免縫扎背深靜脈復(fù)合體技術(shù)在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用探討

【摘要】目的 探究在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用免縫扎背深靜脈復(fù)合體（DVC）技術(shù)對患者控尿功能、勃起功能的影響及安全性。方法 選取2021年7月至2023年9月于揚州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院進行微創(chuàng)手術(shù)治療的60例前列腺癌患者，行前瞻性研究，按照術(shù)中對DVC不同的處理方式分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者行常規(guī)縫合DVC腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，觀察組患者行免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。術(shù)后均予以常規(guī)護理干預(yù)并隨訪6個月。比較兩組患者手術(shù)指標，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月不同階段的控尿功能、勃起功能評分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者擴展前列腺癌復(fù)合指數(shù)（EPIC-UIN）、國際勃起功能問卷量表-5（IIEF-5）評分均逐漸升高，且術(shù)后3、6個月觀察組均高于對照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均P<0.05）;兩組患者術(shù)后首次進食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比于縫扎DVC，免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)出血量較多，但是能夠縮短手術(shù)時間，促進患者術(shù)后控尿功能、勃起功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】前列腺癌 ; 免縫扎背深靜脈復(fù)合體技術(shù) ; 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) ; 控尿功能 ; 勃起功能 ; 安全性

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0045.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.015

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為排尿異常、勃起功能障礙。腹腔鏡是目前臨床治療前列腺癌的主要手術(shù)方式，雖然腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)區(qū)周圍血管、神經(jīng)、肌肉的創(chuàng)傷較開放手術(shù)有所降低，但手術(shù)對神經(jīng)和肌肉等的損傷仍然會對患者術(shù)后控尿、勃起等功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響。背深靜脈復(fù)合體（DVC）富含多種神經(jīng)、血管及組織，是維持人體排尿功能、陰莖勃起功能等的重要組織，傳統(tǒng)前列腺癌手術(shù)采用術(shù)中縫扎DVC，其優(yōu)點是可降低術(shù)中大量出血風(fēng)險，但縫扎過程中增加了DVC中神經(jīng)、血管及組織的損傷，可能影響患者術(shù)后排尿功能、勃起功能[1]。但近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，臨床提出了免縫扎DVC技術(shù)，免縫扎DVC技術(shù)則通過精細的解剖、電凝或超聲刀等工具的應(yīng)用，以及對手術(shù)區(qū)域的精細控制，實現(xiàn)了對DVC區(qū)域的直接處理而無需縫扎，以盡可能降低對神經(jīng)、血管、肌肉等的損傷，減少術(shù)后對控尿、勃起等功能的影響[2]?；诖?，本研究旨在對比分析傳統(tǒng)DVC縫合技術(shù)與免縫扎DVC技術(shù)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對患者術(shù)后控尿功能及勃起功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2023年9月于揚州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院進行微創(chuàng)手術(shù)治療的60例前列腺癌患者，進行前瞻性研究，按照術(shù)中對DVC不同的處理方式分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者年齡58～71歲，平均（64.53±4.88）歲；前列腺特異性抗（PSA）21.38～25.17 ng/mL，平均（23.42±1.09） ng/mL；前列腺癌Gleason評分[3] 4～7分，平均（6.47±0.94）分。觀察組患者年齡60～74歲，平均（64.83±4.66）歲；PSA 21.07～25.25 ng/mL，平均（23.36±1.39） ng/mL；前列腺癌Gleason評分5～7分，平均（6.40±0.77）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國前列腺癌外科治療專家共識》 [4]中腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)指征；⑵術(shù)前前列腺活檢穿刺檢查確診為前列腺癌；⑶臨床TNM分期[5]為T2a～T2c。排除標準：⑴合并生殖系統(tǒng)感染性疾??；⑵合并影響控尿功能的其他泌尿系疾病；⑶有精神病史；⑷合并肝、腎功能障礙；⑸存在凝血功能障礙；⑹存在認知功能障礙，無法配合完成治療。本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中常規(guī)縫合DVC：患者取平臥位，氣管插管全麻，展開雙下肢，圓枕墊與臀部下，雙下肢彈力繃帶固定。于臍下作一2.5 cm縱行切口，于該縱行切口下2 cm處、腹直肌外側(cè)緣右側(cè)作2 cm的切口[置入10 mm的套管針（Trocar）]、左側(cè)作1 cm切口（置入5 mm Trocar）內(nèi)放入10 mm套管，連接氣腹機，調(diào)節(jié)二氧化碳氣壓使腹內(nèi)壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。再分別于左、右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方3 cm作2 cm切口（置入5 mm Trocar）。后入路游離前列腺，將精囊動脈鈍性分離后，鉗夾并離斷輸精管，顯露狄氏筋膜并將其縱行切開，使前列腺、直腸間間隙充分顯露；前入路游離前列腺，先縫扎DVC暫不切斷，避免術(shù)中出血，有利于顯露前列腺尖部，待游離前列腺至僅剩尖部連結(jié)時，將縫扎的DVC切斷；切開膀胱頸，牽拉導(dǎo)尿管剪開尿道后壁；超聲刀橫斷前列腺血管蒂及前列腺包膜動脈；向上牽拉前列腺并游離，切斷前列腺尖部直腸尿道肌；縫合膀胱與尿道，稍后向膀胱內(nèi)注入注射用水，觀察吻合口是否滲漏，取出前列腺標本，膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管，盆腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中行免縫扎DVC：體位、麻醉、切口置管、后入路游離前列腺及結(jié)扎血管等操作同對照組。通過腹腔鏡視野，沿前入路仔細游離前列腺，暴露并識別DVC。在處理DVC時，采用免縫扎技術(shù)，即不直接對DVC進行縫扎。在游離并處理完DVC后，繼續(xù)游離前列腺，直至能夠完整切除前列腺及其周圍可能受累的組織（如精囊腺）。切除前列腺后，將尿道與膀胱重新吻合，確保尿液能夠順暢排出。根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果，決定是否進行淋巴結(jié)清掃，以進一步降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。手術(shù)完成后，仔細檢查手術(shù)區(qū)域，確保無出血或滲血后，關(guān)閉所有切口。兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師和護師實施腹腔鏡根治術(shù)治療，且術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)指標。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間。⑵控尿能力。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月通過擴展前列腺癌復(fù)合指數(shù)（EPIC-UIN） [6]比較兩組患者控尿能力，EPIC-UIN量表中有3個測評條目與泌尿功能相關(guān)，總得分為0～12分，分值越高代表患者控尿能力越強。⑶勃起功能。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月通過國際勃起功能問卷量表-5（IIEF-5） [7]評分比較兩組患者的勃起功能，總得分為0～25分，得分越高說明患者勃起功能越佳。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)尿路感染、尿失禁、尿瘺、勃起障礙的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 相較于對照組，觀察組患者手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后首次進食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者EPIC-UIN評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者EPIC-UIN評分均逐漸升高，且術(shù)后3、6個月觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者IIEF-5評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者IIEF-5評分均逐漸升高，且術(shù)后3、6個月觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個月，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是目前治療前列腺癌的首選手術(shù)方式，相比于傳統(tǒng)的開放前列腺癌根治術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)勢。該手術(shù)中，對DVC的合適處理是重要步驟，DVC是男性泌尿生殖系統(tǒng)中一個復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)，包含陰莖背深靜脈的淺支、深支和交通支；同時也含少量小動脈，血管多、血流豐富。在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，術(shù)中常規(guī)縫扎DVC能夠直接封閉血管斷端，可降低術(shù)中大量出血風(fēng)險，從而保證手術(shù)的順利進行，但前列腺位于盆腔深處，可操作空間小，縫扎DVC需要一定的手術(shù)時間和技巧，對術(shù)者要求較高，其中縫針穿行的深度常難以控制，若縫扎過淺對術(shù)中出血的控制不理想，若縫扎過深，可能損傷尿道外括約肌，導(dǎo)致術(shù)后尿失禁[8]。

