孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式的影響

［摘"要］目的"探究孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式的影響及可能的影響機(jī)制。方法"招募2021年12月至2022年9月于河北省邢臺(tái)市信都區(qū)中心醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢及分娩的初產(chǎn)婦，排除伴有妊娠合并癥和并發(fā)癥、運(yùn)動(dòng)禁忌癥者，共納入160名孕婦，隨機(jī)數(shù)表法分成干預(yù)組和對(duì)照組。兩組孕婦均接受常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理和健康宣教，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受專業(yè)老師制定的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。主要結(jié)局指標(biāo)為分娩方式。結(jié)果"干預(yù)組的剖宮產(chǎn)率為13.92%，對(duì)照組為34.18%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.80，P＜0.05）。干預(yù)組的妊娠期平均體重增長(zhǎng)值為（11.71±2.69）kg，對(duì)照組為（14.60±5.06）kg，干預(yù)組的妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)度的發(fā)生率為26.58%，對(duì)照組為56.96%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.02，P＜0.05）。通過(guò)中介效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)分娩意愿介導(dǎo)了孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)分娩方式的影響（Zm=1.86，P＜0.05）。結(jié)論"孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)不僅有助于降低剖宮產(chǎn)率，還可以控制孕期體重合理增長(zhǎng)，分娩意愿可能是運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低剖宮產(chǎn)率的中介因素。

［關(guān)鍵詞］妊娠期；運(yùn)動(dòng)干預(yù)；初產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；中介效應(yīng)

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.10.16

［中圖分類號(hào)］R173""""［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-5293（2024）10-0090-05

The effect of individualized exercise guidance during pregnancy on the mode of delivery in primipara

WANG Guifang1，2，LIU Li3，SUN Yin1，YANG Xuanjin1，LIU Nana1，

WANG Yaxin1，ZHANG Suhan1，ZHU Can3，MA Liangkun1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union

Medical

College/National Clinical Research Center for Obstetric and Gynecologic Diseases，Beijing 100370，China;

2.Xindu Central Hospital，Hebei Xingtai 054000，China;3.School of Nursing，Chinese Academy of

Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

［Abstract］ Objective To explore the impact of individualized exercise guidance during pregnancy on the mode of delivery in primiparas and its potential mechanisms. Methods A total of 160 primiparas who had regular prenatal check-ups and deliveries at Xindu District Central Hospital of Xingtai City，Hebei Province were recruited from December 2021 to September 2022.Those with pregnancy complications，comorbidities，or contraindications to exercise were excluded.The participants were randomly divided into an intervention group and a control group using a random number table.Both groups of pregnant women received routine obstetric care and health education，and the intervention group received individualized exercise programs formulated by professional teachers on this basis.The primary outcome was the mode of delivery. Results The cesarean section rate in the intervention group was 13.92%，compared to 34.18% in the control group，with a statistically significant difference （χ2=7.80，P＜0.05）.The average weight gain during pregnancy was 11.71±2.69kg in the intervention group and 14.60±5.06kg in the control group.The incidence of excessive weight gain during pregnancy was 26.58% in the intervention group and 56.96% in the control group，both showing statistically significant differences （χ2=15.02，P＜0.05）.A mediation effect model revealed that delivery intention mediated the impact of individualized exercise guidance on the mode of delivery （Zm=1.86，P＜0.05）. Conclusion Individualized exercise guidance during pregnancy can not only reduce the rate of cesarean section，but also control the reasonable increase of pregnancy weight.Delivery intention may serve as a mediating factor in the effect of exercise intervention on reducing the cesarean section rate.

