腦卒中偏癱患者中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建

摘要：目的 構(gòu)建腦卒中偏癱患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案，為腦卒中偏癱患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理實(shí)踐提供參考。方法 在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，采用德?tīng)柗品▽?duì)20名專(zhuān)家進(jìn)行2輪函詢(xún)。結(jié)果 2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收率分別為100%和95%。最終構(gòu)建了含6個(gè)一級(jí)條目，20個(gè)二級(jí)條目，52個(gè)三級(jí)條目的腦卒中偏癱患者中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理方案，權(quán)威系數(shù)分別為0.860和0.900，Kendalls W分別為0.280和0.319，Plt;0.01。結(jié)論 本研究構(gòu)建的腦卒中偏癱患者中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理方案，結(jié)果可靠、科學(xué)，具有一定的可行性。

關(guān)鍵詞：腦卒中；偏癱；中醫(yī)延續(xù)護(hù)理；德?tīng)柗品?；方案?gòu)建

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.006

中圖分類(lèi)號(hào)：R73.5"""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"""" 文章編號(hào)：1674490X（2024）05005513

Construction of an extended care program with TCM characteristics for stroke patients with hemiplegia

Abstract： Objective To construct an extended care program of traditional Chinese medicine for hemiplegia patients with stroke and provide reference for the practice of extended care of traditional Chinese medicine for hemiplegia patients with stroke. Methods Based on the literature analysis， the Delphi method was used to conduct two rounds of correspondence with 20 experts. Results The questionnaire return rate for both rounds of expert correspondence was 100% and 95%， the finalized TCM continuity of care program for stroke patients with hemiplegia contained 6 level 1 entries， 20 level 2 entries and 52 level 3 entries， with authority coefficients of 0.860 and 0.900， and Kendalls W of 0.280 and 0.319， respectively， Plt;0.01. Conclusion The TCM- specific extended care program for stroke patients with hemiplegia constructed in this study has reliable and scientific results and is feasible.

Key words： stroke; hemiplegia; TCM extended care; Delphi method; protocol construction

腦卒中又稱(chēng)“中風(fēng)”或“腦血管意外”，是一種以高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率為特征的臨床病癥［1］。研究顯示，中國(guó)居民因腦血管病致死比例超過(guò)20%［2］，且超過(guò)70%腦卒中患者存在不同程度的功能障礙，其中肢體偏癱是最常見(jiàn)的后遺癥［3］，給患者的生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響。目前，中國(guó)卒中偏癱患者病情穩(wěn)定后出院，大多數(shù)人選擇在家庭和社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范流程及循證依據(jù)，且常常由于醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)問(wèn)題突出［4］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理社會(huì)支持不足、依從性差、康復(fù)效果不佳等問(wèn)題［5］。近年來(lái)，中醫(yī)特色護(hù)理在卒中后偏癱患者功能康復(fù)中的效果愈發(fā)明顯，本研究在醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治理論，針對(duì)患者的延續(xù)護(hù)理需求，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、德?tīng)柗品ㄐ纬赡X卒中偏癱患者中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理方案，旨在為中醫(yī)延續(xù)護(hù)理在偏癱康復(fù)的過(guò)程中提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員包括腦病科主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師各1名，在讀碩士研究生2名，共6名。小組成員嚴(yán)格明確任務(wù)及分工，分別負(fù)責(zé)制定函詢(xún)問(wèn)卷的專(zhuān)家標(biāo)準(zhǔn)和人數(shù)，編制兩輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，并對(duì)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果錄入和分析。

1.2 方案初稿條目池的形成

運(yùn)用文獻(xiàn)回顧和小組討論形式擬定函詢(xún)方案的初稿。按照“6S”金字塔模型［6］，自上而下依次檢索關(guān)于腦卒中偏癱的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索范圍：BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、美國(guó)指南網(wǎng) （National Guide-line Clea-ringhouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE ）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN ）、國(guó)際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng) （Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì) （Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、Pubmed、Web of Science、EMbase、腦卒中疾病專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站Stroke、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索時(shí)限為2016年1月至2022年4月，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，語(yǔ)種為中文和英文。

