rTMS對(duì)腦卒中后CRPSⅠ型患者治療的臨床價(jià)值

[摘" "要]" "目的：分析腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）Ⅰ型患者采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）治療臨床效果及對(duì)患者肢體功能的影響。方法：從2022年7月—2023年6月期間收治入院的腦卒中后CRPSⅠ型患者中選取60例，采用隨機(jī)抽樣法，根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中提取隨機(jī)數(shù)字，分為兩組，均30例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以rTMS治療。在治療前、治療2周及治療4周分別采用上肢Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）、改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（modified Barthel index， MBI）及疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)定。結(jié)果：治療前組間FMA評(píng)分、MBI指數(shù)、VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與治療前FMA評(píng)分、MBI指數(shù)、VAS評(píng)分比較，治療4周，對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05或Plt;0.01）；治療2周，F(xiàn)MA評(píng)分、MBI指數(shù)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療4周，兩組VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。結(jié)論：rTMS用于治療腦卒中后CRPSⅠ型患者效果顯著，可有效緩解疼痛癥狀，提高上肢活動(dòng)功能及生活自理能力。

[關(guān)鍵詞]" "腦卒中；復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)治療

[中圖分類號(hào)]" "R743.3" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B" " " nbsp; " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）02-0184-04

腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）Ⅰ型屬于慢性局部神經(jīng)病理性疼痛疾病，腦卒中后1～3個(gè)月是本病發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)期，急性期患者常表現(xiàn)為疼痛或痛覺過敏、皮溫以及皮膚顏色異常，隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或萎縮等情況[1-2]。CRPSⅠ型至今沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，僅20%的患者能恢復(fù)到之前的肢體活動(dòng)狀態(tài)[3]，治療難度較大。治療的首要目的是消除疼痛，進(jìn)而恢復(fù)功能，但很多患者疼痛治療效果不理想，嚴(yán)重影響康復(fù)效果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）是目前治療頑固性疼痛的重要手段之一，其在改善疼痛方面具有顯著成效[4]。但目前有關(guān)rTMS用于腦卒中后CRPSⅠ型患者治療的研究較少，鑒于此，本研究旨在探討rTMS用于腦卒中后CRPSⅠ型患者治療對(duì)疼痛癥狀以及上肢活動(dòng)功能和生活自理能力的影響。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "從2022年7月—2023年6月在南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中后CRPSⅠ型住院患者中選取60例為此次研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中后CRPSⅠ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在持續(xù)自發(fā)性的疼痛且與有害刺激不成正比；具備以下臨床表現(xiàn)中至少3項(xiàng)：痛覺過敏和（或）痛覺異常；皮膚溫度以及顏色發(fā)生改變；出汗異?；虺霈F(xiàn)水腫癥狀；肢體或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減少，運(yùn)動(dòng)異常；無明顯的周圍神經(jīng)損傷依據(jù)；（2）經(jīng)其他藥物治療效果不佳；（3）患者自愿，家屬知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中前就存在周圍神經(jīng)損傷、肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病影響上肢活動(dòng)功能者；（2）正在服用神經(jīng)病理性疼痛治療藥物者；（3）存在嚴(yán)重軀體疾病者；（4）存在顱內(nèi)金屬異物或帶有心臟起搏器、心臟支架植入、耳蝸植入、顱內(nèi)壓增高、有癲癇發(fā)作或癲癇家族史者；（5）合并嚴(yán)重精神疾病或其他原因?qū)е虏慌浜险?；?）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)抽樣法，根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，匯總成數(shù)字表，提取隨機(jī)數(shù)字，分為對(duì)照組和觀察組，各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（備案編號(hào)：EK2022032）。

1.2" "治療方法" "兩組均予常規(guī)治療，合并高血壓、糖尿病者予降壓、降糖治療；避免患肢長(zhǎng)時(shí)間處于下垂姿勢(shì)。伴水腫者予手法淋巴引流，30 min/次，3次/周。對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療。（1）磁療：采用低頻電磁療法，最大磁感強(qiáng)度1 700 GS，功率1 500 W，脈沖頻率100次/min，將磁頭開放面對(duì)疼痛處，1次/d，20 min/次。（2）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法：觀察皮膚有無破損后，將電極片貼在患側(cè)肢體疼痛處，參數(shù)設(shè)置：頻率100 Hz，脈沖寬度：0.1～0.3 ms，電流強(qiáng)度：根據(jù)患者耐受程度而定，不引起疼痛，1次/d，20 min/次。（3）超短波治療：電極對(duì)置于患側(cè)肢體疼痛處，采用微熱量，1次/d，15 min/次。（4）氣壓治療：采用正壓順序循環(huán)療法，觀察皮膚狀態(tài)是否完好，有無出血傾向，將患肢置于壓力袖套中，末端壓力設(shè)置在13.3～17.3 kPa，其他各節(jié)段壓力相應(yīng)遞減，每腔持續(xù)加壓時(shí)間12 s，1次/d，20 min/次。（5）作業(yè)療法：根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意加強(qiáng)前臂后旋和適當(dāng)?shù)耐笄?xùn)練，1次/d，20 min/次。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。均治療6 d/周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予rTMS治療。患者取舒適坐姿安靜坐于扶手靠背椅，治療全程固定頭部，保持身體放松，儀器采用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的Magneuro100型磁刺激儀，將經(jīng)顱磁刺激的“8”字型接觸型線圈相交中點(diǎn)與疼痛肢體對(duì)側(cè)的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層顱骨表面相切；固定并調(diào)整好接觸線圈的傾斜角度，使手柄垂直于枕側(cè)。參數(shù)設(shè)定：頻率為10 Hz，90%閾值強(qiáng)度，每串刺激10 s，間隔20 s，串?dāng)?shù)50個(gè)，脈沖總數(shù)1 000個(gè)，18 min/次，5次/周。

