超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年上肢骨折患者血流動(dòng)力學(xué)和疼痛評(píng)分的影響

【摘要】目的 探討老年上肢骨折患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，以及對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)、疼痛的影響。

方法 選取遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院2023年7月至2024年5月收治的老年上肢骨折患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者術(shù)中采取傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組患者術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。兩組患者均觀察至術(shù)后24 h。比較兩組患者神經(jīng)阻滯指標(biāo)，術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，觀察期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及術(shù)后6、12、24 h視覺模擬量表疼痛評(píng)分。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者阻滯起效時(shí)間較短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng)；與術(shù)前比，麻醉誘導(dǎo)后兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；觀察組患者觀察期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組；術(shù)后6、12、24 h，兩組患者視覺模擬量表評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，且同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 在老年上肢骨折患者的手術(shù)過程中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的起效較快，患者血流動(dòng)力學(xué)維持平穩(wěn)，還能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】上肢骨折 ; 臂叢神經(jīng)阻滯 ; 超聲引導(dǎo) ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 疼痛

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.22.0042.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.014

老年上肢骨折患者的治療主要依賴于手術(shù)干預(yù)，但老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，其身體功能逐漸退化，導(dǎo)致手術(shù)耐受力降低，還可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，在手術(shù)過程中選擇合適的麻醉方案尤為重要，能夠確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者安全性。傳統(tǒng)的全身麻醉會(huì)對(duì)老年患者的心肺功能造成較大負(fù)擔(dān)，引起患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，增加圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，臂叢神經(jīng)阻滯作為一種局麻方法，在老年上肢骨折患者的治療中應(yīng)用較廣泛，該方法原理是在臂叢神經(jīng)區(qū)域注射麻藥，從而阻斷該區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，能夠有效減少麻醉藥物對(duì)老年患者全身生理狀態(tài)的影響。但臂叢神經(jīng)阻滯易受到患者脂肪層、骨骼等影響，導(dǎo)致神經(jīng)定位不準(zhǔn)確，影響鎮(zhèn)靜效果，還可能引起圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，該方法利用超聲成像技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)觀察針刺路徑及麻醉藥物在神經(jīng)周圍的分布情況，還能夠提高麻醉精準(zhǔn)度和效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于降低老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]?；诖?，本研究旨在探討術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年上肢骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院2023年7月至2024年5月收治的60例老年上肢骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組（30例）患者中男、女性分別為20、10例；年齡60～77歲，平均（67.92±5.23）歲。觀察組（30例）患者中男、女性分別為22、8例；年齡60～80歲，平均（68.23±5.44）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)確診上肢骨折；⑵美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5] Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑶符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血障礙；⑵合并呼吸系統(tǒng)疾病；⑶合并嚴(yán)重高血壓；⑷合并心臟疾??；⑸合并腦卒中；⑹對(duì)本研究麻醉藥物過敏。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理學(xué)要求，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均行手術(shù)治療，建立靜脈通道，連接病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneView T5），取仰臥位，頭偏向健側(cè)。對(duì)照組患者術(shù)中采取傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒標(biāo)記阻滯部位、周邊皮膚。取一次性使用麻醉用針（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號(hào)：AN-S Ⅰ）穿刺，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg/支）和1%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g/支）共25 mL。觀察組則采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒標(biāo)記部位，應(yīng)用便攜式彩色超聲診斷設(shè)備（FUJIFILM SonoSite Inc.，型號(hào)：MicroMaxx）掃描，確定臂叢各神經(jīng)分支，高頻線陣探頭頻率為7～10 MHz。選擇最佳穿刺點(diǎn)穿刺，注入1%鹽酸利多卡因注射液和0.5%鹽酸羅哌卡因注射液共25 mL，通過超聲觀察，確保麻醉藥物完全浸潤(rùn)臂叢神經(jīng)分支。兩組患者均觀察至術(shù)后24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴神經(jīng)阻滯指標(biāo)。記錄患者阻滯起效與鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。阻滯起效時(shí)間以針刺法評(píng)估，記錄針刺后目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域痛覺消失時(shí)間；鎮(zhèn)痛維持時(shí)間從麻醉起效開始至患者感知到疼痛。⑵血流動(dòng)力學(xué)。于術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后，應(yīng)用病人監(jiān)護(hù)儀記錄患者心率、平均動(dòng)脈壓。⑶不良反應(yīng)。記錄患者不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、胸悶）發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。⑷疼痛評(píng)分。于術(shù)后6、12、24 h，應(yīng)用視覺模擬量表評(píng)分[6]評(píng)估患者靜息狀態(tài)下的疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高代表患者疼痛感受越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)麻醉前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者阻滯起效時(shí)間較短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者麻醉誘導(dǎo)后心率、平均動(dòng)脈壓水平均較術(shù)前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24 h，兩組患者視覺模擬量表評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，且同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

