城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌影響流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的機制分析和實證檢驗

摘要： 利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2013—2020 年四期數(shù)據(jù)，采用固定效應(yīng)模型實證城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的影響效應(yīng)。研究結(jié)果表明：與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌提高了流動老人的就診次數(shù)，降低了流動老人的醫(yī)療負擔(dān)，并對流動老人的認知損耗有顯著抑制作用，但未對其住院次數(shù)和行動損耗產(chǎn)生顯著影響。通過工具變量法回歸后，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌一定程度上降低了流動老人的行動損耗。進一步分析發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對女性流動老人、有家庭照料的流動老人、健康狀況較差的流動老人就診次數(shù)和認知損耗的影響更大，也顯著減少了無家庭照料流動老人的住院次數(shù)。基于此，提出相應(yīng)對策建議。

關(guān)鍵詞： 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌；流動老人；醫(yī)療負擔(dān)；健康損耗

中圖分類號： C 913.6 文獻標志碼： A 文章編號： 1004–390X （2024） 06?0161?09

黨的二十大報告強調(diào)，實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化孤寡老人服務(wù)，推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。保障和改善老年人口的福利狀況、全面提高城鄉(xiāng)老年人的生活質(zhì)量是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化進程中必須正視和解決的問題，也是新時代應(yīng)對人口老齡化的核心舉措。伴隨中國城市化的推進和老齡化社會的快速發(fā)展，流動人口中的老齡群體比例逐步上升。據(jù)調(diào)查，截止2020 年我國流動人口為3.76 億，且呈明顯增長趨勢，與此同時，我國60 歲以上老年人達2.64 億，占總?cè)丝诘?8.7%，遷移流動和老齡化兩大現(xiàn)象的疊加，催生了大量的流動老人[1]。毋庸置疑，流動老人數(shù)量的快速增長給流入城市的醫(yī)療保障制度帶來了壓力和挑戰(zhàn)[2]。因“年齡”的弱勢和“流動”特性，流動老人在健康方面本身就處于雙重弱勢的境況[3]，如何滿足流動老人健康養(yǎng)老需求，實現(xiàn)其在流入地有病可醫(yī)、老有所養(yǎng)，成為全面提升城鄉(xiāng)老年人生活質(zhì)量必須面對的難題。

眾所周知，以縣為基本統(tǒng)籌單位的基金管理方式使我國農(nóng)村社會醫(yī)療保險體系長期處于城鄉(xiāng)二元分割和統(tǒng)籌基金碎片化的狀態(tài)，引發(fā)醫(yī)保權(quán)益在不同統(tǒng)籌區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的便攜性問題。已有研究表明，參加新農(nóng)合并未對流動人口的就診行為產(chǎn)生影響，未顯著減輕參合農(nóng)民工的醫(yī)療負擔(dān)[4-5]，難以有效緩解醫(yī)療上的城鄉(xiāng)差距[6]。因此，醫(yī)保權(quán)益的非攜帶性可能導(dǎo)致流動老人“小病拖、大病扛”，增加其健康損耗。為有效提高城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的公平性，改善參保者尤其流動人口的醫(yī)保福利待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保成為必然趨勢。

顯然，以實現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益均等化為目標的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度在統(tǒng)籌層次、異地就診、報銷目錄與報銷待遇等規(guī)定上體現(xiàn)更強的可攜帶性特征?？梢灶A(yù)期，醫(yī)療保險制度便攜性程度將影響流動人口從中獲益水平的高低。那么，與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌能否有效激發(fā)流動老人的醫(yī)療服務(wù)有效需求？對流動老人的醫(yī)療服務(wù)利用行為與醫(yī)療負擔(dān)產(chǎn)生何種影響？是否緩解流動老人健康資本的損耗？目前評估城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌效應(yīng)的研究證實，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能在一定程度上解決流動人口就醫(yī)和報銷結(jié)算的地域限制，提高醫(yī)保權(quán)益便攜性，更好分散健康風(fēng)險和抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出的沖擊[7]，并對抑制農(nóng)村中老年群體健康損耗有積極作用[8]。但也有研究指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并沒有提高醫(yī)療服務(wù)水平，也未對縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險實際補償率差距產(chǎn)生顯著影響[9]。甚至有研究指出“新農(nóng)合”與“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的保障水平均較低，未達到社會福利最大化的保障水平，醫(yī)保整合后福利改善效果有限[10]。可見，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策能否降低流動人員尤其流動老人的醫(yī)療負擔(dān)和健康損耗還需進一步的機理分析與實證檢驗。

