艾司氯胺酮在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中鎮(zhèn)痛最佳劑量及其對焦慮抑郁和氧化應(yīng)激的影響

【摘要】目的 探討腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH）中應(yīng)用艾司氯胺酮的最佳鎮(zhèn)痛劑量，并評估不同劑量對緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒及氧化應(yīng)激的影響，以期為術(shù)后疼痛管理提供依據(jù)。方法 選取2023年1月至12月在欽州市第一人民醫(yī)院收治的80例行LTH的患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。低劑量組患者麻醉誘導(dǎo)前采用0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮靜脈泵注，高劑量組患者麻醉誘導(dǎo)前采用0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮靜脈泵注，兩組患者均維持劑量持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。兩組患者均觀察至術(shù)后2 d。比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分，術(shù)前及術(shù)后24、48 h焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），以及術(shù)前、術(shù)后1 d氧化應(yīng)激水平。結(jié)果 術(shù)后2～48 h，兩組患者NRS評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后6、12 h低劑量組患者NRS評分均低于高劑量組；術(shù)前至術(shù)后24、48 h兩組患者SAS評分和SDS評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后各時間點高劑量組均低于低劑量組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）和脂質(zhì)過氧化物（LPO）水平均升高，且高劑量組均低于低劑量組（均P<0.05）。結(jié)論 在LTH中應(yīng)用艾司氯胺酮能夠緩解患者術(shù)后疼痛，并減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于改善其焦慮抑郁情緒，其中0.25 mg/（kg·h）劑量在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果更佳，而0.5 mg/（kg·h）劑量在改善患者的焦慮抑郁情緒和減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)方面的效果更顯著。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡全子宮切除術(shù) ; 艾司氯胺酮 ; 疼痛 ; 焦慮抑郁 ; 氧化應(yīng)激

【中圖分類號】R713.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.017

腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH）是子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等婦科疾病常用的微創(chuàng)手術(shù)，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點[1]。然而，微創(chuàng)手術(shù)操作仍會引發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，同時由于對失去關(guān)鍵生殖器官的擔(dān)憂，患者往往面臨巨大的心理負擔(dān)，容易誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。艾司氯胺酮作為一種新型的鎮(zhèn)痛藥物，對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）具有較高的結(jié)合能力，具有迅速緩解抑郁癥狀，降低氧化應(yīng)激水平的作用[3]。然而，目前關(guān)于艾司氯胺酮的劑量效應(yīng)關(guān)系尚未明確，不同劑量可能對疼痛緩解、情緒調(diào)節(jié)和氧化應(yīng)激水平產(chǎn)生不同的影響?；诖?，本研究旨在探討在LTH中應(yīng)用艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛的最佳劑量，并評估其對患者焦慮、抑郁情緒及氧化應(yīng)激水平的影響，以期為臨床提供更為安全有效的術(shù)后疼痛管理方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月欽州市第一人民醫(yī)院收治的行LTH的患者80例，以隨機數(shù)字表法分為兩組。低劑量組（40例）患者年齡33～64歲，平均（47.35±7.11）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級、Ⅱ級分別為34例、6例；BMI 17～29 kg/m2，平均（23.35±2.55） kg/m2。高劑量組（40例）患者年齡33～64歲，平均（47.15±6.88）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為35例、5例；BMI 17～29 kg/m2，平均（23.00±2.81） kg/m2。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》 [5]或《子宮內(nèi)膜癌分子檢測中國專家共識（2021年版）》 [6]中的相關(guān)診斷標準；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑶擬行LTH并接受術(shù)后鎮(zhèn)痛。排除標準：⑴存在重要器官功能障礙；⑵對艾司氯胺酮或其他麻醉藥物有過敏史；⑶有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濫用史。本研究經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均行LTH，麻醉誘導(dǎo)前10 min均給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg/支），其中低劑量組患者劑量為0.25 mg/（kg·h），高劑量組患者劑量為0.5 mg/（kg·h），持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)：給予患者面罩吸氧，靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg/支）0.5 μg/kg體質(zhì)量，泵注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg/支）1.5 mg/kg體質(zhì)量至麻醉起效，誘導(dǎo)成功后加用羅庫溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg/支）0.6 mg/kg體質(zhì)量。對患者實施氣管插管，通過麻醉系統(tǒng)（德恩歐美達公司，型號：Aestiva 7100）進行機械通氣，設(shè)置呼吸頻率（10～18次/min）、潮氣量（6～10 mL/kg體質(zhì)量）。麻醉維持：通過靜脈泵注0.1～2.4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液+0.1～0.3 μg/（kg·min）枸櫞酸舒芬太尼注射液來維持適宜的麻醉深度，并根據(jù)需要給予患者羅庫溴銨注射液以維持肌肉松弛，控制腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60。手術(shù)結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)移至麻醉復(fù)蘇室（PACU），當(dāng)改良Aldrete評分[7]>9分時可將患者送回病房。術(shù)后疼痛控制采用個性化的鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，20 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970065，規(guī)格：2 mL∶4 mg/支）+0.1 mg枸櫞酸舒芬太尼注射液+100 mL生理鹽水，鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置為標準流速2 mL/h，總?cè)萘?00 mL，單次給藥量為0.5 mL，給藥間隔設(shè)定為20 min。若患者疼痛數(shù)字評價量表（NRS） [8]評分超過5分，立即通過靜脈途徑補充注射用氯諾昔康（浙江震元制藥有限公司，國藥準字H20043685，規(guī)格：8 mg/瓶）8 mg，24 h內(nèi)不超過3次。兩組患者均觀察至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標 ⑴鎮(zhèn)痛效果。于術(shù)后2、6、12、24、48 h，應(yīng)用NRS評分[8]評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高代表患者疼痛程度越重。⑵焦慮和抑郁評分。于術(shù)前及術(shù)后24、48 h，分別采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS） [9]評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)，總分均為100分，評分越高代表患者焦慮、抑郁程度越重。⑶氧化應(yīng)激水平。于術(shù)前、術(shù)后24 h，采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，5 min）取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清終末氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）和脂質(zhì)過氧化物（LPO）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術(shù)后2～48 h的NRS評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后6、12 h低劑量組均低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者焦慮和抑郁評分比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24、48 h的SAS、SDS評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后各時間點高劑量組均低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激水平比較 兩組術(shù)后24 h血清AOPP、LPO水平均較術(shù)前升高，且術(shù)后24 h高劑量組均低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