老年患者常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙。同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的器官功能逐漸退化，使得其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力減弱，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)較大，影響其恢復(fù)。上肢骨折手術(shù)作為老年患者最常見的手術(shù)類型之一，術(shù)中一般采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉兩種方法，其中全身麻醉適用于復(fù)雜手術(shù)，能夠完全控制患者意識(shí)和痛覺，但由于老年患者代謝能力減弱，導(dǎo)致術(shù)后麻醉藥物在體內(nèi)滯留，可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；相較于全身麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉可以有效阻斷特定區(qū)域內(nèi)痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，能夠減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。但傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉在實(shí)踐中也存在一些不足，該方法易受到麻醉醫(yī)師熟練度、患者臂叢神經(jīng)位置、骨骼大小等因素的影響，導(dǎo)致神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性較低，穿刺失敗率較高，導(dǎo)致局部麻醉藥物無法有效浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)[8]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸普及，超聲技術(shù)引入使得麻醉醫(yī)師能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針位置和局麻藥物的分布情況，提高神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，使得麻醉藥物能夠精準(zhǔn)作用于目標(biāo)神經(jīng)，有助于提高手術(shù)的安全性[9]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者阻滯起效時(shí)間較短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長(zhǎng)，這提示在老年上肢骨折患者的手術(shù)過程中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的起效較快，還能夠提高鎮(zhèn)痛作用，延長(zhǎng)藥物的持續(xù)時(shí)間。分析其原因?yàn)?，相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉，借助超聲的實(shí)時(shí)成像技術(shù)能夠精確定位臂叢神經(jīng)的各個(gè)分支，避免定位失敗，反復(fù)穿刺，減輕對(duì)周圍組織與血管的損傷，確保局麻藥物準(zhǔn)確注入目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域，從而實(shí)現(xiàn)快速、有效的麻醉效果，同時(shí)還能夠及時(shí)觀察到麻醉藥物的分布情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保藥物完全浸潤(rùn)目標(biāo)區(qū)域，從而提高鎮(zhèn)痛效果，有助于延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間[10]。

本研究中，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后心率、平均動(dòng)脈壓水平均較術(shù)前降低，且觀察組均低于對(duì)照組。這提示相較于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉，老年上肢骨折患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)水平。分析其原因?yàn)椋g(shù)中應(yīng)用超聲技術(shù)能夠準(zhǔn)確地識(shí)別臂叢神經(jīng)分支，避免穿刺時(shí)損傷血管，能夠更精準(zhǔn)地阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，還能明確臂叢神經(jīng)的分布、走向與周圍組織的關(guān)系，監(jiān)測(cè)穿刺針的深度與方向，觀察麻醉藥物的分布，合理控制麻醉深度，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[11]。本研究中，術(shù)后6、12、24 h，兩組患者視覺模擬量表評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，且同時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組；觀察組患者觀察期間不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示在老年上肢骨折患者的手術(shù)過程中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果較好，能夠減輕患者疼痛，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好。分析其原因?yàn)椋樽磲t(yī)師在超聲引導(dǎo)下能夠觀察到麻醉藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散，確保藥物完全浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)，提高鎮(zhèn)痛效果，且避免藥物進(jìn)入血管或其他非目標(biāo)區(qū)域，減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉主要依賴于盲穿技術(shù)，其神經(jīng)定位失敗率高，可能需反復(fù)穿刺，導(dǎo)致麻醉藥物的劑量增加，引發(fā)不良反應(yīng)；而超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可利用實(shí)時(shí)成像，實(shí)現(xiàn)穿刺可視化，使得麻醉藥物可精準(zhǔn)作用于目標(biāo)區(qū)域，有助于控制藥物劑量，對(duì)中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的影響較小，能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

綜上，在老年上肢骨折患者的手術(shù)過程中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能夠提高神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，可加快藥物的起效速度，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，從而減輕術(shù)后疼痛，還能夠改善患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高老年上肢骨折患者的麻醉效果。但本研究仍具有一定的局限性，如未考察患者的炎癥因子、認(rèn)知功能等，后續(xù)應(yīng)完善相關(guān)設(shè)計(jì)進(jìn)一步研究。

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