上述研究為本文提供了較豐富的經(jīng)驗證據(jù)，但仍存在進一步完善的空間。第一，以往研究缺乏考察新農(nóng)合與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保在可攜帶性特征上的異質(zhì)性對流動人口醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的影響；第二，已有研究局限于考察農(nóng)民工醫(yī)保福利，缺乏對流動老人這一日益龐大群體的醫(yī)療保障問題的關(guān)注。為此，有必要探究城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度對流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的影響效應(yīng)，以佐證城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度在流動人口醫(yī)保福利待遇上的優(yōu)越性，這不僅為社會醫(yī)療保障制度的調(diào)整與改革提供科學(xué)的分析框架，進一步豐富社會保障理論，也為我國設(shè)計社會醫(yī)療制度實現(xiàn)異地攜帶路徑、保障和改善流動老人的醫(yī)保福利提供實證依據(jù)。

一、 機制分析與研究假說

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌旨在打破戶籍限制，解決醫(yī)療領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元分割問題，有助于提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保權(quán)益的均等化水平和便攜程度，緩解流動老人在“流動”和“老齡”雙重弱勢下的境遇。與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌在統(tǒng)籌層次、報銷規(guī)則和給付結(jié)構(gòu)等方面存在優(yōu)越性，且具有可攜帶性特征，無疑會影響流動老人醫(yī)療福利再分配。具體而言，有以下三方面的影響。

（一） 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有助于釋放流動老人醫(yī)療服務(wù)需求

有研究分析蘭德醫(yī)保實驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險能明顯提高參保人的醫(yī)療服務(wù)利用水平，進而提高參保人的就診次數(shù)[11]。國內(nèi)學(xué)者也指出參加新農(nóng)合的農(nóng)村老人住院就診概率顯著提高了[12]。然而，以新農(nóng)合為代表的基本醫(yī)療保險也暴露出不同參保人群間享受待遇差別過大、各險種間無法有效銜接等問題[13]。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合打破了城鄉(xiāng)分割壁壘，使城鄉(xiāng)居民享有同等基本醫(yī)療待遇，促進了居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用[14]。從就醫(yī)資源看，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌遵循“保障待遇就高不就低、籌資標準就低不就高、藥品目錄就寬不就窄”的基本原則，就醫(yī)資源增加，提高了參保者患病后及時就醫(yī)的概率[15]。從醫(yī)療消費支出看，醫(yī)療保險有助于居民應(yīng)對未來不確定疾病風(fēng)險帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，提高居民患病時的就醫(yī)概率[16]。

（二） 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能降低流動老人醫(yī)療支出，減輕醫(yī)療負擔(dān)

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過整合城鄉(xiāng)醫(yī)保系統(tǒng)，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療資源流動壁壘，提高了流動老人就醫(yī)的便利性和及時性，降低了就醫(yī)的機會成本。一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌實現(xiàn)了醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，使參保者無論在城市還是農(nóng)村均能享受到相同的保險待遇，有效緩解了流動老人處于“流動”弱勢的境況，使其在遷移過程中無需反復(fù)變更醫(yī)保計劃，減少了因更換保險而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中斷，或因地域變動產(chǎn)生的額外交通費用。同時，統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)可減少重復(fù)的行政管理費用和運營開支，節(jié)約下來的成本用于增加醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和范圍，或直接用于提高報銷比例，間接減輕流動老人的醫(yī)療開支。另一方面，作為使用醫(yī)療服務(wù)頻率較高的群體，“年齡”弱勢加劇了老年人潛在醫(yī)療負擔(dān)。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過實行六個統(tǒng)一，擴大了醫(yī)保報銷目錄和報銷比例，直接降低了流動老人的醫(yī)療自費[17]。此外，將城市和農(nóng)村居民納入同一保險系統(tǒng)中，有助于形成更大談判力量，醫(yī)?；鹉芤愿鼉?yōu)惠的價格與醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商談判，這種規(guī)模效應(yīng)可直接降低醫(yī)療服務(wù)和藥品的成本，進而降低流動老人的醫(yī)療費用[18]。