［Key words］ pregnancy period;exercise intervention;primipara;caesarean section;mediating effect

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，在2018年上升至36.7%［1］，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的10～15%［2］。剖宮產(chǎn)對(duì)母兒健康有著不同程度的影響，造成母體瘢痕子宮而不利于二次妊娠，剖宮產(chǎn)兒由于缺少產(chǎn)道擠壓，更容易發(fā)生窒息、濕肺等呼吸系統(tǒng)疾?。?］。一篇Meta分析表明［4］，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～6個(gè)月術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為4%～41.8%，術(shù)后6個(gè)月的發(fā)生率為3.6%～18%，降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量，影響嬰兒哺育。大量的研究結(jié)果證明孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以有效降低剖宮產(chǎn)率。一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與缺乏運(yùn)動(dòng)者相比，孕期規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以有效降低初產(chǎn)婦緊急剖宮產(chǎn)的發(fā)生［5］。一篇薈萃分析也表明，孕期運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效降低剖宮產(chǎn)率［6］?；谝陨涎芯炕A(chǔ)，本研究于河北省邢臺(tái)市信都區(qū)中心醫(yī)院實(shí)施隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以探究孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式的影響及可能的影響機(jī)制。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究共納入于2021年12月至2022年9月在河北省邢臺(tái)市信都區(qū)中心醫(yī)院160名規(guī)律產(chǎn)檢的初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②妊娠中期；③初產(chǎn)婦；④無(wú)妊娠期間運(yùn)動(dòng)禁忌癥［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有不良妊娠反應(yīng)，如頭暈、眼花以及陰道出血等癥狀；②有妊娠期合并癥和并發(fā)癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等）；③早產(chǎn)。

利用隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，1位工作人員負(fù)責(zé)將隨機(jī)數(shù)寫好分別放入信封中，由另1位工作人員隨機(jī)抽取信封，單數(shù)分入干預(yù)組，雙數(shù)分入對(duì)照組。本研究通過(guò)河北省邢臺(tái)市信都區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2方法

對(duì)照組干預(yù)：被隨機(jī)分入對(duì)照組的孕婦接受常規(guī)產(chǎn)科檢查和門診孕期健康知識(shí)宣教。主診醫(yī)生會(huì)結(jié)合孕婦自身情況給出運(yùn)動(dòng)建議，并不限制孕期運(yùn)動(dòng)。

干預(yù)組干預(yù)：被隨機(jī)分入干預(yù)組的孕婦在常規(guī)產(chǎn)科檢查和門診孕期健康知識(shí)宣教的基礎(chǔ)上接受個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。研究者參考美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）針對(duì)妊娠期和產(chǎn)后婦女制定的健身運(yùn)動(dòng)指南［8］和我國(guó)《妊娠期運(yùn)動(dòng)專家共識(shí)（草案）》［7］，根據(jù)受試孕婦的年齡、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、身體狀況、既往運(yùn)動(dòng)情況以及個(gè)人意愿開具個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方由接受專業(yè)運(yùn)動(dòng)處方培訓(xùn)的專家指導(dǎo)制定，并有2名經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的孕期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)老師監(jiān)督實(shí)施。運(yùn)動(dòng)方式結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，包括慢跑、生育舞蹈、游泳、孕期瑜伽等，輔以彈力帶、啞鈴等工具。運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)由每天15分鐘逐漸增加至30～50分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等強(qiáng)度為主，一般控制在Borg自主感覺(jué)勞累分級(jí)表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）13～14范圍內(nèi)［9］。如孕前沒(méi)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，則從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)頻率從每周3次逐漸增加至5次。每次運(yùn)動(dòng)均包括起始的熱身環(huán)節(jié)和結(jié)束時(shí)的拉伸放松環(huán)節(jié)。研究過(guò)程中，根據(jù)孕婦的不適癥狀和耐受能力動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。為確保運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的質(zhì)量，研究者從線上和線下兩個(gè)渠道監(jiān)督受試孕婦完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。干預(yù)組孕婦必須保證至少每周3次于醫(yī)院孕婦學(xué)校接受運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，其余時(shí)間在家中自行運(yùn)動(dòng)。研究者建立微信群幫助受試孕婦學(xué)習(xí)孕期運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，通過(guò)電子問(wèn)卷收集其居家自主運(yùn)動(dòng)信息，并定期進(jìn)行總結(jié)反饋和答疑。

