縫合。術(shù)畢停用麻醉用藥，待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室觀察。復(fù)蘇后鎮(zhèn)痛方法：復(fù)蘇后采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）[5]評(píng)估，當(dāng)NRS≥4分，給予氟比洛芬酯50 mg，疼痛未有效緩解則給予0.05 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼；回病房后據(jù)患者需要給予鎮(zhèn)痛藥物。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、瑞芬太尼用量（術(shù)中）、舒芬太尼用量（術(shù)中及術(shù)后24 h）、氟比洛芬酯用量（術(shù)中及術(shù)后24 h）。⑵血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（徐州市永康電子科技有限公司，型號(hào)：YK-8000A）對(duì)患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮后10 min（T2）、切皮后60 min（T3）、術(shù)畢（T4）時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率進(jìn)行檢測(cè)。⑶疼痛程度。統(tǒng)計(jì)術(shù)后6、12、24、48 h兩組患者NRS評(píng)分，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高[5]。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h內(nèi)患者惡心/嘔吐、嗜睡、噩夢(mèng)等發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、氟比洛芬酯用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓先降低后升高，心率先升高后降低；與對(duì)照組比，研究組T3、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓均升高，T2～T4時(shí)心率均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較 術(shù)后6～48 h兩組患者靜息、活動(dòng)下NRS評(píng)分均先升高后逐漸降低；與對(duì)照組比，研究組術(shù)后6、12 h靜息時(shí)，術(shù)后6、12、24 h活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者發(fā)生惡心/嘔吐、嗜睡、噩夢(mèng)分別為8、3、1例，總發(fā)生率為30.77%（12/39）；研究組患者發(fā)生惡心/嘔吐、嗜睡、噩夢(mèng)分別為4、2、3例，總發(fā)生率為22.5%（9/40），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.692， P>0.05）。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是目前臨床治療乳腺癌最常見(jiàn)的方法，可完整切除病變組織，根除腫瘤，而術(shù)后患者易發(fā)生疼痛。相關(guān)研究顯示，氟比洛芬酯通過(guò)減少手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)來(lái)降低疼痛，與阿片類藥物相比，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[6]，而本研究對(duì)乳腺癌手術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用非阿片類藥物艾司氯胺酮與氟比洛芬酯進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛，理論上是一種涵蓋術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛方案。

艾司氯胺酮是一種新興的麻醉藥物，其作用機(jī)制是艾司氯胺酮作用于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，非競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷氨酸對(duì)該受體的激活，減弱神經(jīng)元興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。就藥效而言，艾司氯胺酮代謝更快，生物利用率更高，往往小劑量就能達(dá)到滿意的麻醉效果，可減少阿片類藥物用量[7]。因此，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)中及術(shù)后24 h舒芬太尼用量及氟比洛芬酯用量少于對(duì)照組；此外，無(wú)論手術(shù)還是麻醉，在進(jìn)行操作時(shí)均為產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者血流動(dòng)力學(xué)。氟比洛芬酯則通過(guò)抑制環(huán)氧合酶的釋放，進(jìn)而下調(diào)前列腺素的表達(dá)，發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用；聯(lián)合艾司氯胺酮，該藥物主要引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而增加心率、血壓和心輸出量，但在外周循環(huán)阻力基本沒(méi)有變化情況下，這種特性使得艾司氯胺酮能有效地保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，兩者聯(lián)用通過(guò)不同的作用機(jī)制對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定發(fā)揮協(xié)同作用，共同維持平均動(dòng)脈壓、心率的穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率變化幅度均小于對(duì)照組，這說(shuō)明艾司氯胺酮聯(lián)合氟比洛芬酯可減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

趙若林等[9]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后急性疼痛，主要是由于艾司氯胺酮通過(guò)與NMDA、膽堿、阿片、單胺等受體的相互作用，增敏阿片類藥物，增強(qiáng)內(nèi)源性抗傷害感受系統(tǒng)的活性，以此降低阿片類藥物使用量，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。本研究麻醉使用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛并增加艾司氯胺酮輔助，可協(xié)同產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，術(shù)中艾司氯胺酮預(yù)處理通過(guò)降低NMDA受體活性來(lái)減少痛覺(jué)增敏，且其活性代謝產(chǎn)物甲氯胺酮也可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并可持續(xù)存在3 d左右，從而利于術(shù)后鎮(zhèn)痛效用維持[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，這說(shuō)明艾司氯胺酮聯(lián)合氟比洛芬酯可減輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛。另外，兩組間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明艾司氯胺酮聯(lián)合氟比洛芬酯藥物安全性良好。這可能是由于樣本量較少所致的，也可能與阿片類藥物用量減少有關(guān)。

綜上，艾司氯胺酮與氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者，可減少阿片類藥物用量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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