敘事醫(yī)學(xué)視角下中醫(yī)醫(yī)案與人文教育啟示

〔摘要〕敘事醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，在當(dāng)前重視醫(yī)學(xué)人文的時(shí)代背景下得到迅速發(fā)展。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)落實(shí)人文實(shí)踐的重要工具，而醫(yī)案醫(yī)話則是中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與人文思想的載體，二者在文本內(nèi)容方面雖存在差異，但中醫(yī)學(xué)“以人為本”的理念與敘事醫(yī)學(xué)精神不謀而合。醫(yī)案教學(xué)是培養(yǎng)中醫(yī)臨證思維和醫(yī)學(xué)人文思想的重要環(huán)節(jié)，因而從敘事醫(yī)學(xué)的視角審視中醫(yī)醫(yī)案與人文教育，梳理中醫(yī)醫(yī)案與平行病歷的聯(lián)系與區(qū)別，重視敘事醫(yī)學(xué)對現(xiàn)代中醫(yī)診療過程的教育和指導(dǎo)價(jià)值，對建立和推廣具有中醫(yī)特色的平行病歷，進(jìn)而指導(dǎo)中醫(yī)教育教學(xué)、培養(yǎng)具有共情與反思能力的新時(shí)代中醫(yī)人才具有重要意義。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；中醫(yī)學(xué)；中醫(yī)醫(yī)案；平行病歷；人文教育

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1278-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 04

*基金項(xiàng)目：上海市科委項(xiàng)目“上海市中醫(yī)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心建設(shè)項(xiàng)目”（21MC1930500）；上海市衛(wèi)健委面上項(xiàng)目“肺腫瘤導(dǎo)引方改善肺癌術(shù)后相關(guān)癥狀的臨床研究”（202140370）

Enlightenment of traditional Chinese medicine medical records and humanistic education from the perspective of narrative medicine

LIAO Yu1， ZHAO Yunfan2， CHEN Xiaoyun3， LIU Lingshuang1（1. Department of Oncology， Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China； 2. Department of Rheumatology， Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China； 3. Ethics Office， Longhua

Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

Abstract： Narrative medicine， as an emerging discipline， has rapidly developed in the context of the current era of emphasis on medical humanities. The parallel chart is an essential tool for implementing humanistic practice in narrative medicine， while medical records and medical conversations are the carriers of traditional Chinese medicine （TCM） academic viewpoints and humanistic thoughts. Although there are differences in the textual content between them， the concept of “people-oriented” in TCM aligns with the spirit of narrative medicine. Medical records teaching is an important link for cultivating TCM clinical thinking and medical humanistic thought. Therefore， examining TCM medical records and humanistic education from the perspective of narrative medicine， sorting out the connections and differences between TCM medical records and parallel charts， and emphasizing the educational and guiding value of narrative medicine in the modern TCM diagnosis and treatment process， are of great significance for establishing and promoting TCM-featured parallel charts， thereby guiding the education and teaching of TCM， and cultivating new-era TCM talents with empathy and reflective capabilities.

Keywords： narrative medicine； traditional Chinese medicine； traditional Chinese medicine medical record；parallel chart； humanistic education

敘事醫(yī)學(xué)是由美國哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫提出的醫(yī)學(xué)概念，意為“具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”，其中的“敘事能力”是指認(rèn)識、吸收、解釋，并被疾病的故事感動而采取行動的能力[1]。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式正逐步由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式的背景下，敘事醫(yī)學(xué)因其具有良好的醫(yī)學(xué)人文契合性得到了廣泛傳播與發(fā)展。中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年的悠久歷史傳承，其形成和演化受到中國古代哲學(xué)以及儒學(xué)思想的滲透，雖屬于自然科學(xué)范疇，但具有強(qiáng)烈的社會科學(xué)特性。醫(yī)案作為中醫(yī)傳播醫(yī)家思想、記錄診治過程、輔助醫(yī)學(xué)教學(xué)的工具，同時(shí)也是人文精神的載體，與敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷聯(lián)系密切。本文從闡述兩者的關(guān)系出發(fā)，探析敘事醫(yī)學(xué)視角下的中醫(yī)學(xué)人文屬性，明確敘事醫(yī)學(xué)在當(dāng)今中醫(yī)診療過程中的應(yīng)用價(jià)值，探究其對中醫(yī)教育的指導(dǎo)意義。