充分告知問(wèn)卷填寫方式和注意事項(xiàng)后，在妊娠36周時(shí)通過(guò)自制問(wèn)卷收集兩組初產(chǎn)婦孕期運(yùn)動(dòng)情況，包括運(yùn)動(dòng)形式、單次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)頻率。

1.3相關(guān)指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

孕前BMI：孕前BMI分為4類［10］：體重過(guò)低（BMI＜18.5kg/m2），體重正常（18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2），超重（24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2）和肥胖（BMI≥28.0kg/m2）。

妊娠期增重（gestation weight gain，GWG）：根據(jù)《中國(guó)婦女妊娠期體重監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)》［10］，對(duì)于體重過(guò)低，11.0kg≤GWG≤16.0kg；對(duì)于正常體重，8.0kg≤GWG≤14.0kg；對(duì)于超重，7.0kg≤GWG≤11.0kg；對(duì)于肥胖，5.0kg≤GWG≤9.0kg即為GWG適度，低于和高于上述標(biāo)準(zhǔn)即為GWG不足和過(guò)度。

1.4樣本量

取ɑ=0.05，β=0.10，參考既往文獻(xiàn)［11］，孕中期運(yùn)動(dòng)干預(yù)組剖宮產(chǎn)率為18.8%，常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理組剖宮產(chǎn)率為42.5%，采用隨機(jī)對(duì)照研究樣本量計(jì)算公式，同時(shí)考慮10%失訪，則每組至少需要納入80例初產(chǎn)婦，共計(jì)160例初產(chǎn)婦。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.5.1統(tǒng)計(jì)描述與差異性檢驗(yàn)

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料也采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5.2中介效應(yīng)分析

Baron等［12］制定了中介效應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)，①自變量與因變量有關(guān)聯(lián)；②自變量與中介變量有關(guān)聯(lián)；③調(diào)整自變量后，中介變量與因變量有關(guān)聯(lián)；④調(diào)整中介變量后，自變量與因變量仍然存在關(guān)聯(lián)。Iacobucci［13］開發(fā)了適用于中介因子或因變量為分類變量的中介分析模型，模型方程如下：

其中，a是自變量相對(duì)于中介變量的簡(jiǎn)單線性回歸或logistic回歸系數(shù)；b是中介變量相對(duì)于因變量的簡(jiǎn)單線性回歸或logistic回歸系數(shù)；sa和sb分別是是a、b的標(biāo)準(zhǔn)誤。在雙側(cè)檢驗(yàn)的前提下，當(dāng)｜Zm｜分別大于1.96、2.57以及3.90時(shí)，表示a在0.05、0.01和0.001檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的基本資料

本研究共納入160名初產(chǎn)婦，干預(yù)組80名（1名數(shù)據(jù)缺失），對(duì)照組80名（1名早產(chǎn)），最終共158名初產(chǎn)婦納入數(shù)據(jù)分析。兩組初產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2干預(yù)組和對(duì)照組孕期運(yùn)動(dòng)情況比較

對(duì)照組仍有大部分初產(chǎn)婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)頻次、單次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)及每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間且明顯低于干預(yù)組（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3干預(yù)組和對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)比較

干預(yù)組順產(chǎn)的初產(chǎn)婦有68名（86.08%），對(duì)照組有52名（65.82%），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.80，P＜0.05）。干預(yù)組分娩前傾向選擇順產(chǎn)的初產(chǎn)婦有73名（92.41%），對(duì)照組有63名（79.75%），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.28，P＜0.05）。干預(yù)組初產(chǎn)婦妊娠期增長(zhǎng)體重低于對(duì)照組，且妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)度的干預(yù)組孕婦明顯少于對(duì)照組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.02，P＜0.05）。兩組的分娩孕周沒(méi)有差別（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4中介效應(yīng)分析

本研究利用中介模型進(jìn)一步分析孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)降低剖宮產(chǎn)率的可能機(jī)制。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可直接降低剖宮產(chǎn)率，也可通過(guò)影響分娩意愿（分娩前），從而降低剖宮產(chǎn)率（Zm=1.86，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