LTH術(shù)后切口疼痛會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者疼痛，最終引發(fā)患者的焦慮和抑郁情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，有效的疼痛管理對患者LTH術(shù)后的快速恢復(fù)至關(guān)重要。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，其作為一種鎮(zhèn)痛效果顯著的靜脈麻醉劑，對NMDA受體的親和力較高，且相較于氯胺酮，艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果更顯著[10]。艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果與劑量密切相關(guān)，且該劑量與不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，因而分析其在LTH中應(yīng)用的最佳劑量有助于緩解疼痛與不良情緒，并能夠避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后2～48 h，兩組患者NRS評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后6、12 h低劑量組患者NRS評分均低于高劑量組，這提示艾司氯胺酮在術(shù)后短期鎮(zhèn)痛效果較好，且低劑量的鎮(zhèn)痛作用更顯著。分析其原因可能為，艾司氯胺酮主要是通過阻斷NMDA受體，抑制疼痛信號傳入神經(jīng)，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中持續(xù)泵注低劑量的艾司氯胺酮已達到有效的鎮(zhèn)痛濃度，還能夠增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，可在術(shù)后短時間內(nèi)降低患者疼痛，同時避免高劑量可能引起的過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)[11]。

本研究中，術(shù)前及術(shù)后24、48 h兩組患者SAS評分和SDS評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后各時間點高劑量組均低于低劑量組，這提示艾司氯胺酮具有良好的抗抑郁作用，而高劑量的改善作用更顯著。分析其原因可能為，高劑量艾司氯胺酮能夠加強NMDA受體的阻斷作用，促進谷氨酸釋放，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，有助于增強神經(jīng)可塑性，從而改善焦慮和抑郁等不良情緒；同時，高劑量艾司氯胺酮能夠激活阿片受體，緩解患者疼痛，有助于改善患者情緒，還能夠增強去甲腎上腺素和多巴胺的信號傳遞，來發(fā)揮其情緒調(diào)節(jié)作用[12]。手術(shù)引起的組織損傷、疼痛等均可引起患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血清AOPP和LPO異常表達，其表達水平上調(diào)，這表明機體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇。本研究中，兩組患者術(shù)后24 h血清AOPP和LPO水平均較術(shù)前升高，且高劑量組均低于低劑量組。這提示艾司氯胺酮能夠減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，而高劑量的改善作用更顯著。分析其原因為，高劑量艾司氯胺酮能夠有效抑制交感神經(jīng)興奮，減少疼痛介質(zhì)的分泌，阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，還能夠調(diào)節(jié)多種離子通道，抑制神經(jīng)元的興奮，從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)[13]。

綜上，在LTH中應(yīng)用艾司氯胺酮能夠緩解患者術(shù)后疼痛，并減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于改善其焦慮抑郁情緒，其中0.25 mg/（kg·h）劑量在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果更佳，而0.5 mg/（kg·h）劑量在改善患者的焦慮抑郁情緒和減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)方面的效果更顯著，臨床可結(jié)合患者實際情況選擇適宜劑量。然而，本研究仍存在一定的局限性，未評估靜息與活動狀態(tài)下的疼痛評分、阿片類藥物用量等，未來應(yīng)完善研究設(shè)計以增強結(jié)論的可靠性。

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