1 平行病歷與中醫(yī)醫(yī)案的聯(lián)系與區(qū)別

2014年，敘事醫(yī)學(xué)國際專家委員會將敘事醫(yī)學(xué)中的“敘事”定義為“獲得、理解、融合疾病過程中所有參與者不同觀點(diǎn)的工具”，書寫平行病歷則是這一工具的具體應(yīng)用方式，平行病歷是敘述患者疾苦感受以及醫(yī)者共情、反思活動的醫(yī)學(xué)敘事作品，是診療過程的真實(shí)記錄，以患者為主體，從醫(yī)者的視角著重記述患者的情緒波動、社會背景、行為活動，夾雜醫(yī)者自身的心理變化甚至診療過程中其他參與者和影響者（家屬、病友等）的行為或內(nèi)心活動。中醫(yī)醫(yī)案則是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過具體的醫(yī)療實(shí)例，記錄醫(yī)家辨病、辨證、立法、處方、醫(yī)囑等全過程的敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本。二者都是針對病程的記錄，內(nèi)容上各有側(cè)重，具有一定的差異性與不可替代性，但其思想目的與核心理念具有高度的統(tǒng)一性。

1. 1 平行病歷與中醫(yī)醫(yī)案的文本內(nèi)容具有差異性

首先，平行病歷和中醫(yī)醫(yī)案對文本元素的理解以及處理方式有所不同。例如，二者對“情志”的理解具有一定差異性，平行病歷通過詳細(xì)記錄參與者的精神與行為活動來體現(xiàn)醫(yī)患共情和醫(yī)學(xué)反思兩大核心內(nèi)容，表達(dá)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后對患者的內(nèi)在影響。醫(yī)務(wù)人員在撰寫平行病歷過程中將自己映射到患者的境遇中，形成共情，并以感悟式反思的方式批判自我。在這一過程中，疾病為“因”，情志變化為“果”，平行病歷允許并鼓勵(lì)記錄與疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸無關(guān)的情緒及活動，力求將患者還原成具有社會和自然屬性的“人”，而非簡單的“患病個(gè)體”。中醫(yī)醫(yī)案同樣允許記錄甚至重視情志問題，并形成了形神合一的思想和情志主病的理念，但具體到醫(yī)案的書寫上并未完全脫離生物醫(yī)學(xué)目的性，即醫(yī)案中記錄的情志思慮是為診療服務(wù)的，患者是情志的唯一主體，情志是疾病產(chǎn)生、變化、轉(zhuǎn)歸的原因。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中即有怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺和恐傷腎的“五志主病”論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行繼承和發(fā)揚(yáng)，宋代陳言在《三因極一病證方論》中提出喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的七情概念，其中的七情脈象和五志病脈同樣以服務(wù)臨床為目的[2]，理論體系的建立使醫(yī)案中情志記錄具有重要意義。同理，相較于古代醫(yī)案，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案強(qiáng)調(diào)記錄既往疾病史、手術(shù)外傷史、婚育史以及家庭情況、社會關(guān)系在內(nèi)的社會生活史等內(nèi)容，仍然是出于生物醫(yī)學(xué)模式的診療目的，而非從關(guān)懷患者的角度去溝通、獲取信息。

在寫作要求上，中醫(yī)醫(yī)案的撰寫要求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、全面化。明末清初醫(yī)家喻昌在其《寓意草》中提到醫(yī)案應(yīng)包含的內(nèi)容：“某年某月，某地某人，年紀(jì)若干，形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何，病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效，時(shí)下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無有，脈之三部九候……一一詳明”[3]?，F(xiàn)代學(xué)者則從中醫(yī)術(shù)語、書寫格式、書寫要求上對現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案寫作提出詳細(xì)要求[4]。而平行病歷則以情感為脈絡(luò)展開寫作，其內(nèi)容可包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物、情境、沖突、轉(zhuǎn)折、細(xì)節(jié)、抒情、說理等，不要求面面俱到和高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能否體現(xiàn)共情和反思、敘事的可靠度、行為選擇的倫理性、事實(shí)真相的穩(wěn)定性、視角的偏頗性等才是其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