3討論

3.1孕期運(yùn)動(dòng)干預(yù)與分娩相關(guān)結(jié)局

ACOG［8］和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)［14］（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）均建議無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，每周進(jìn)行至少150min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。我國(guó)妊娠期運(yùn)動(dòng)專家共識(shí)［7］也建議無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，每周進(jìn)行5天、每次持續(xù)30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。然而，每個(gè)孕婦個(gè)體情況不一，需要結(jié)合自身情況和孕期身體變化制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案并動(dòng)態(tài)調(diào)整，借助微信、手機(jī)APP等進(jìn)行管理監(jiān)督也是十分必要的。本研究融合線下指導(dǎo)和線上遠(yuǎn)程管理，提高孕婦的依從性，在未來(lái)指導(dǎo)孕期運(yùn)動(dòng)中可以推廣應(yīng)用。本研究再次證實(shí)了孕期運(yùn)動(dòng)不僅可以有效降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，還可以減少妊娠期增長(zhǎng)體重以及妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)度的發(fā)生率，與既往的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果相一致［6］。因此，建議所有孕婦在排除運(yùn)動(dòng)禁忌后，根據(jù)自身情況進(jìn)行體育鍛煉，以減少不良妊娠結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。

3.2分娩意愿與分娩方式

降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率是我國(guó)目前極需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。分娩方式的影響因素眾多，分娩意愿發(fā)揮著重要作用，研究發(fā)現(xiàn)孕期分娩意愿與最終的分娩方式之間存在著強(qiáng)相關(guān)，孕婦孕前對(duì)于順產(chǎn)的偏好程度可以預(yù)測(cè)最終的分娩方式［15］。然而，目前我國(guó)的部分孕婦會(huì)因?yàn)榉置淇謶值纫蛩乩^而選擇剖宮產(chǎn)［16］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取相應(yīng)措施，改善初產(chǎn)婦的分娩意愿，降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率。

3.3孕期個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)通過(guò)分娩意愿影響分娩方式

本研究利用中介模型分析發(fā)現(xiàn)孕期運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過(guò)改變分娩意愿，從而降低剖宮產(chǎn)率。心理學(xué)研究證實(shí)孕期運(yùn)動(dòng)可以減輕孕婦焦慮，提高對(duì)疼痛的耐受能力，同時(shí)提升孕婦自信心和自我滿意度［17］。此外，研究發(fā)現(xiàn)孕期規(guī)律運(yùn)動(dòng)的孕產(chǎn)婦有更高的分娩自我效能［18］。分娩自我效能是Larsen和O，Hara基于美國(guó)心理學(xué)家班杜拉提出的自我效能感理論構(gòu)建的一個(gè)理論［19］，指孕產(chǎn)婦對(duì)通過(guò)有效利用疼痛應(yīng)對(duì)策略從而減輕疼痛的信心或信念［20］，分娩自我效能越高，分娩恐懼越低［21］。因此，孕期運(yùn)動(dòng)通過(guò)提升孕產(chǎn)婦的自信心降低分娩恐懼，改變分娩意愿，從而在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率。

3.4小結(jié)

本研究也存在一定的局限性，我們沒(méi)有考慮日常體力活動(dòng)的強(qiáng)度，比如工作、家務(wù)活動(dòng)等。同時(shí)，社會(huì)支持、妊娠期壓力等社會(huì)心理因素也會(huì)影響分娩意愿，但在本研究中未納入分析。因此，在未來(lái)的研究中，可以更加深入地探索孕期運(yùn)動(dòng)和心理狀態(tài)等多方面因素對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式的影響。

總之，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)了孕期運(yùn)動(dòng)降低剖宮產(chǎn)率，分娩意愿在其中發(fā)揮著中介作用，說(shuō)明孕期運(yùn)動(dòng)不僅可以強(qiáng)身健體，還影響著孕期的心理狀態(tài)，在未來(lái)的圍產(chǎn)保健工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，提高孕期運(yùn)動(dòng)的參與率，從而減少剖宮產(chǎn)率。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：趙慶國(guó)］

［中文編輯：向婉婉；英文編輯：方"柳］