（三） 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能緩解流動老人的健康損耗

醫(yī)保統(tǒng)籌提高了流動老人的社會融入水平和歸屬感，極大程度上縮小甚至抹平了城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距，有效減少“外出就醫(yī)”的間接醫(yī)療費用，使得流動老人產(chǎn)生積極就醫(yī)行為，從而緩解流動老人在心理和生理方面的健康損耗。從心理健康上看，所處的環(huán)境變化會導(dǎo)致流動老人與原社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系脫節(jié)，文化隔膜及語言差異加劇了流動老人社會邊緣化程度，而面臨更多的心理健康風(fēng)險，可能導(dǎo)致健康狀態(tài)變差[19-20]。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過整合城市與農(nóng)村醫(yī)保體系，確保老年人在不同地域間流動時醫(yī)保服務(wù)的無縫對接和標準化，降低了因地域變動引起的醫(yī)療服務(wù)斷裂感。醫(yī)療保障的穩(wěn)定性不僅滿足了老年人對健康安全的基本需求，也增強了其對社會制度的信任與依賴，提升了社會歸屬感[20]。同時，能在全國范圍內(nèi)接受一致質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，極大地提升了其生活的可預(yù)測性和安全感，增強了老年人的幸福感和整體生活滿意度，進而降低了流動老人的心理健康損耗。從生理健康上看，老年人的健康水平普遍低于其他人群，流動過程可能會加劇老人的生理健康損耗，醫(yī)療費用過高會導(dǎo)致其產(chǎn)生消極就醫(yī)，甚至有病不醫(yī)的就醫(yī)行為，由此遭遇更嚴重的健康損耗。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過醫(yī)保待遇提升切實降低就醫(yī)診療的實際支付費用，出于風(fēng)險規(guī)避的態(tài)度會釋放合理的醫(yī)療需求，由此提高疾病治愈效率，緩解該治療而未治療的情況，從而降低生理健康損耗。綜上，提出三個假說。

假說H1：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有利于促進流動老人的醫(yī)療服務(wù)利用；

假說H2：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有利于減輕流動老人的醫(yī)療負擔(dān)；

假說H3：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有利于緩解流動老人的健康損耗。

二、 數(shù)據(jù)、變量說明與識別策略

（一） 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）。主要基于兩點考慮：第一，CHARLS數(shù)據(jù)的調(diào)查對象為45 歲及以上的中老年人，而本文的研究對象為60 歲及以上的老人，符合數(shù)據(jù)要求；第二，CHARLS 屬于全國性的調(diào)查，該問卷回答率高，且覆蓋范圍廣、樣本量大，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到學(xué)術(shù)界的廣泛認可，用此數(shù)據(jù)庫進行研究具有較高信度；目前該數(shù)據(jù)庫僅更新至2020 年，故本文使用了2013 年、2015 年、2018 年和2020 年的微觀數(shù)據(jù)。本研究僅保留戶籍地在農(nóng)村而現(xiàn)居住地在城市、年齡在60 歲及以上且參加了新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的鄉(xiāng)城流動老人，并剔除關(guān)鍵變量缺失的樣本，最終獲得5 270 個樣本數(shù)據(jù)。