其中，中文以“腦卒中/腦梗死/腦出血/腦血栓/腦栓塞/中風(fēng)/偏癱/延續(xù)護(hù)理/院外護(hù)理/中醫(yī)護(hù)理/運(yùn)動(dòng)功能/運(yùn)動(dòng)障礙”為檢索詞；英文以stroke*/hemorrhage/best practice guideline /systematic review/randomized controlled trial為檢索詞。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為腦卒中偏癱患者；（2）國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)卒中后偏癱評(píng)估、預(yù)防、治療、延續(xù)護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理等內(nèi)容；（3）文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；（3）質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)類(lèi)型為摘要、解讀、報(bào)告書(shū)與計(jì)劃書(shū)。篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入7篇指南、7篇共識(shí)、10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、34篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，由小組討論，初步形成含有6個(gè)一級(jí)條目，18個(gè)二級(jí)條目，46個(gè)三級(jí)條目的延續(xù)護(hù)理方案。第一輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷內(nèi)容包括致專(zhuān)家信、問(wèn)卷正文。問(wèn)卷正文部分包括函詢(xún)的條目、條目的重要程度、專(zhuān)家基本信息，設(shè)有修改意見(jiàn)欄，便于專(zhuān)家對(duì)各個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)和修改。條目的重要程度：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法［7］，由專(zhuān)家對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評(píng)分。專(zhuān)家基本信息：包括專(zhuān)家一般資料，對(duì)函詢(xún)內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。

1.4 一般資料

2022年5—6月，選取國(guó)內(nèi)不同省市、三級(jí)甲等醫(yī)院腦卒中相關(guān)領(lǐng)域的20名專(zhuān)家作為函詢(xún)對(duì)象。專(zhuān)家入選要求：本科以上學(xué)歷；具有中級(jí)及以上職稱(chēng)，擁有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，5年以上中醫(yī)相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)；在腦卒中偏癱的相關(guān)方面具有一定的學(xué)術(shù)水平和權(quán)威，對(duì)國(guó)內(nèi)外腦卒中偏癱的治療、護(hù)理、康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)比較熟悉；有一定的積極性，自愿參加本研究。本研究已通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七臨床醫(yī)學(xué)院科研倫理委員會(huì)審批（KY-2022-033-01）。

1.5 函詢(xún)過(guò)程

專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷編制好以后，以郵箱或微信方式進(jìn)行發(fā)放，填寫(xiě)期限為2周。第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)函回收后，小組成員對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)與分析，并反饋予專(zhuān)家，結(jié)合函詢(xún)問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果及專(zhuān)家建議，刪除函詢(xún)條目中重要性賦值均數(shù)＜3.5、變異系數(shù)＞0.25［7］的指標(biāo)，并由研究小組修改討論后，形成第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)函，再次向?qū)＜野l(fā)放，請(qǐng)專(zhuān)家評(píng)分并給出意見(jiàn)，直到專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致方停止收集問(wèn)卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；條目的重要程度采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、滿(mǎn)分比表示；專(zhuān)家積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家意見(jiàn)的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示；專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendalls W）表示［8-9］。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

本研究共邀請(qǐng)20位專(zhuān)家參與函詢(xún)，第一輪回收了20份問(wèn)卷，有效回收率為100%；第二輪回收了19份問(wèn)卷，其中一位專(zhuān)家由于個(gè)人時(shí)間沖突無(wú)法參與第二輪函詢(xún)，有效回收率為95%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究的關(guān)注度和積極性較高。專(zhuān)家分別來(lái)自廣東、湖北、浙江、海南四個(gè)?。黄渲杏?9名女性專(zhuān)家，1名男性專(zhuān)家；年齡40～50歲7名，gt;50歲4名；博士2名，碩士5名，其余均為本科；正高級(jí)職稱(chēng)5名，副高級(jí)職稱(chēng)7名，其余均為中級(jí)職稱(chēng)；中醫(yī)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)家16名，中醫(yī)康復(fù)專(zhuān)家4名。見(jiàn)表1。

2.2 專(zhuān)家的積極性

本研究第1輪函詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷20份，有效回收率為100%，12名（60.00%）專(zhuān)家給出建議；第2輪發(fā)放問(wèn)卷19份，有效回收率為95%，7名（36.84%）專(zhuān)家給出建議，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究的關(guān)注度和積極性較高。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威性

權(quán)威系數(shù)是熟悉程度系數(shù)和判斷系數(shù)的算術(shù)平均值［10］，本研究第1輪專(zhuān)家函詢(xún)判斷系數(shù)為0.900，熟悉程度系數(shù)為0.820，權(quán)威系數(shù)為0.860；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)判斷系數(shù)為0.937，熟悉程度系數(shù)為0.863，權(quán)威系數(shù)為0.900。表明本研究專(zhuān)家權(quán)威性較高。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2輪專(zhuān)家Kendalls W分別為0.280、0.319，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），見(jiàn)表2。