在表述手法方面，與平行病歷要求真實(shí)記述不同，中醫(yī)醫(yī)案為突出療效或傳達(dá)醫(yī)理，可能含有夸張成分。例如，《石誦羲夏杪患感》一案中描述王孟英正確辨證用藥后的療效：“一劑甫投，咽喉即利，三服后，各恙皆去”?！侗怡o見蔡桓公》里扁鵲四次面見蔡桓公均能準(zhǔn)確指出病位在腠理、肌膚、腸胃或骨髓，實(shí)則是為了突出望診、未病先防和已病防傳的重要性。由此也體現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)案敘議結(jié)合往往夾雜對理、法、方、藥的闡述與總結(jié)，并最終提煉其學(xué)術(shù)思想，通篇以醫(yī)生為主體，醫(yī)生的反思仍然以回顧既往診療方案、闡明醫(yī)理并提升醫(yī)技為主。平行病歷則重視醫(yī)學(xué)的人學(xué)屬性，其中議論部分可能包括生死觀、人生觀、價(jià)值觀的討論，醫(yī)生并不占據(jù)權(quán)威地位，甚至可能和讀者一起，接受來自患者的“教育”，從而改變固有觀念。

1. 2 平行病歷與中醫(yī)醫(yī)案的思想理念具有統(tǒng)一性

醫(yī)學(xué)自誕生起就不可避免地伴隨著患者對痛苦的表達(dá)和醫(yī)患雙方希望減輕痛苦的樸素愿望，因而體現(xiàn)在中醫(yī)醫(yī)案或平行病歷上，均帶有對人性與人權(quán)的尊重，其中的思想情感、生命價(jià)值、醫(yī)療行為，不論是文字暗含還是直接流露，都體現(xiàn)著醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。中醫(yī)學(xué)也并非在無意識中發(fā)展醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)敘事，詢問病史即“問診”本身就是醫(yī)學(xué)敘事的工作之一，《素問·移精變氣論》要求醫(yī)生“閉戶塞牗，系之病者，數(shù)問其情，以從其意”，充分表現(xiàn)尊重與人文關(guān)懷。孫思邈在《備急千金要方》中提出“人命至重，有貴千金”，行醫(yī)當(dāng)“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。同時(shí)，中醫(yī)素有望、聞、問、切的四診要求，醫(yī)生通過四診完成病史采集和查體工作的同時(shí)，無形中擴(kuò)大了和患者的交流面，雙方的溝通不僅僅局限在詢問病情和解讀醫(yī)技報(bào)告中，這也是中醫(yī)落實(shí)醫(yī)學(xué)人文的體現(xiàn)。

平行病歷與中醫(yī)醫(yī)案都具有服務(wù)臨床的終極目的，中醫(yī)醫(yī)案的撰寫是通過積累病例總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)和用藥規(guī)律[5]，佐證醫(yī)家思想，繼而傳播開來進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和醫(yī)學(xué)教育，最終服務(wù)于臨床。平行病歷則是尊重個(gè)體化差異，注意到即使是相同疾病，作用在不同個(gè)體上帶來的疾患體驗(yàn)和社會生活影響都是不同的，因而需要區(qū)別對待以獲得最佳的身心療效。

2 敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)人文屬性有機(jī)互通

中醫(yī)學(xué)“以人為本”的仁愛精神與敘事醫(yī)學(xué)精神具有一定共通性[6]。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文的有機(jī)結(jié)合，醫(yī)學(xué)因服務(wù)對象的特殊性而具有人學(xué)屬性，醫(yī)學(xué)人文體現(xiàn)人的價(jià)值?！搬t(yī)乃仁術(shù)”是中國傳統(tǒng)文化的樸素印象，其中的“仁”源于儒家的仁愛精神?！墩撜Z·雍也》有云，“樊遲問仁，子曰：愛人?！边@里的“愛人”即重視人、理解人、尊重人，并在此基礎(chǔ)上幫助人，助人需照顧對方的情緒價(jià)值，傾聽對方作為社會個(gè)體的苦難，這種思想也滲透到了中醫(yī)文化當(dāng)中。

