第二產(chǎn)程自發(fā)用力的臨床應(yīng)用現(xiàn)況與展望

摘要：提高產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)是提高生育意愿、扭轉(zhuǎn)人口負(fù)增長的重要策略之一。助產(chǎn)服務(wù)模式認(rèn)為分娩是自然的生理過程，第二產(chǎn)程自發(fā)用力能夠改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)，已在多個(gè)國家和地區(qū)得到應(yīng)用。對第二產(chǎn)程自發(fā)用力的內(nèi)容、特點(diǎn)、應(yīng)用現(xiàn)況及其對母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行綜述，旨在為第二產(chǎn)程用力管理提供參考。

關(guān)鍵詞：第二產(chǎn)程；分娩；自發(fā)用力

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.005

中圖分類號(hào)：R473.71"""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"""" 文章編號(hào)：1674490X（2024）05004807

Application status and prospects of spontaneous pushing during second stage of labour among women during vaginal birth

Abstract： Positive childbirth experience is one of the vital strategies to enhance birth intention and birth rates. Midwifery service supports that childbirth is a physiological process and spontaneous pushing during this process could enhance womens childbirth experience， which has been adopted by many countries or regions. This research aims to review and summarize the content and characteristic of spontaneous pushing during the second stage of labour and its effects on maternal and neonatal outcomes， thereby providing evidence for pushing management during the second stage of labour.

Key words： the second stage of labor; childbirth; spontaneous pushing

第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科學(xué)、有效的第二產(chǎn)程用力管理能夠加快產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩［1］。研究表明，第二產(chǎn)程自發(fā)用力對改善分娩體驗(yàn)、提高產(chǎn)婦自我實(shí)現(xiàn)有顯著效果［2］。第二產(chǎn)程自發(fā)用力已經(jīng)在多個(gè)國家和地區(qū)得到廣泛應(yīng)用，被證實(shí)是安全、有效的用力方式，能夠幫助孕產(chǎn)婦減少干預(yù)措施、實(shí)現(xiàn)最自然的分娩過程［3］。世界衛(wèi)生組織等多個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)推薦在第二產(chǎn)程采用自發(fā)用力［4］，然而，目前該方法的相關(guān)證據(jù)僅在中國部分地區(qū)得到初步應(yīng)用，且在內(nèi)涵、實(shí)施策略等方面尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)［5］。因此，本研究旨在系統(tǒng)地回顧第二產(chǎn)程自發(fā)用力在國內(nèi)外的臨床應(yīng)用現(xiàn)況，并分析其研究趨勢，為中國助產(chǎn)人員和科研人員進(jìn)一步研究和應(yīng)用第二產(chǎn)程自發(fā)用力提供參考依據(jù)。

1 第二產(chǎn)程自發(fā)用力的概述

20世紀(jì)50年代，發(fā)達(dá)國家開始流行醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，以抱腿、憋氣10 s、不發(fā)聲等為顯著特點(diǎn)，該方法的擁護(hù)者認(rèn)為這種長時(shí)間的憋氣用力可加快產(chǎn)程進(jìn)展［6］，也可降低當(dāng)時(shí)常規(guī)使用產(chǎn)鉗的發(fā)生率［7］。隨著越來越多研究對指導(dǎo)用力提出質(zhì)疑，并表明長時(shí)間的憋氣用力會(huì)對母嬰結(jié)局造成負(fù)面影響，第二產(chǎn)程自發(fā)用力重新受到關(guān)注和推薦［8］。世界衛(wèi)生組織和英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署發(fā)布的證據(jù)均建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)和支持產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程根據(jù)自身意愿用力［9-10］，被眾多國家或地區(qū)采納并推薦。2020年，中國中華醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《正常分娩指南》［11］以及中國婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)發(fā)布的《正常分娩臨床實(shí)踐指南》［12］均指出，允許產(chǎn)婦自發(fā)用力，產(chǎn)婦沒有迫切的用力需求時(shí)可密切觀察。

