阻生牙行正畸牽引的臨床研究

[摘" "要]" "目的：分析替牙期或恒牙早期前牙埋伏阻生行正畸治療的臨床效果。方法：選擇前牙區(qū)埋伏阻生牙患者40例，利用錐形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）對(duì)其口腔頜面部掃描及三維重建，通過(guò)影像學(xué)和臨床判斷設(shè)計(jì)阻生牙的萌出路徑，轉(zhuǎn)口腔頜面外科開(kāi)窗，在裸露的牙面上粘結(jié)舌側(cè)鏈行正畸牽引。牽引結(jié)束后拍攝CBCT，對(duì)影像資料進(jìn)行測(cè)量，分析阻生牙及對(duì)側(cè)同名牙治療前后牙體長(zhǎng)度的變化。結(jié)果：32例阻生牙牽引至正常位置，牙體穩(wěn)定、牙髓活力及牙周組織正常。牽引成功的阻生前牙牙體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量為（2.05±1.60） mm，顯著大于對(duì)側(cè)同名牙（0.99±1.25） mm（P＜0.05），牽引前及治療后阻生牙的長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)側(cè)同名牙（均P＜0.001）。結(jié)論：正畸牽引能促進(jìn)阻生牙發(fā)育，但和正常萌出的牙齒還有差距。

[關(guān)鍵詞]" "阻生牙；正畸牽引；舌側(cè)鏈

[中圖分類(lèi)號(hào)]" "R783.5" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）02-0187-04

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙，沒(méi)有足夠的空間而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒。在阻生牙部位往往出現(xiàn)牙間隙，缺牙區(qū)對(duì)頜牙伸長(zhǎng)以及鄰近牙移位，從而導(dǎo)致關(guān)系紊亂[1]。阻生牙常會(huì)因?yàn)檎紦?jù)了鄰牙的生長(zhǎng)發(fā)育空間導(dǎo)致鄰牙牙根吸收，也有可能繼發(fā)炎癥、囊腫。早期正畸牽引阻生牙有助于維持正常牙弓形態(tài)、建立正常關(guān)系和保持牙槽骨高度。牽引阻生牙一般通過(guò)外科手術(shù)開(kāi)窗后在牙面上粘結(jié)托槽或成品牽引鉤，再通過(guò)口內(nèi)固定或活動(dòng)矯治器彈力牽引導(dǎo)萌[2]，此種牽引方法不利于牽引方向的及時(shí)調(diào)整及復(fù)診加力，矯治器的異物感較強(qiáng)，患者進(jìn)食和說(shuō)話(huà)均受影響[3]。本研究旨在阻生前牙的正畸治療中，直接在外科暴露的牙面上粘結(jié)舌側(cè)鏈，指導(dǎo)患者自行牽引，減少患者的不適感，便于牽引方向的調(diào)整。

1" "臨床資料

1.1" "研究對(duì)象" "選取2017年5月—2021年7月至南通市口腔醫(yī)院口腔正畸科門(mén)診就診未正常萌出的前牙阻生患兒40例，男女不限，年齡8～14歲，治療前拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography， CBCT）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）攝片示阻生牙牙根發(fā)育基本正常，無(wú)明顯彎曲、吸收等狀況，根尖周?chē)啦酃菬o(wú)感染及囊腫形成。無(wú)法正常萌出，需外科開(kāi)窗牽引。（2）無(wú)牙周組織疾病，全身狀況良好，無(wú)嚴(yán)重全身疾病。依從性好，能保持口腔衛(wèi)生。（3）無(wú)正畸或正頜治療史。本研究已獲得南通市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（通口腔倫審-PJ2018-009-03）。

1.2" "治療方法" "正畸治療前均嚴(yán)格檢查口腔整體狀況，取模型，拍攝CBCT及側(cè)位片，拍攝面相及口內(nèi)數(shù)碼照片，制定詳細(xì)的矯治計(jì)劃，患兒家長(zhǎng)認(rèn)可矯治方案并簽署知情同意書(shū)。經(jīng)臨床檢查結(jié)合影像資料對(duì)阻生牙定位，由口腔頜面外科和正畸科醫(yī)師共同分析制定牽引路徑，經(jīng)外科局麻下翻瓣或切除牙齦暴露一部分阻生牙牙冠，去除萌出道上的骨質(zhì)，酸蝕牙面，隔濕和干燥后在牙面上粘結(jié)舌側(cè)鏈，囑患者牽引方向和力度，2～3周復(fù)診1次，不適隨診。每次復(fù)診記錄暴露在口腔內(nèi)牽引鏈圈的個(gè)數(shù)，鏈圈數(shù)量增多，就說(shuō)明牽引有效，牙齒在逐漸移動(dòng)。每隔3個(gè)月左右拍攝牙片，觀察埋伏牙的位置，確定牽引效果，并以此判斷是否需要調(diào)整牽引方向。此期主要是牽引埋伏牙暴露于口腔內(nèi)，牽引后牙弓內(nèi)有可能會(huì)出現(xiàn)擁擠、不齊等。視患者的替牙情況再?zèng)Q定后續(xù)牙列排齊的矯治時(shí)機(jī)。