敘事醫(yī)學(xué)具有三個(gè)焦點(diǎn)：關(guān)聯(lián)性、共情、情感，三個(gè)要素：關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬，兩個(gè)工具：細(xì)讀和反思性寫作[7]。敘事醫(yī)學(xué)的這些元素在中醫(yī)人文中均有所體現(xiàn)?！端貑枴毭握摗酚涊d：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，說明中醫(yī)倫理學(xué)的基本觀念是以人為本，醫(yī)者治病是與患病的人建立關(guān)聯(lián)，而非與疾病或工作任務(wù)產(chǎn)生聯(lián)系。喻昌在《醫(yī)門法律》中指出：“醫(yī)，仁術(shù)也，仁人君子，必篤于情，篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處”，孫思邈在《備急千金要方》中強(qiáng)調(diào)醫(yī)者需“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”，說明中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)識到理解患者、建立醫(yī)患共情和產(chǎn)生情感關(guān)聯(lián)十分必要，特別是患者的“苦惱”這種負(fù)面情感。鼓勵(lì)患者說出自己的境遇、傾聽別人的苦難是表達(dá)對患者關(guān)注的形式，對患者輸出的內(nèi)容結(jié)合自己的理念創(chuàng)造性、轉(zhuǎn)化性地加工理解，稱之為再現(xiàn)。這一過程往往體現(xiàn)在醫(yī)家撰寫醫(yī)案、對診療活動進(jìn)行記錄的行為中。經(jīng)歷過關(guān)注和再現(xiàn)有助于醫(yī)患建立積極的伙伴關(guān)系，形成歸屬感。細(xì)讀和反思性寫作作為工具則對醫(yī)生業(yè)務(wù)水平提高和醫(yī)案寫作帶來啟示，前者是觀察力和理解力的輸入，后者是心路歷程、情感波動、決策考量乃至價(jià)值觀的輸出。中醫(yī)學(xué)術(shù)思想以文本形式進(jìn)行傳播和推廣，離不開閱讀與寫作，而細(xì)讀和反思性寫作則對醫(yī)者的素質(zhì)提出更高的要求。

3 中醫(yī)醫(yī)案的人文敘事內(nèi)涵與近現(xiàn)代科學(xué)思想浪潮沖擊

敘事化的醫(yī)案是中醫(yī)人文的承載者，而現(xiàn)代醫(yī)案在向規(guī)范化和學(xué)術(shù)性發(fā)展的同時(shí)，也正趨近機(jī)械論乃至生物醫(yī)學(xué)模式所引導(dǎo)的實(shí)用主義及功利主義，并逐步失去人文內(nèi)涵，究其原因是其在近代以來受到西方醫(yī)學(xué)沖擊，經(jīng)歷著“去敘事化”這一過程。近代以來，傳教士在中國設(shè)立教會醫(yī)院，西醫(yī)自此傳入中國，新文化運(yùn)動隨后掀起科學(xué)浪潮，西醫(yī)、西藥憑借確切的療效及其相對完善的現(xiàn)代生理、病理和藥理學(xué)研究在中國的醫(yī)療系統(tǒng)中逐步占據(jù)主導(dǎo)地位。一些學(xué)者作為“中醫(yī)科學(xué)派”[8]認(rèn)為應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識為主體，將西醫(yī)理論體系放在主導(dǎo)地位來從事中醫(yī)研究、記錄中醫(yī)醫(yī)案[9]。在西學(xué)理念中，敘事成分成為明確診斷和闡述醫(yī)理的低貢獻(xiàn)元素，逐漸淡出現(xiàn)代醫(yī)案的記錄范疇。如今中醫(yī)院的病案記錄在具體內(nèi)容方面，其現(xiàn)病史不再關(guān)注疾患所帶來的情緒價(jià)值和社會功能影響，既往史則被嚴(yán)肅地分割為既往患病史、手術(shù)外傷史、過敏史等成分，彼此相互獨(dú)立，缺乏故事性與邏輯性，在不同患病個(gè)體間裁切與鏈接，患者成為病因誘因、檢查數(shù)據(jù)和對癥用藥的集合。