第二產(chǎn)程自發(fā)用力的理念認(rèn)為，用力屬于自然分娩的生理過程，胎頭下降逐漸明顯時(shí)，胎頭壓迫膀胱和直腸形成神經(jīng)反射，引起強(qiáng)烈地向下使勁的意愿［1］。自發(fā)用力服務(wù)模式呈現(xiàn)以下特征［13］：（1）產(chǎn)婦根據(jù)自己的身體信號(hào)用力；（2）宮縮和用力時(shí)的呼吸節(jié)奏，由產(chǎn)婦自主決定；（3）產(chǎn)婦根據(jù)自身感受啟動(dòng)用力，通常不是在宮縮剛開始時(shí)啟動(dòng)，而是在宮縮充分時(shí)；（4）用力可以是短而多次的，每次4～6 s，可開放聲門（如發(fā)出呻吟聲）；（5）助產(chǎn)服務(wù)人員提供的是鼓勵(lì)和贊賞，不做具體的口頭指導(dǎo)（如“往肛門這里使勁”），也不做動(dòng)作示范（如深吸一口氣）。因此，第二產(chǎn)程自發(fā)用力并非干預(yù)措施，非必要時(shí)不向產(chǎn)婦發(fā)布具體的、指令性信息，如長時(shí)間的憋氣或反復(fù)用力［3］，鼓勵(lì)產(chǎn)婦感知身體的信號(hào)進(jìn)行自發(fā)用力，即為最有效的用力［3］。

2 第二產(chǎn)程自發(fā)用力的臨床應(yīng)用現(xiàn)況及效果

2.1 應(yīng)用廣泛的適用人群

第二產(chǎn)程自發(fā)用力在國內(nèi)外臨床應(yīng)用中的適用人群較廣泛：（1）產(chǎn)婦年齡跨度大，一般應(yīng)用于18歲以上的產(chǎn)婦，年齡上限為45歲［13］；（2）適用于初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦［14］，美國［15］、土耳其［16］、巴西［13］等國家和地區(qū)的部分醫(yī)院將第二產(chǎn)程自發(fā)用力方法應(yīng)用于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦。澳大利亞一家分娩中心的數(shù)據(jù)回顧顯示，第二產(chǎn)程自發(fā)用力已應(yīng)用于19 212例產(chǎn)婦，其中包括初產(chǎn)婦5 920例，經(jīng)產(chǎn)婦13 292例，該結(jié)果顯示，采用自發(fā)用力的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生第二產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)低于采用傳統(tǒng)方法的經(jīng)產(chǎn)婦［17］；（3）主要應(yīng)用于使用非藥物分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，除了某些醫(yī)院未開展藥物分娩鎮(zhèn)痛外［18］，其他醫(yī)院未對藥物分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦應(yīng)用第二產(chǎn)程自發(fā)用力，主要原因可能是麻醉藥物阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)婦的用力意愿不明顯，干擾用力效果的觀察。

然而在中國，目前自發(fā)用力主要應(yīng)用于初產(chǎn)婦。江蘇等多個(gè)省份的醫(yī)院將自主用力應(yīng)用于初產(chǎn)婦，主要觀察初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，且未限制產(chǎn)婦使用藥物或非藥物分娩鎮(zhèn)痛［19-21］。

因此，第二產(chǎn)程自發(fā)用力是自然分娩的生理過程，國外已有較廣泛的適用人群，中國目前尚應(yīng)用于初產(chǎn)婦，日后可進(jìn)一步探討其在更廣泛人群中的適用性。

2.2 形成初步的實(shí)施步驟

第二產(chǎn)程自發(fā)用力在國外應(yīng)用中已初步形成較統(tǒng)一的實(shí)施步驟。雖然在不同情境的實(shí)施步驟稍有不同，共同之處包括以下4點(diǎn)［22］：（1）支持產(chǎn)婦選擇舒適體位，產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦變換體位；（2）宮縮開始時(shí)自由呼吸，產(chǎn)婦感受到強(qiáng)烈的用力意愿時(shí)再用力；（3）引導(dǎo)產(chǎn)婦感受壓力的位置，用力4～6 s；（4）助產(chǎn)人員評估產(chǎn)程進(jìn)展，引導(dǎo)、鼓勵(lì)產(chǎn)婦體察身體的信號(hào)。此外，有研究者總結(jié)了自發(fā)用力環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員常用的語言策略，總體傾向于鼓勵(lì)、引導(dǎo)和告知產(chǎn)程進(jìn)展，如“你做得很棒”“孩子在往下走”“你可能會(huì)覺得憋脹難受”等［23］。