1.3" "觀察指標(biāo)" "（1）疼痛癥狀。分別在治療前、治療2周及治療4周均采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)估疼痛癥狀，0～10個(gè)數(shù)字分別代表不同程度的疼痛，10代表劇烈疼痛，0表示無痛，評(píng)分越高代表疼痛嚴(yán)重程度越高[6]。（2）上肢活動(dòng)功能。分別于治療前、治療2周及治療4周采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢反射活動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、正常反射活動(dòng)以及腕部活動(dòng)功能，共計(jì)33個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分為66分，評(píng)分和上肢活動(dòng)功能呈正相關(guān)，即評(píng)分越高，上肢功能越好[7]。（3）生活自理能力。采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（modified Barthel index， MBI），共計(jì)10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，均分為完全依賴、大量幫助、中等幫助、少量幫助和完全獨(dú)立，其中進(jìn)食、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、上下樓梯根據(jù)依賴程度的降低分別記0、2、5、8和10分；洗澡、個(gè)人衛(wèi)生根據(jù)依賴程度的降低分別記0、1、3、4和5分；轉(zhuǎn)移和行走根據(jù)依賴程度的降低分別記0、3、8、12和15分。各項(xiàng)評(píng)分相加得總分，總分為100分，評(píng)分越高則生活自理能力越好[8]。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)資料均符合正態(tài)或擬正態(tài)分布，采用■±s記錄，率（%）用于描述計(jì)數(shù)資料，采用χ 2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

治療前兩組間FMA評(píng)分、MBI指數(shù)、VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療4周，觀察組FMA評(píng)分、MBI指數(shù)、VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05或Plt;0.01），而對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療2周，兩組FMA評(píng)分、MBI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療4周，兩組FMA評(píng)分、MBI、VAS評(píng)分指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

3" "討" " " 論

隨著社會(huì)逐漸老齡化及人們生活習(xí)慣的改變，腦血管疾病發(fā)生率也逐年上升，腦卒中已成為現(xiàn)今致死率及致殘率較高的疾病之一[9]。CRPSⅠ型是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)伴不同程度的疼痛癥狀[10]。目前腦卒中后CRPSⅠ型發(fā)生機(jī)制尚不明確，有研究[11]認(rèn)為，由于腦卒中后患側(cè)上肢、肩部核心肌群癱瘓，加之卒中后姿勢(shì)不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，局部循環(huán)受阻及神經(jīng)纖維拉伸，進(jìn)而誘發(fā)CRPSⅠ型。另有學(xué)者[12]認(rèn)為，腦卒中后偏癱側(cè)肢體血管發(fā)生痙攣型反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性升高，疼痛癥狀通過感覺神經(jīng)傳入脊髓，興奮中間神經(jīng)元，從而加重痙攣及異常運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)CRPSⅠ型治療主要包括止痛治療、物理療法、交感神經(jīng)阻滯治療及交感神經(jīng)切除術(shù)等，可取得一定的療效。既往研究[13-14]表明，疼痛的發(fā)生與大腦皮質(zhì)之間存在密切關(guān)聯(lián)，且急慢性的疼痛在一定程度上對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生抑制作用，所以從某種角度而言，疼痛也會(huì)影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，但可通過刺激大腦皮質(zhì)來緩解疼痛。經(jīng)顱磁刺激作為一種非侵入性的神經(jīng)刺激療法，目前已在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、精神病科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室普及。

本研究特對(duì)腦卒中后CRPSⅠ型患者采取rTMS治療，通過刺激疼痛區(qū)域調(diào)節(jié)疼痛環(huán)路，改善神經(jīng)病理性疼痛；同時(shí)通過刺激疼痛對(duì)側(cè)的M1區(qū)能直接抑制交感神經(jīng)的興奮性，從而控制并逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)興奮所引起的皮質(zhì)改變，并取得顯著效果。結(jié)果顯示，觀察組治療4周組內(nèi)FMA評(píng)分、MBI指數(shù)、VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05或Plt;0.01）；治療2周，觀察組FMA評(píng)分、MBI指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療4周，兩組之間FMA評(píng)分、MBI指數(shù)、VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究[15]顯示，對(duì)疼痛治療長(zhǎng)期的獲益非常重要，主要的結(jié)果通常自治療開始后1～3個(gè)月，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，rTMS可減輕腦卒中后CRPSⅠ型患者疼痛癥狀并提高上肢功能及生活自理能力。可能的作用機(jī)制：在常規(guī)的藥物治療、淋巴引流、物理療法等基礎(chǔ)治療上給予rTMS治療，可達(dá)到雙向調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性的目的，同時(shí)促進(jìn)大腦血液循環(huán)，從而改善感覺及運(yùn)動(dòng)功能并減輕疼痛[16]；再者，rTMS能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，增強(qiáng)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而減輕疼痛[17]。但目前類似研究少見，關(guān)于rTMS用于改善腦卒中后CRPSⅠ型患者疼痛及活動(dòng)功能的確切機(jī)制還有待深究，加之本研究所選取病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，下一步可增加樣本量，展開多中心、前瞻性研究，深入探討rTMS治療腦卒中后CRPSⅠ型臨床效果。

綜上所述，rTMS作為一種無痛、無創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單的非藥物治療方法，用于治療腦卒中后CRPSⅠ型患者效果顯著，不僅能有效緩解疼痛癥狀，還能提高上肢活動(dòng)功能及生活自理能力，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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[收稿日期] 2023-10-27