腔鏡疝囊高位縫扎和開放腸切除在腹股溝嵌頓疝中的應用

[摘" "要]" "目的：比較腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除術與傳統(tǒng)開放小腸部分切除+疝囊高位結扎術在伴小腸壞死的腹股溝嵌頓疝中的療效及并發(fā)癥，并分析其優(yōu)勢及原因。方法：將南通市通州區(qū)中醫(yī)院2014年1月—2022年6月收治的腹股溝嵌頓疝患者分成兩組，聯(lián)合組46例使用腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除術，開放組44例使用傳統(tǒng)開放小腸部分切除+疝囊高位結扎術。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術畢至下床活動時間、術畢至出院時間和術后疼痛、術后血腫、術后感染、腹股溝區(qū)感覺障礙發(fā)生情況以及隨訪1年后復發(fā)情況。結果：兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），其余指標聯(lián)合組均優(yōu)于開放組（均Plt;0.05）。結論：腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除術治療伴小腸壞死的腹股溝嵌頓疝安全，創(chuàng)傷小，患者術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[關鍵詞]" "嵌頓疝；小腸壞死；傳統(tǒng)開放手術；腹腔鏡；下腹部正中切口

[中圖分類號]" "R656.2+1" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2024）02-0197-03

腹股溝疝發(fā)生率高，以老年人為主，其發(fā)生嵌頓的概率為0.29%～2.9%[1]，在欠發(fā)達農村地區(qū)很多中老年人得不到及時治療，故嵌頓疝在基層醫(yī)院為常見急腹癥之一。嵌頓疝最常見的嵌頓物為小腸，如錯過最佳治療時機，小腸出現(xiàn)絞窄、壞死[2-3]。一旦診斷嵌頓疝，急需手術治療[4]，術中發(fā)現(xiàn)腸壞死需切除。嵌頓疝伴小腸壞死的手術方式多樣，一般為開放手術。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，在包括疝手術在內的腹腔、盆腔手術中均得到很好地開展，但腹腔鏡在伴小腸壞死的腹股溝嵌頓疝中的使用鮮有報道。本研究對腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除術和與傳統(tǒng)開放小腸部分切除+疝囊高位結扎術治療伴小腸壞死的腹股溝嵌頓疝的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，現(xiàn)報告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "所有患者參照成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[5]明確診斷，完善常規(guī)術前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質、心電圖、胸腹部CT，排除不適宜行腹腔鏡手術者，如心肺功能不全，肝腎功能不全，以及其他嚴重內科疾病，以排除因患者自身疾病因素造成的統(tǒng)計偏差。將南通市通州區(qū)中醫(yī)院2014年1月—2022年6月收治的腹股溝嵌頓疝伴小腸壞死患者采用隨機數(shù)字法分成兩組，聯(lián)合組46例，采用腹腔鏡手術聯(lián)合開放手術；開放組44例，采用傳統(tǒng)開放手術。聯(lián)合組男38例，女8例，年齡（51.5±20.3）歲，開放組男37例，女7例，年齡（49.2±23.8）歲，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2" "手術方法" "聯(lián)合組采用腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除術。全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，臍孔上方取1.0 cm觀察孔，氣腹針進腹后，注入CO2，氣腹壓力至12 mmHg，臍兩側、腹直肌外緣直視下穿刺0.5 cm（左）、1.0 cm（右）穿刺器，探查腹腔、盆腔，拉回腸管，注意動作輕柔，保持腸管完整。如拉入困難，斜疝可用電鉤在內環(huán)口頭側適當切開，股疝可在疝環(huán)內上方適當切開，置入腔鏡紗布，沖洗疝囊腔，直至疝囊內部無明顯污染物殘留。使用強生3-0圓針prolene 8522H縫線距內環(huán)口0.5 cm在腹膜外完整縫合1圈，降低氣腹壓至6 mmHg，擠壓疝囊排凈空氣后，打結關閉內環(huán)口。下腹部正中切口約6.0 cm，逐層進腹，一次性切口保護套保護切口，拉出壞死小腸，行小腸部分切除并吻合。吻合口周圍放置乳膠管1根，盆腔放置負壓引流管1根，由兩側腹直肌外緣的穿刺孔引流出皮外，逐層關腹。開放組采用傳統(tǒng)開放小腸部分切除+疝囊高位結扎術。切口取恥骨結節(jié)至腹股溝韌帶中點上方2 cm，逐層切開，尋找嵌頓疝囊，打開疝囊尋找到嵌頓腸管，松解嵌頓，股疝時可視情況決定是否離斷腹股溝韌帶，證實壞死后根據(jù)手術需要可上方切開內環(huán)口及聯(lián)合腱弓以擴大切口，常規(guī)行部分小腸切除，吻合口處放置乳膠管1根，盆腔放置負壓引流管1根，高位結扎疝囊，嚴格沖洗切口，逐層關閉切口。兩組術后均常規(guī)使用抗生素預防感染，術后腹股溝區(qū)腹帶適當加壓包扎3個月。

1.3" "觀察指標" "比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術畢至下床活動時間、術畢至出院時間、術后疼痛、術后血腫、術后感染、腹股溝區(qū)感覺障礙發(fā)生情況和隨訪1年復發(fā)情況。其中疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VSA）判定。