第二產(chǎn)程自發(fā)用力在中國應(yīng)用中實(shí)施步驟尚不統(tǒng)一、不明確，最普遍的實(shí)施方法是“產(chǎn)婦在感受到反射性的肛門排便感覺時(shí)主動(dòng)屏氣用力”［19］，這符合自主用力的理念，即順應(yīng)產(chǎn)婦身體的感覺進(jìn)行用力。不過，應(yīng)當(dāng)注意，自發(fā)用力并不強(qiáng)制要求產(chǎn)婦屏氣用力，允許開放聲門。此外，在中國應(yīng)用中，常是自發(fā)用力與其他措施的聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合的措施包括無保護(hù)會(huì)陰接生［24］、分階段體位［25］、自由體位［26］等，或者探討特定體位下自發(fā)用力的應(yīng)用效果［24］。例如，江蘇省一家醫(yī)院將自發(fā)用力與自由體位聯(lián)合應(yīng)用，觀察初產(chǎn)婦的自我效能和分娩控制感［26］。

因此，第二產(chǎn)程自發(fā)用力的實(shí)施步驟已初步形成，在不同應(yīng)用情境中略有不同，但是該方法尚未在中國得到廣泛應(yīng)用，與其他措施的聯(lián)合應(yīng)用可能影響自發(fā)用力的效果觀察，可在日后應(yīng)用中對自發(fā)用力的實(shí)施方案進(jìn)行完善、規(guī)范和統(tǒng)一。

2.3 取得理想的臨床效果

第二產(chǎn)程自發(fā)用力的效果已在多維度得到應(yīng)用和驗(yàn)證。第一，該用力方式未增加母嬰結(jié)局指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，包括第二產(chǎn)程時(shí)長、分娩方式、新生兒阿氏評分、會(huì)陰組織等［3］。伊朗一家醫(yī)院的應(yīng)用效果表明，與常規(guī)用力方法相比，自發(fā)用力初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)長縮短10 min，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長縮短7 min［14］。在中國的應(yīng)用效果表明，第二產(chǎn)程自發(fā)用力有利于改善母嬰結(jié)局，即自發(fā)用力縮短了第二產(chǎn)程時(shí)長和用力時(shí)長［19］，降低了會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)［25］。第二，有多家醫(yī)院將第二產(chǎn)程自發(fā)用力的評價(jià)延伸至產(chǎn)后一年內(nèi)尿失禁［15］、產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)和功能［27］等，結(jié)果顯示第二產(chǎn)程自發(fā)用力并未增加上述指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。第三，隨著孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率的不斷下降，助產(chǎn)服務(wù)更加注重服務(wù)體驗(yàn)［28］，自發(fā)用力有利于提高產(chǎn)婦的主觀感受。研究顯示，自發(fā)用力的產(chǎn)婦呈現(xiàn)更高的自我效能感和分娩控制感［26］。在中國香港地區(qū)開展的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)對比了自發(fā)用力與常規(guī)指導(dǎo)用力的影響，該結(jié)果表明，自發(fā)用力能夠降低器械助產(chǎn)的發(fā)生率，降低產(chǎn)婦在產(chǎn)后15 min和產(chǎn)后24 h的疲憊感［29］。此外，第二產(chǎn)程自發(fā)用力環(huán)境中助產(chǎn)人員更傾向于提供以產(chǎn)婦為中心的服務(wù)，更容易采用鼓勵(lì)性而非強(qiáng)制性的語言［30］，增加產(chǎn)婦的信心，提升分娩體驗(yàn)，達(dá)成最自然的分娩狀態(tài)［31］。