（二） 變量定義與描述性統(tǒng)計

1. 被解釋變量

本文的被解釋變量為流動老人的醫(yī)療服務(wù)利用情況、醫(yī)療負擔(dān)和健康損耗。第一，使用“就診次數(shù)”和“住院次數(shù)”作為樣本醫(yī)療服務(wù)利用情況的代理變量。參考問卷中“過去一個月里，是否去醫(yī)療機構(gòu)看過門診或者接受過上門醫(yī)療服務(wù)？（不包括去醫(yī)院做體檢）”和“過去一年內(nèi)，住過院嗎？”指標，篩選出就診群體和住院群體，再采用問卷中“過去一個月中，去醫(yī)療機構(gòu)看過幾次門診（包括上門醫(yī)療服務(wù)）？”和“過去一年， 接受過幾次住院治療？”分別衡量就診情況和住院情況。第二，參考王海平等研究[8]，將樣本所在家庭人均醫(yī)療支出與樣本個人收入之比作為流動老人醫(yī)療負擔(dān)的代理變量，在回歸中，將家庭人均醫(yī)療支出和個人收入取對數(shù)，再計算二值之比。第三，使用“與上一輪調(diào)查相比，是否發(fā)生健康損耗”來衡量流動老人的健康損耗。借鑒洪灝琪等研究[21]，將健康損耗分為行動損耗和認知損耗。其一，根據(jù)問卷中穿衣、洗澡、吃飯、做飯、做家務(wù)、打電話等12 項活動是否有困難來判斷流動老人的行動能力健康。若有N 項活動不能獨立完成，則當年的行動能力健康賦值為N。該得分為反向指標，若相較于前一調(diào)查年度，本年度的行動能力健康得分更高，則視為發(fā)生了行動損耗，賦值為1，反之賦值為0。其二，根據(jù)問卷中“今年是哪一年”“現(xiàn)在是什么季節(jié)”“今天是這個月的幾號”等問題是否回答正確來判斷流動老人的認知能力健康。該指標為正向指標，類似地，若有M 個問題回答正確，則當年的認知能力健康賦值為M，若相較于前一調(diào)查年度，本年度的認知能力健康得分更低，則視為發(fā)生了認知損耗，賦值為1，反之賦值為0。

2. 解釋變量

本文的解釋變量為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。若樣本參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，賦值為1，參加了新農(nóng)保，則賦值為0。

3. 控制變量

借鑒已有研究，選取性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、是否有慢性病等個體特征變量和家庭成員數(shù)、子女數(shù)、是否有宅基地等家庭特征變量作為本研究的控制變量。變量定義和描述性統(tǒng)計詳見表1。

（三） 模型設(shè)定

為考察城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前后流動老人的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的變化，采用多年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，運用雙固定效應(yīng)模型來控制模型中時間層面不隨個體變化的變量和個體層面不隨時間變化的變量，以解決時間層面和個體層面遺漏變量的問題。本研究模型構(gòu)建如下：

Careit = β0 +β1PBit + X +μi +ωt +εit （1）

式（1）中Careit表示醫(yī)療保障水平，包括醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)和健康損耗；PBit"代表參保情況，若樣本參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，賦值為1，否則賦值為0；X表示控制變量；μi和ωt分別表示個體固定效應(yīng)和時間固定效應(yīng)；εit為隨機擾動項。

三、 實證結(jié)果分析

（一） 基準回歸結(jié)果

醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗影響的基準回歸結(jié)果如表2 所示。列（1）中，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的系數(shù)為正且在1% 的水平下顯著，說明與新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌促進了流動老人的就診次數(shù)。列（2）中城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的系數(shù)為負但不顯著?？赡苁且驗閷驮\人群來說，醫(yī)保統(tǒng)籌后，更多基層醫(yī)療機構(gòu)被納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，患者可到就近機構(gòu)看病配藥，為流動老人帶來更便捷質(zhì)優(yōu)的診療服務(wù)，加上門診統(tǒng)籌起付線較低，進一步釋放流動老人的門診需求，提高其門診醫(yī)療服務(wù)使用次數(shù)。對于需要住院的流動老人，一方面城鄉(xiāng)醫(yī)保整合增加了流動人口建立居民健康檔案、公共衛(wèi)生教育和家庭醫(yī)生簽約的可能性，并增加其鍛煉概率，減少抽煙和喝酒概率，增強了流動人群健康；此外就診次數(shù)的提高不僅降低流動老人患大病的概率，也降低了因重大疾病產(chǎn)生的住院需求，對住院服務(wù)產(chǎn)生了“擠出效應(yīng)”，從而其住院概率降低。另一方面，醫(yī)保統(tǒng)籌為流動老人就醫(yī)提供保障，使其更愿意去更高醫(yī)療水平的醫(yī)院就醫(yī)，高水平醫(yī)院提高了疾病的治愈率，減少了其住院次數(shù)并縮短了住院時間。（3）～（4）列的結(jié)果顯示，與參加新農(nóng)合相比，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人的認知損耗降低了9.22%，且在1% 水平上顯著，而行動損耗雖降低了0.79%，但不顯著，假說H3 部分成立。這說明城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌通過縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇，提高就醫(yī)水平公平性，緩解流動老人的認知損耗。此外，由于認知損耗的降低和歸屬感的提高，對降低流動老人的行動損耗存在積極影響。列（5）的結(jié)果顯示，醫(yī)保統(tǒng)籌系數(shù)為負且在10% 的水平上顯著，表明了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保確實在一定程度上減輕了流動老人的醫(yī)療負擔(dān)，假說H2 得以驗證。