1.3" "測(cè)量項(xiàng)目" "CT圖像的處理和數(shù)字化CT圖像儲(chǔ)存格式為Dicom3.0醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像通訊標(biāo)準(zhǔn)格式。將數(shù)據(jù)輸入Invivo5軟件讀取成像，以Y.KIM等[4]的測(cè)量方法，在阻生牙和同名牙唇舌向最寬處的矢狀位的圖像[5-6]上通過(guò)尖牙牙尖點(diǎn)或切牙切端中點(diǎn)到根尖點(diǎn)連線(xiàn)測(cè)量牙體的長(zhǎng)度（圖1）。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "測(cè)量項(xiàng)目2周后由同一人再次測(cè)量，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后取均值。數(shù)據(jù)以±s表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，阻生前牙牽引前后及同名牙的牙根長(zhǎng)度的變化采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

經(jīng)舌側(cè)鏈牽引后，32例導(dǎo)萌成功，牙體無(wú)松動(dòng)，牙髓活力及牙周組織正常。8例患兒無(wú)法配合，患兒及家長(zhǎng)決定中止治療。其中牽引成功的阻生牙體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量顯著大于對(duì)側(cè)同名牙（P＜0.05），見(jiàn)表1，說(shuō)明及時(shí)的干預(yù)有利于促進(jìn)牙根更好的發(fā)育。牽引前及治療后阻生牙的長(zhǎng)度均顯著小于對(duì)側(cè)同名牙（P＜0.001），見(jiàn)表1。說(shuō)明阻生牙先天發(fā)育不足，正畸牽引改善了牙齒的生長(zhǎng)，但和自然生長(zhǎng)的牙齒還有一定差距。典型病例見(jiàn)圖2。

3" "討" " " 論

最常見(jiàn)的阻生牙為上下頜第三磨牙，一般患病率為25%～50%，不同種族患病率不同；其次為上頜阻生尖牙[7]，患病率為1%～3%，女性多于男性；在上頜前牙區(qū)，上頜阻生切牙的發(fā)病率僅次于阻生尖牙[8-9]，患病率為0.06%～0.20%。阻生牙的病因：（1）遺傳因素，由于人類(lèi)的進(jìn)化，頜骨退化與牙量退化不一致，導(dǎo)致骨量相對(duì)小于牙量；某些遺傳性疾病也會(huì)導(dǎo)致牙齒阻生[10]。（2）環(huán)境因素：①額外牙或牙瘤[11]，通常發(fā)生在前頜骨，是上頜中切牙阻生的主要原因[12]；②前頜骨發(fā)育不足導(dǎo)致萌出路徑太窄或其他牙頜不調(diào)導(dǎo)致牙弓長(zhǎng)度不足，引起牙齒萌出間隙不足；③乳牙期外傷或外科手術(shù)導(dǎo)致的黏連；④鄰牙根的錯(cuò)誤引導(dǎo)，如側(cè)切牙錐行畸形常合并上頜尖牙阻生。