因此，第二產(chǎn)程自發(fā)用力在國內(nèi)外臨床應(yīng)用中取得了較理想效果，沒有增加母嬰結(jié)局指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，且產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)、分娩控制、自我效能等主觀感受取得了積極效果。

3 第二產(chǎn)程自發(fā)用力的臨床應(yīng)用展望

3.1 描述生理過程以了解自發(fā)用力

與人為干預(yù)措施不同，第二產(chǎn)程自發(fā)用力屬于自然分娩的生理過程。充分掌握產(chǎn)婦本能的自發(fā)用力行為有利于醫(yī)務(wù)人員更好地保護(hù)和支持自發(fā)用力。目前，關(guān)于產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程如何完成自發(fā)用力，相關(guān)證據(jù)主要來自20世紀(jì)末的發(fā)達(dá)國家。美國、英國等學(xué)者［32］在20世紀(jì)末陸續(xù)對自發(fā)用力生理過程進(jìn)行報(bào)告，描述了自發(fā)用力情境下產(chǎn)婦的用力行為，包括產(chǎn)婦自發(fā)用力的開始時(shí)機(jī)、用力的時(shí)長和頻率，以及產(chǎn)婦喜歡采取的用力體位等。通過訪談和錄像，研究者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員給產(chǎn)婦的用力指令常與產(chǎn)婦感受到的身體信號(hào)、自發(fā)行為不一致［33］?？梢姡鲜雒枋鲂匝芯砍晒久枥L了自發(fā)用力的生理過程，為醫(yī)務(wù)人員的臨床應(yīng)用提供了重要依據(jù)。

但是，目前關(guān)于自發(fā)用力生理過程的描述性研究數(shù)量仍較少，且主要來自歐美國家。隨著自發(fā)用力在更廣泛人群中的不斷應(yīng)用，有必要進(jìn)一步發(fā)掘自發(fā)用力的生理過程，揭示自發(fā)用力的規(guī)律、產(chǎn)婦的反應(yīng)等，并且有必要了解初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、藥物/非藥物分娩鎮(zhèn)痛等不同情況下自發(fā)用力的不同表現(xiàn)，以提供針對性的評估和策略。

由此可見，日后可在臨床實(shí)踐中總結(jié)自發(fā)用力的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，也可進(jìn)行描述性研究以進(jìn)一步了解自發(fā)用力，供國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行對比和歸納，為臨床應(yīng)用、孕期健康宣教進(jìn)一步提供參考。

3.2 開展原始研究以提升證據(jù)質(zhì)量

Cochrane系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果［3］顯示，與傳統(tǒng)用力方式相比，第二產(chǎn)程自發(fā)用力對母嬰結(jié)局沒有負(fù)面影響，基于現(xiàn)有研究中自發(fā)用力在降低剖宮產(chǎn)率、降低會(huì)陰廣泛側(cè)切率方面的積極效果［34］，在更高質(zhì)量證據(jù)出現(xiàn)之前，應(yīng)充分肯定并允許產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程自發(fā)用力。但是，需要注意的是，當(dāng)前系統(tǒng)評價(jià)所納入原始研究的數(shù)量有限，且研究之間呈現(xiàn)較大的異質(zhì)性。例如，人群差異較大，目前原始研究來自歐美國家較多，僅有一篇來自中國香港地區(qū)；適用人群的納排標(biāo)準(zhǔn)不同；自發(fā)用力的實(shí)施方式也有較大不同。此外，目前原始研究報(bào)告的偏倚風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)不明確，僅有兩篇研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低［3］。

由此可見，制定臨床決策前，尚需要更多高質(zhì)量的原始研究探討第二產(chǎn)程自發(fā)用力對母嬰結(jié)局的影響，可從適用人群、效果評價(jià)等爭議點(diǎn)進(jìn)行比較。此外，瀏覽國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未檢索到該主題的質(zhì)性研究，日后研究者可從利益相關(guān)者（醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦及其伴侶等）視角出發(fā)，探討產(chǎn)婦的接受度、分娩體驗(yàn)，助產(chǎn)人員的體驗(yàn)，助產(chǎn)管理者的風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)知等。