（二） 穩(wěn)健性檢驗

為檢驗基準回歸的穩(wěn)健性，采用傾向得分匹配法再次檢驗城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的影響。通過為處理組尋找匹配的對照組重新進行回歸，采用一對三的最近鄰匹配法進行樣本匹配。表3 展示的樣本傾向得分匹配之后的回歸結(jié)果與基準回歸結(jié)果基本一致，進一步說明基準回歸結(jié)果具有較強的穩(wěn)健性。

（三） 內(nèi)生性檢驗

為解決醫(yī)療服務(wù)利用選擇存在自選擇偏差問題，進一步采用工具變量法緩解可能的內(nèi)生性問題。參照前人的研究[19-20]，將個體所在城市的鄉(xiāng)城流動老人城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率和個體所在城市人均財政收入作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌程度的工具變量。就參保率來說，一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的有效實施可以促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率提高。通過建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度和資源整合機制，提高醫(yī)療保障的水平和覆蓋面，提高居民的參保率。同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率的提高也會為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌提供更多的參與主體和資金支持，增強醫(yī)保統(tǒng)籌的實力和可持續(xù)性，進一步推動城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的深化和完善，滿足工具變量的相關(guān)性要求。另一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率提高并不直接意味著流動老人的醫(yī)療服務(wù)利用就會增加、醫(yī)療負擔(dān)會降低以及 減緩健康損耗，還需要考慮到政策覆蓋范圍、資源分配、政策執(zhí)行等多方面因素的影響。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率與流動老人的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)以及健康損耗不存在直接關(guān)系，滿足工具變量外生性要求。就人均財政收入而言，人均公共財政收入在一定程度上與城鄉(xiāng)公共品供給相關(guān)，城市的人均公共財政收入越高，實施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的概率越大[19]，滿足工具變量的相關(guān)性條件。此外，城市人均財政收入并不會對流動老人的醫(yī)療保障水平產(chǎn)生直接影響，滿足工具變量的外生性條件?？紤]到就診群體、住院群體與總樣本的數(shù)量差異，在被解釋變量為就診次數(shù)和住院次數(shù)時，僅使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率進行工具變量估計；在被解釋變量為行動損耗、健康損耗和居民負擔(dān)時，使用兩個工具變量進行回歸。

表4、表5 顯示了工具變量的檢驗結(jié)果。第一階段結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率和城市人均財政收入對該地區(qū)個體是否參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險均具有顯著促進作用，滿足工具變量的相關(guān)性條件。第二階段回歸結(jié)果與基準回歸結(jié)果相符，說明在考慮可能的自選擇偏差的內(nèi)生性問題后，研究假說依然成立，研究結(jié)論不受自選擇偏差的干擾。但值得注意的是，基準回歸中城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人的行動損耗不顯著，但使用工具變量解決了一定的內(nèi)生性問題后，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人的行動損耗有顯著的抑制作用，說明基準回歸中存在一定的內(nèi)生性問題，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在一定程度上能顯著抑制流動老人的行動損耗。

（四） 異質(zhì)性分析

考慮到個體差異性，進一步考察城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對不同流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗影響的異質(zhì)性。

1. 性別的異質(zhì)性

由于男女應(yīng)對疾病的措施與健康意識等的差異，可能導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人的就醫(yī)行為、就醫(yī)負擔(dān)及健康損耗的影響存在性別差異。為此，進一步考察城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對不同性別的流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗影響的異質(zhì)性（表6）。結(jié)果顯示，女性就診次數(shù)系數(shù)在5% 檢驗水平上顯著為正，說明在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌下，女性就診需求比男性更大，可能是因為女性流動老人身體素質(zhì)較差，患病概率較高，同時女性更關(guān)注健康，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保后更顯著釋放其就醫(yī)需求。此外，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對女性認知損耗的抑制作用更為明顯，這可能由于女性的預(yù)防觀念比男性更強，再加上城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄的擴大，能以較低的費用享受更多預(yù)防性治療，從而減緩其健康損耗。