2.5 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

經(jīng)整合，第一輪函詢(xún)條目中“A1.5五行音樂(lè)培訓(xùn)”“A3.1人員資質(zhì)”“B5.3腦卒中患者日記”“D2.1自我監(jiān)測(cè)”“D2.2社區(qū)監(jiān)測(cè)”“D3.1定期監(jiān)測(cè)”與“D3.2主動(dòng)監(jiān)測(cè)”等12項(xiàng)均已按照專(zhuān)家意見(jiàn)予以刪除，增加修改條目，見(jiàn)表3。最終方案條目共78項(xiàng)，其中一級(jí)條目6項(xiàng)，二級(jí)條目20項(xiàng)，三級(jí)條目52項(xiàng)，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 構(gòu)建腦卒中偏癱患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案具有科學(xué)性

本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)及評(píng)價(jià)，共納入7篇指南、7篇專(zhuān)家共識(shí)、10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、34篇隨機(jī)對(duì)照研究。最終從納入的文獻(xiàn)中提取37條最佳證據(jù)，由此制定了方案初稿。通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，遴選了廣東、湖北、海南、浙江的4所三級(jí)甲等醫(yī)院專(zhuān)家共20名，專(zhuān)家涵蓋了中醫(yī)康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師兩大專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，其中19名專(zhuān)家具有中級(jí)及以上職稱(chēng)，專(zhuān)家均是本科以上學(xué)歷，且從事腦卒中中醫(yī)康復(fù)治療、護(hù)理工作，說(shuō)明專(zhuān)家具有一定的區(qū)域代表性和學(xué)科專(zhuān)業(yè)性。通過(guò)２輪專(zhuān)家函詢(xún)，專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，形成最終方案，保證了方案的規(guī)范性。最終方案包括6個(gè)方面共78個(gè)條目，主要有組織與管理、中醫(yī)延續(xù)護(hù)理對(duì)象、中醫(yī)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容、延續(xù)護(hù)理實(shí)施與監(jiān)測(cè)、干預(yù)療效評(píng)估指標(biāo)、信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，為腦卒中偏癱患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理實(shí)踐提供了具體的參考方案。

3.2 構(gòu)建腦卒中偏癱患者中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理方案的意義

偏癱是腦卒中最常見(jiàn)的后遺癥，對(duì)患者的日常生活和社會(huì)參與產(chǎn)生了重大影響［11］。因此，為偏癱患者制定一套科學(xué)有效的延續(xù)護(hù)理方案至關(guān)重要。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)的治療方案更注重患者的整體護(hù)理和個(gè)體化治療［12］。西醫(yī)主要針對(duì)疾病的急性發(fā)作期，往往通過(guò)藥物和手術(shù)迅速控制病情。而中醫(yī)治療則注重“治未病”，即發(fā)病前預(yù)防，發(fā)病后通過(guò)中藥、針灸、推拿等多種手段調(diào)理患者身體機(jī)能，“標(biāo)本兼治”［13］。隨著中風(fēng)發(fā)病率的不斷上升，預(yù)防和治療腦卒中已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［14］。近年來(lái)，也涌現(xiàn)出先進(jìn)的中醫(yī)護(hù)理方案，其獨(dú)特的理念和方法不僅為患者的康復(fù)提供了新的契機(jī)，也為中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展注入了新的動(dòng)力。其中，腦卒中中醫(yī)護(hù)理方案的推廣和應(yīng)用，不僅可以提高患者對(duì)中醫(yī)治療的接受度和滿(mǎn)意度，在一定程度上也降低了腦卒中的發(fā)病率和重復(fù)治療的次數(shù)，從而減輕社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》中明確指出，要將護(hù)理服務(wù)深入至社區(qū)、家庭，對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，將常規(guī)隨訪、專(zhuān)科隨訪和專(zhuān)病隨訪相結(jié)合，更好地滿(mǎn)足患者要求［15］。各級(jí)政府及相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)紛紛采取措施，鼓勵(lì)和支持中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目的研究和推廣。例如，部分地區(qū)已將中醫(yī)特色延續(xù)護(hù)理納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，為患者提供更經(jīng)濟(jì)、更便捷的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，政府加大對(duì)中醫(yī)專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)投入，為中醫(yī)專(zhuān)科連續(xù)治療項(xiàng)目的實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)的人力資源保障［4，16］。綜上所述，建立具有中醫(yī)特色的腦卒中偏癱患者護(hù)理方案不僅具有重要的臨床意義，也符合當(dāng)前腦卒中防治的發(fā)展趨勢(shì)和政策導(dǎo)向。