然而，20世紀(jì)中葉以來醫(yī)學(xué)模式的再次轉(zhuǎn)變和敘事醫(yī)學(xué)理念的興起表明了這種現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案的片面性。人類開始意識到自身是具有社會屬性的高級生物，文化、倫理、情緒、價(jià)值觀等“人學(xué)”要素會參與疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。盡管敘事醫(yī)學(xué)及平行病歷是基于西方意識文化形態(tài)展開，在中國的推廣存在天然阻力[10]，但中國古代醫(yī)案醫(yī)話已具備敘事醫(yī)學(xué)的精神內(nèi)涵，為孕育中醫(yī)特色的平行病歷提供了良好的土壤[11]。面對快節(jié)奏醫(yī)療過程中日漸式微的敘事元素，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)領(lǐng)域敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展，需要重視并整合這些古代醫(yī)學(xué)資源，傳承和弘揚(yáng)中醫(yī)敘事傳統(tǒng)與人文模式。因此，挖掘敘事醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代中醫(yī)診療中的應(yīng)用價(jià)值，整合敘事醫(yī)學(xué)在中醫(yī)醫(yī)療與教育中行之有效的落地方式尤為重要。

4 敘事醫(yī)學(xué)對現(xiàn)代中醫(yī)診療過程的教育和指導(dǎo)

4. 1 培養(yǎng)心身醫(yī)學(xué)診療思維

現(xiàn)階段的醫(yī)生診治疾病往往重視藥物、手術(shù)操作等外在療效而忽略心理方面的內(nèi)在療效，而已有研究表明，患者的情志、心理活動和社會因素與疾病的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)。情志護(hù)理、理性情緒行為療法等具有敘事醫(yī)學(xué)精神的干預(yù)手段已應(yīng)用于臨床實(shí)踐。中醫(yī)講求形神合一，神為形之主，《素問·靈蘭秘典論》中指出：“主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。中醫(yī)中狹義的“神”即指人的意、志、思、慮等心理活動，這種心理活動不僅影響疾病進(jìn)展，更重要的是可能影響患者的信任度、用藥依從性、溝通的流暢度等。姚嘉良等[12]認(rèn)識到“形神并調(diào)”的重要性，并總結(jié)出導(dǎo)引、音樂、守神順時(shí)、認(rèn)知與心理干預(yù)等調(diào)神手段。韓曉航[13]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)模式干預(yù)術(shù)前對話能緩解患者不良情緒，提高患者對溝通內(nèi)容的理解度和滿意度。因此，敘事醫(yī)學(xué)的參與有助于提升臨床醫(yī)生思考與解決問題的維度，認(rèn)識到心理干預(yù)的重要性，改變原有狹隘的診療思維，從而更好地服務(wù)臨床。

4. 2 建立醫(yī)患共同決策模式

由于患者在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識上的缺失，傳統(tǒng)診療模式下，醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位，加之臨床業(yè)務(wù)繁忙，問診節(jié)奏過快，患者常常缺乏充分表達(dá)的空間。二者溝通中的傾聽、解釋、核實(shí)、澄清、共情等過程長期缺失，患者只有在方案中選擇的余地而缺乏參與決策的權(quán)利。醫(yī)生“父權(quán)式”的決策模式以及醫(yī)生不作為、去人性化的“患者做主式”決策模式占據(jù)主流，這必然導(dǎo)致決策過程中忽視患者的獨(dú)特性，只重視疾病的共性?！端貑枴乎蝉氛摗酚醒裕骸安楸荆闃?biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，說明患者與醫(yī)者相互溝通、共同決策對治病的重要性。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記載《理飲湯治心肺陽虛婦人》一案，患者自述此前“少用桂、附即不能容受，恐難再用熱藥”，面對患者的顧慮，張錫純認(rèn)為這是“桂、附原非正治心肺脾胃之藥”，且“病重藥輕”所致，但經(jīng)與患者協(xié)商，還是做出讓步，使其先單用干姜五錢試服，待患者服后看到自己“耳鳴即止”“胸次開通”，欣然接受張錫純的理飲湯，最后“病遂除根”。目前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界先后提出了三級化溝通模式、“六要點(diǎn)”溝通模式等多種醫(yī)患溝通模式[14]，筆者發(fā)現(xiàn)，這些模式均強(qiáng)調(diào)知情和患者參與是衛(wèi)生保健的重要組成部分，蘊(yùn)含著醫(yī)患共同決策的理念。敘事醫(yī)學(xué)的參與有助于建立醫(yī)患共同決策這一理想模式。提高患者的參與度，讓患者講完與疾病相關(guān)的故事，有助于了解患者、輔助決策，并建立信任、消除顧慮，在制定計(jì)劃時(shí)兼顧患者的生活習(xí)慣、價(jià)值觀、病恥感、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感需要等多方面因素，糾正患者過高的治療期待和不切實(shí)際的診療需求，避免醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。