發(fā)生阻生牙的部位往往會(huì)出現(xiàn)牙間隙，缺牙區(qū)對(duì)頜牙伸長(zhǎng)以及領(lǐng)近牙移位，鄰牙牙根吸收等并發(fā)癥。阻生牙自身在頜骨內(nèi)也可發(fā)生牙根外吸收、骨質(zhì)黏連、牙槽骨吸收，外傷時(shí)該區(qū)易發(fā)生牙槽骨骨折[13-14]；阻生牙還會(huì)壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，還可能成為感染病灶。本研究表明牽引前的阻生牙牙體長(zhǎng)度顯著小于對(duì)側(cè)同名牙，說(shuō)明因?yàn)樯L(zhǎng)環(huán)境的問(wèn)題限制了埋伏阻生牙牙根的正常發(fā)育，所以對(duì)于發(fā)生在上頜唇側(cè)倒置或斜型阻生中切牙和阻生尖牙，明確診斷后應(yīng)即時(shí)治療，有助于其牙根的長(zhǎng)度與形態(tài)發(fā)育[15]。臨床上往往因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)不及時(shí)，攝片時(shí)阻生牙在牙槽骨內(nèi)“游弋”到更遠(yuǎn)的異常位置，甚至影響了其他牙齒的萌出，增加了矯治難度及治療周期。本研究結(jié)果顯示牽引后的牙齒增長(zhǎng)量大于對(duì)側(cè)同名牙，治療后牙體長(zhǎng)度小于對(duì)照牙，說(shuō)明牽引能極大地促進(jìn)牙根發(fā)育，但無(wú)法達(dá)到自然萌出牙齒的長(zhǎng)度，所以阻生牙總的治療原則還是早發(fā)現(xiàn)早治療[16]。有必要對(duì)幼兒及青少年和家長(zhǎng)進(jìn)行口腔基本知識(shí)的早期宣教，以盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，有患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)牙根已經(jīng)吸收或牙根彎曲嚴(yán)重不具備牽引條件而不得不拔除。阻生牙在牙槽骨中多存在三維空間矢狀面、冠狀面和垂直面上的位置異常。治療時(shí)需有良好的三維空間構(gòu)象，在初期設(shè)計(jì)導(dǎo)出路徑及后期復(fù)診時(shí)要時(shí)刻關(guān)注阻生牙在牙槽骨內(nèi)三維空間位置上的移動(dòng)情況，移動(dòng)時(shí)如影響鄰牙應(yīng)及時(shí)調(diào)整牽引力方向[17-18]，保證阻生牙正確順暢移動(dòng)和鄰牙健康。外科手術(shù)開(kāi)窗后在阻生牙處粘結(jié)的牽引附件一般選擇托槽、舌側(cè)扣或成品牽引鉤。牽引附件配合口內(nèi)活動(dòng)或固定矯治器進(jìn)行彈力牽引。這種常規(guī)操作方法牽引方向單一，改變方向需要重新更換矯治器，方向改變的幅度有限。本研究選擇舌側(cè)鏈，在口腔臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者通過(guò)鏈條可以自行牽引，方向更易把控，口內(nèi)異物感小，操作便捷。阻生牙牽引力量應(yīng)持續(xù)輕柔，不超過(guò)100 g[19]，以免引起附著齦喪失、齦退縮以及邊緣牙槽骨吸收。常規(guī)牽引方法只能保持一個(gè)力度，而用舌側(cè)鏈患者自行牽引，患者可以根據(jù)牽引中牙齒疼痛度的反饋?zhàn)孕姓{(diào)整牽引力度，使牙齒能更穩(wěn)定地移動(dòng)，如移動(dòng)中干擾了鄰牙也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。舌側(cè)鏈牽引還有個(gè)優(yōu)勢(shì)就是對(duì)支抗的控制，常規(guī)牽引的支抗設(shè)計(jì)極為關(guān)鍵，如支抗設(shè)計(jì)不正確會(huì)引起支抗牙被壓低、扭轉(zhuǎn)或傾斜等不良反應(yīng)[20]，最終導(dǎo)致?tīng)恳　６蒙鄠?cè)鏈自行牽引則無(wú)需額外考慮支抗的問(wèn)題。

綜上所述，前牙的埋伏阻生會(huì)影響牙齒的正常發(fā)育，早期的正畸牽引對(duì)最終的牙根生長(zhǎng)更有利。利用舌側(cè)鏈對(duì)阻生牙進(jìn)行牽引，更舒適，方向和力度更易把控，對(duì)口腔臨床上阻生牙的牽引提供了一定的參考。同時(shí)阻生牙發(fā)現(xiàn)的時(shí)機(jī)、明確的診斷、外科手術(shù)前精準(zhǔn)的定位、合適的治療方法、患兒及家長(zhǎng)良好的配合是正畸牽引成功的關(guān)鍵。當(dāng)然，阻生牙牽引需要口腔正畸醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行綜合考慮。本次研究所選取的病例也有一定的局限性，因此對(duì)阻生牙行正畸牽引仍有待進(jìn)一步的探索和研究。

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[收稿日期] 2023-08-22