3.3 腦卒中偏癱患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案內(nèi)容分析

首先，中醫(yī)認(rèn)為“藥食同源”，飲食可調(diào)節(jié)人體平衡，影響臟腑生理、病理變化等［17］。對(duì)處于恢復(fù)期的腦卒中患者建議按照辨證分型給予飲食指導(dǎo)，包括飲食原則、推薦食材、飲食禁忌等［18］。除了飲食調(diào)護(hù)之外，卒中后偏癱患者也容易出現(xiàn)抑郁、氣血失調(diào)等精神及身體變化，需要進(jìn)行情志調(diào)護(hù)。在中國(guó)常使用傳統(tǒng)的五行音樂(lè)療法進(jìn)行情志調(diào)護(hù)，護(hù)理人員根據(jù)不同的證型選擇合適的曲調(diào)調(diào)節(jié)患者的心理狀況［19］。其次，偏癱患者存在不同程度的肢體功能障礙，是其急需改善的問(wèn)題。所以延續(xù)護(hù)理實(shí)施人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行正確的肢體康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者肌力情況，指導(dǎo)其主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)、平衡/協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等［20-21］。為便于居家康復(fù)操作和醫(yī)療安全考慮，本方案在中醫(yī)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容里推薦中醫(yī)傳統(tǒng)功法、經(jīng)絡(luò)拍打等方法改善肢體功能障礙情況。專(zhuān)家共識(shí)指出，功能允許的條件下，配合太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法可使偏癱患者局部氣血通暢、筋肉舒展、肌力增強(qiáng)［22］。另外，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)耳穴壓豆、穴位按摩、中藥熏洗、子午流注經(jīng)絡(luò)拍打等對(duì)改善偏癱后肢體痙攣、肌張力增高的狀態(tài)，也具有良好的效果［23-24］，這些方法簡(jiǎn)單，易學(xué)，無(wú)創(chuàng)傷，能提高腦卒中偏癱患者的肢體肌力，恢復(fù)其肢體運(yùn)動(dòng)功能，有效改善其生活質(zhì)量［25-27］。最后，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人要獲得健康，必須“順?biāo)臅r(shí)、調(diào)陰陽(yáng)”，即生活起居須與自然變化相適應(yīng)，做到“日出而作、日落而息”［17］。此外，推薦“一日一推送”［28］結(jié)合信息化平臺(tái)（微信）、家庭訪視等方式進(jìn)行隨訪監(jiān)督，維持患者出院后的康復(fù)依從性［29-30］，增加患者治療信心和積極性，減輕家庭照顧者負(fù)擔(dān)，提高患者自理能力。

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”對(duì)接的延續(xù)護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，在改善患者出院后的健康狀況和生活質(zhì)量上愈發(fā)重要［4］。腦卒中患者出院后大多數(shù)是在社區(qū)或家庭中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)，但伴隨著不同程度的肢體功能障礙以及高致殘率等特點(diǎn)，也對(duì)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。在卒中后偏癱的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，患者常常因?yàn)闆](méi)有醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)，大大影響了疾病恢復(fù)的進(jìn)程。本方案在二級(jí)條目中提出“管理模式：三元聯(lián)動(dòng)、三師共管”、“延續(xù)護(hù)理實(shí)施成員-資質(zhì)-崗位職責(zé)”重要性評(píng)分gt;4，提示通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制定相應(yīng)的實(shí)施人員準(zhǔn)入資質(zhì)、崗位職責(zé)，能提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力，同時(shí)也能提高對(duì)患者的康復(fù)管理能力。

4 小結(jié)

本研究基于德?tīng)柗品?gòu)建的腦卒中偏癱患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案包含6個(gè)一級(jí)條目，20個(gè)二級(jí)條目和52個(gè)三級(jí)條目，該方案的構(gòu)建及結(jié)果科學(xué)可靠，為制訂符合中國(guó)國(guó)情的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理實(shí)踐指南和策略提供了依據(jù)。但是，本研究?jī)H完成方案的構(gòu)建，并未驗(yàn)證方案的效果，下一步擬開(kāi)展相關(guān)實(shí)證研究，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化和完善，更安全有效地滿(mǎn)足患者延續(xù)護(hù)理需求，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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