5 敘事醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)療與教育中的落地方式

5. 1 厚植文化土壤，完善政策支持

完善的政策體系是敘事醫(yī)學(xué)在地化健康發(fā)展的重要指引[15]。針對新時(shí)代的國民健康需求，應(yīng)從中國實(shí)際出發(fā)，鼓勵(lì)敘事醫(yī)學(xué)參與診療活動，悉心聽取醫(yī)務(wù)人員的建議并更新現(xiàn)有規(guī)章制度，使之更具有適時(shí)性與中醫(yī)藥文化內(nèi)涵，通過敘事醫(yī)學(xué)弘揚(yáng)中醫(yī)仁愛精神，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥文化自信。同時(shí)，積極吸納具有扎實(shí)敘事能力的管理人才，促進(jìn)醫(yī)護(hù)、語言學(xué)家、媒體工作者、學(xué)術(shù)團(tuán)體等的文化交流，或形成具體的考核評價(jià)機(jī)制，對宣傳與實(shí)踐的突出貢獻(xiàn)者予以獎勵(lì)。

5. 2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)，傳授交流技巧

對于一線醫(yī)務(wù)工作者，可以分階段、長期且系統(tǒng)地進(jìn)行醫(yī)患溝通的繼續(xù)教育，增強(qiáng)其引導(dǎo)患者敘事的能力。醫(yī)患溝通作為一種言語上的交際，是交際主體、話語、語境的動態(tài)聯(lián)結(jié)，醫(yī)生作為交際主體如何把握語境、選擇合適的溝通話語需要敘事醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。醫(yī)生經(jīng)由敘事認(rèn)識到每個(gè)患者的獨(dú)特性，撰寫平行病歷使患者的社會形象更具象立體，有助于全方位地了解患者，學(xué)會共情能使醫(yī)生體會患者面臨的處境，并在理解的基礎(chǔ)上排解自身負(fù)性情緒，減少醫(yī)患沖突。

5. 3 喚醒共情和反思能力，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

對尚處在構(gòu)建醫(yī)療職業(yè)價(jià)值觀階段的醫(yī)學(xué)生，須在院校教育伊始設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程或教育活動，使之較早地認(rèn)識到，任何醫(yī)療活動乃至人的社會生活均具有主體間性，這意味著醫(yī)患雙方并不是主體對客體的征服、支配與改造，而是均作為主體進(jìn)行互動，這一過程的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)生具有共情和反思能力。Chen等[16]的研究表明，敘事醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目有助于喚起醫(yī)務(wù)工作者的同理心，提高共情能力，加強(qiáng)醫(yī)者反思。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和服務(wù)對象決定了醫(yī)學(xué)教育不能是單純的學(xué)科教育，人文教育必須占有一席之地，將敘事醫(yī)學(xué)理念融入中醫(yī)教育，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的優(yōu)良傳統(tǒng)，有助于踐行醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的理念。

6 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)“以人為本”的仁愛精神蘊(yùn)含著敘事醫(yī)學(xué)的理念，中醫(yī)醫(yī)案的出現(xiàn)遠(yuǎn)早于敘事醫(yī)學(xué)這一概念的誕生，中醫(yī)醫(yī)案是敘事醫(yī)學(xué)平行病歷的前身，二者盡管在文本元素、寫作規(guī)范和表述手法上具有一定差異，但均為臨床服務(wù)，體現(xiàn)本學(xué)科的人文情懷。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對患者的心理干預(yù)與人文關(guān)懷，有利于發(fā)揚(yáng)中醫(yī)形神合一的治療理念，推動醫(yī)患共同決策的新型診療模式在臨床工作中落實(shí)。將敘事醫(yī)學(xué)融入中醫(yī)教育，有助于傳授醫(yī)患溝通技巧、構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境、培養(yǎng)新時(shí)代中醫(yī)人才的共情與反思能力，最終推動中醫(yī)藥事業(yè)邁向現(xiàn)代化和國際化。

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