隨著臨床經(jīng)驗積累，有臨床醫(yī)師提出了保留尿道周圍的神經(jīng)血管等新的手術(shù)技術(shù)，以期提升患者術(shù)后控尿功能及勃起功能，盡可能降低手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響。免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的特點是不縫扎DVC，減少了手術(shù)過程中對DVC的縫合步驟，從而簡化了手術(shù)流程，縮短了手術(shù)時間，盡可能地保留了DVC神經(jīng)血管束，減少了對盆底筋膜及解剖結(jié)構(gòu)的破壞，但在沒有縫合DVC的情況下，DVC的斷端可能需要依賴其他止血手段（如電凝、壓迫等）來控制出血，可能無法達到有效止血的目的，且免縫扎DVC技術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的操作技巧要求較高，若手術(shù)過程中醫(yī)師對技術(shù)的掌握不夠熟練或處理不當，可能會導(dǎo)致更多的出血[9]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量大于對照組，這表明相比于縫扎DVC，免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，但出血量較多。而兩組患者術(shù)后首次進食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因為：DVC是位于前列腺和尿道括約肌前面的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，與胃腸道功能無關(guān)，所以兩種手術(shù)方式對患者胃腸道功能影響不大。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對腫瘤的控制依賴于手術(shù)的切除范圍，排尿功能取決于術(shù)中保留的功能尿道長度，而性功能依賴于性神經(jīng)的保留程度，因此術(shù)中減少對盆底結(jié)構(gòu)的損傷并保護盆底神經(jīng)有利于術(shù)后尿失禁與勃起功能的恢復(fù)。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個月兩組患者EPIC-UIN、IIEF-5評分均逐漸升高，且術(shù)后3、6個月觀察組均高于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，這提示免縫扎DVC技術(shù)對前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后控尿功能、勃起功能的恢復(fù)有明顯的促進作用，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因為，DVC集合了眾多的性功能相關(guān)神經(jīng)、血管及肌肉緊密關(guān)聯(lián)的平滑肌結(jié)構(gòu)及相關(guān)功能，該復(fù)合體與勃起功能及前列腺的控尿功能密切相關(guān)；而免縫扎DVC技術(shù)可充分暴露前列腺尖端，為手術(shù)操作者更為精細分離并保留尿道括約肌的操作打下良好基礎(chǔ)，提高前列腺切除的準確性；同時，免縫扎DVC有效降低手術(shù)對盆底神經(jīng)、血管及解剖結(jié)構(gòu)的損傷，保留了更多的尿道支持組織，并降低尿道括約肌盆底肌肉的損傷風(fēng)險，減少對前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞，利于術(shù)后控尿功能、勃起功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上，相比于縫扎DVC，免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，能夠促進患者術(shù)后控尿功能、勃起功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但出血量較大，但本研究未對遠期療效進行評估，未來還需開展進一步的深入研究。

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