2. 家庭照料的異質(zhì)性

將是否與子女同住或與配偶同住作為家庭照料的代理變量來分組討論（表7），統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保對有家庭照料的流動老人診次數(shù)的影響顯著為正，對認知損耗的影響顯著為負。在住院次數(shù)方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌僅對無家庭照料的流動老人住院次數(shù)的影響顯著為負。這說明，相比于無家庭照料的流動老人，有家庭照料流動老人由于有家庭成員陪同其就醫(yī)而增加其就診次數(shù)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保后，令其更好地利用醫(yī)療資源；另一方面家庭成員也為流動老人提供情緒價值，使其在面對疾病與健康問題時減少惶恐心理和增加安全感，以此降低認知損耗。對無家庭照料的流動老人，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌下看病拿藥的成本進一步下降，降低因大病住院的概率，另外，無家庭照料意味著住院需雇傭護工，避免增加經(jīng)濟負擔(dān)而降低住院次數(shù)。

3. 健康狀況的異質(zhì)性

按照健康狀況差異分組，分析城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對不同健康狀況的流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)及健康損耗的影響（表7）。相較于健康狀況好的老人，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對于健康狀況差的流動老人就診次數(shù)的影響更為顯著?？赡艿慕忉屖墙】禒顩r較差的流動老人，利用城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的概率更大，其就診次數(shù)更多。認知損耗方面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌下健康狀況差的流動老人能更便捷、更低價格享受醫(yī)療服務(wù)，有效降低“外出就醫(yī)”的間接醫(yī)療費用和就醫(yī)的“鞋底成本”，增加其幸福感，減緩其健康隨時間的折損。

四、 結(jié)論與啟示

（一） 結(jié)論

本文基于2013 年、2015 年、2018 年和2020年的CHARLS 數(shù)據(jù)，運用固定效應(yīng)模型實證研究城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔(dān)健康損耗的影響。結(jié)果表明：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人就診次數(shù)產(chǎn)生了顯著的正向影響，對其住院次數(shù)未產(chǎn)生顯著影響。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌緩解了流動老人的認知損耗，使用工具變量解決內(nèi)生性問題后，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對流動老人的行動損耗也產(chǎn)生了顯著抑制作用。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對緩解流動老人的醫(yī)療負擔(dān)具有顯著作用。第四，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示：相較于男性，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對女性流動老人的就診次數(shù)和認知損耗影響更大；城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對有家庭照料流動老人的就診次數(shù)和認知損耗影響更大，而主要對無家庭照料流動老人的住院次數(shù)產(chǎn)生抑制作用；在健康狀況層面，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌主要對健康狀況較差的流動老人的就診次數(shù)和認知損耗產(chǎn)生影響。綜上提出以下政策啟示。

（二） 啟示

首先，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的同時，進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。目前醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次停留在市級，應(yīng)加大省級統(tǒng)籌力度，為建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險邁進，不僅可解決城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理碎片化、分割化問題，還能強化醫(yī)療保障互助共濟的作用。其次，充分利用大數(shù)據(jù)信息化共享平臺完善流動老人電子健康檔案，密切關(guān)注流動老人的健康狀態(tài)，及時提供預(yù)防醫(yī)療服務(wù)與健康咨詢服務(wù)，提高流動老人健康保障權(quán)益，有利于抹平醫(yī)保待遇差異。最后，提高流動老人疾病預(yù)防意識，減緩其健康損耗速度。除門診和住院服務(wù)外，應(yīng)將預(yù)防保健、長期護理等服務(wù)納入醫(yī)療報銷的范圍，提倡參保人定期體檢、健康篩查等預(yù)防性保健工作的投入，不但有助于降低老年人的患病風(fēng)險與患病嚴重程度，同時也有助于緩解城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，提升醫(yī)保資金的財政可持續(xù)性。

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基金項目：教育部人文社會科學(xué)研究青年項目“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度對流動老人醫(yī)療保障水平的影響研究”（19YJC630111）。