1.4" "統(tǒng)計學方法" "采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "術中及術后一般情況比較" "兩組的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），聯(lián)合組的術中出血量、術后VAS評分、術畢至下床活動時間、術后通氣時間、術畢至出院時間均優(yōu)于開放組（均Plt;0.05），見表1。

2.2" "術后并發(fā)癥情況比較" "聯(lián)合組術后血腫、術后感染、腹股溝區(qū)感覺障礙及隨訪1年復發(fā)情況均優(yōu)于開放組（均Plt;0.05），見表2。

3" "討" " " 論

腹股溝嵌頓疝中小腸一旦壞死，會發(fā)生腸穿孔，造成局部、全身感染以及一系列并發(fā)癥，對預后有很大的影響[6]。目前手術方式有一定爭議[7-8]，有傳統(tǒng)開放小腸部分切除+高位結扎，也有同時行修補術，方式包括Bassini法、McVay法、Halsted法、Shouldice法等[9]，在污染較輕的情況下行開放無張力修補術[7]，或嘗試腹腔鏡下行補片修補術[10-12]。修補材料也多樣，有聚丙烯補片，近幾年嘗試生物補片[13]。但到目前為止，尚無指南或專家共識在伴腸壞死的嵌頓疝中推薦行修補術。

我科自2014年開始在伴腸壞死的嵌頓疝中使用腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除，取得了良好的效果。本研究結果顯示，聯(lián)合組的術中出血量、術后VAS評分、術畢至下床活動時間、術后通氣時間、術畢至出院時間均優(yōu)于開放組。聯(lián)合組術后血腫、術后感染、腹股溝區(qū)感覺障礙發(fā)生情況和隨訪1年復發(fā)情況均優(yōu)于開放組。

傳統(tǒng)開放腸切除+疝囊高位結扎已有百余年歷史，但存在一些不足。首先，腹股溝部切口較大，腹壁損傷較大。探查腸管時，限于內環(huán)口大小及小腸系膜長度，探查腸管困難，特別是“M”型腸管嵌頓時，可能對腸管壞死漏診，行小腸切除及吻合空間有限，操作困難，常需切開內環(huán)口及上方聯(lián)合腱弓。切口本來就處于腹壁薄弱區(qū)，再加上肌肉損傷，局部水腫不利于縫合等情況，造成局部腹壁更加薄弱，可能為復發(fā)率高的原因。切口位于可能存在感染的區(qū)域，加上腸管切除存在污染風險，且操作區(qū)需高位結扎，切口無法得到很好的保護，感染概率明顯增高。局部水腫，血管擴張，形成血腫的概率也較大。水腫和肌肉的切開可能因神經(jīng)分辨困難而造成髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)損傷，引起局部的疼痛和感覺障礙。

腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除符合治療原則，且有一定優(yōu)勢。歐洲內鏡外科學會和世界急診外科學會分別在2013年和2017年也推薦在嵌頓疝中首先使用腹腔鏡探查[14]。穿刺孔及穿刺方式與經(jīng)腹腔腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis， TAPP）相同，具有TAPP的探查優(yōu)勢，探查視野廣，可以探查并高位縫扎隱匿疝和對側疝[15]。腹腔鏡下判斷腸管情況更加全面、準確。術中需要注意的是拉回腸管時要輕柔，防止腸管損傷[16]，造成二次污染，如拉回困難，斜疝可用電鉤在內環(huán)口頭側適當切開，股疝可在疝環(huán)內上方適當切開[17]，也可使用“空氣置換法”[18]，一般不難拉回。腹腔鏡下疝囊高位縫扎基本不受是否為復發(fā)疝影響，且對腹壁損傷小，對二次修補影響較小。縫合使用不可吸收縫線。進行縫扎前，需活動性生理鹽水加腔鏡紗布沖洗疝囊腔，保證無污染物殘留，減少術后感染概率，特別是股疝內環(huán)口小，沖洗更需充分?？p扎時盡量高位，縫合要貼近腹膜，不能過深，防止損傷后方髂外動、靜脈，精索血管，輸精管，腹壁下動、靜脈以及后方神經(jīng)，股疝縫合外側時注意充分提起腹膜及腹膜下組織，避免損傷外側的髂外靜脈。關閉疝囊時需降低氣腹壓力可配合體外擠壓疝囊。腹腔鏡下疝囊高位結扎保持了腹股溝區(qū)域腹壁的完整，避免了菌群移位，降低了復發(fā)率和感染率，也減少了因腹壁損傷帶來的疼痛及神經(jīng)損傷帶來的感覺障礙。取下腹部正中切口行腸切除，避免了因小腸系膜過短引起的操作不便，減少腸管牽引對腸管及系膜損傷，吻合方便且可靠，加快了腸功能的恢復，且下腹部正中切口為清潔切口，切口保護套保護，感染率較傳統(tǒng)腹股溝切口減少。另外，下腹部正中切口帶來的疼痛不適較傳統(tǒng)腹股溝切口輕，且更易愈合[19]。疼痛感的減輕使患者更愿意早期活動，也利于患者全身情況的改善及腸功能的恢復。

綜上，腹腔鏡下疝囊高位縫扎聯(lián)合下腹部正中切口小腸部分切除術，與傳統(tǒng)開放小腸部分切除+疝囊高位結扎術相比，具有恢復快，并發(fā)癥少，復發(fā)率低等優(yōu)點，值得推廣。

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[收稿日期] 2023-09-21