3.3 構(gòu)建實(shí)踐指南以促進(jìn)臨床應(yīng)用

雖然第二產(chǎn)程自發(fā)用力在眾多環(huán)境中得到應(yīng)用和驗(yàn)證，但是該服務(wù)在更廣泛情境中開展之前，需要科學(xué)、規(guī)范的實(shí)踐指南指導(dǎo)臨床應(yīng)用，主要包括適用人群、適用證和禁忌證、實(shí)施策略、用力效果的判斷、風(fēng)險(xiǎn)控制方案等。

首先，目前臨床應(yīng)用中的適用人群廣泛，但適用證和禁忌證尚不明確。該方法是否能同樣應(yīng)用于初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦仍有待探討，目前經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)用數(shù)量較少，已報(bào)告的產(chǎn)次1～5次［14］。此外，還需要明確該方法對藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的安全性和有效性。多數(shù)研究將該方法應(yīng)用于未使用藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，在一項(xiàng)研究中第二產(chǎn)程自發(fā)用力組近四成的產(chǎn)婦采用了藥物鎮(zhèn)痛（多為硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛）［35］，其他研究中因產(chǎn)婦未選擇或所在醫(yī)院未開展硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛［18］。不過，有研究顯示，使用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦采用自發(fā)用力取得良好效果，縮短了用力時(shí)長，降低產(chǎn)婦疲勞［35］。其次，目前第二產(chǎn)程自發(fā)用力的應(yīng)用主要基于醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，尚需要基于循證依據(jù)的實(shí)施策略。目前有多篇研究報(bào)告自發(fā)用力的實(shí)施步驟［16］，但僅局限于操作步驟的羅列，未能提供決策依據(jù)或評判用力效果的依據(jù)。

以中國應(yīng)用情況為例，盡管中國的《正常分娩指南》［11］和《正常分娩臨床實(shí)踐指南》［12］均鼓勵(lì)產(chǎn)婦自發(fā)用力，但沒有給出具體的實(shí)施策略、效果判斷的依據(jù)等，不利于該服務(wù)的開展和推廣。由此可見，日后的臨床和研究工作可著眼于通過循證方法構(gòu)建證據(jù)體，將證據(jù)體應(yīng)用于臨床情景，并不斷轉(zhuǎn)化和更新，以促進(jìn)該服務(wù)證據(jù)生態(tài)的發(fā)展。

4 小結(jié)

隨著母嬰保健水平的不斷提高，積極的分娩體驗(yàn)逐漸受到越來越多的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《積極分娩體驗(yàn)建議》認(rèn)為，分娩體驗(yàn)與高質(zhì)量母嬰服務(wù)同等重要，鼓勵(lì)助產(chǎn)服務(wù)人員支持產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)最大程度的自然分娩狀態(tài)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的自我實(shí)現(xiàn)感和知情決策［9］。相較于中國常規(guī)的指導(dǎo)用力，第二產(chǎn)程自發(fā)用力中，助產(chǎn)服務(wù)人員告知產(chǎn)婦可能經(jīng)歷的感受，引導(dǎo)產(chǎn)婦覺察自己身體的反射，跟隨身體信號(hào)用力，并鼓勵(lì)、支持產(chǎn)婦的進(jìn)展，尊重產(chǎn)婦及其家庭的知情、決策和自我實(shí)現(xiàn)，形成以產(chǎn)婦為中心的服務(wù)模式［36］。第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵階段，第二產(chǎn)程自發(fā)用力鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極正面的分娩體驗(yàn)，促成自然分娩，并受到越來越多的推薦，但在廣泛開展之前尚需要對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行總結(jié)、歸納和驗(yàn)證，以實(shí)現(xiàn)以產(chǎn)婦為中心的高質(zhì)量助產(chǎn)服務(wù)。

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