持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲的臨床結(jié)局分析

［摘"要］目的"分析持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲的臨床結(jié)局。方法"回顧性收集我院于2015年3月至2021年5月收治的持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者共3 759例，并收治1例因單純宮內(nèi)無(wú)回聲于外院清宮后血β-HCG下降不良，進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至我院處理的患者，共計(jì)3 760例，分析所有患者臨床特點(diǎn)及特殊臨床結(jié)局。結(jié)果"3 760例患者中，3 745例患者的臨床結(jié)局為稽留流產(chǎn)，15例患者的臨床結(jié)局為非稽留流產(chǎn)。非稽留流產(chǎn)患者中，有11例患者術(shù)后第一天查血β-HCG下降＞50%，其病理報(bào)告均提示為“葡萄胎”；有3例患者術(shù)后第一天查血β-HCG較前不降反升，幅度均＜15%，其病理報(bào)告均為“蛻膜組織”，因病理報(bào)告時(shí)間具有延后性，故均及時(shí)行盆腔超聲檢查，提示為異位妊娠，并及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡檢術(shù)；1例外院轉(zhuǎn)診來(lái)院患者，術(shù)后第7天血β-HCG下降幅度較小，我院復(fù)查發(fā)現(xiàn)血β-HCG為8 754mIU/mL，盆腔超聲提示為間質(zhì)部妊娠，并行腹腔鏡檢術(shù)+左側(cè)間質(zhì)部切開(kāi)取胚術(shù)。結(jié)論"臨床工作中超聲提示持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者大部分表現(xiàn)為稽留流產(chǎn)，但仍有部分患者存在葡萄胎和異位妊娠的可能性，因此清宮前后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血β-HCG，注重病理檢查，必要時(shí)復(fù)查盆腔超聲，謹(jǐn)防葡萄胎和異位妊娠，防止漏診誤診。

［關(guān)鍵詞］盆腔超聲；宮內(nèi)無(wú)回聲；稽留流產(chǎn)；葡萄胎；異位妊娠

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.10.17

［中圖分類(lèi)號(hào)］R173""""［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-5293（2024）10-0095-05

Clinical outcome analysis of persistent simple intrauterine anechoic areas

CHEN Dejun，LIAN Hongmei，XIONG Jun，DU Xin，TAO Xiaoling，SHENG Binyue

（Department of Gynecology，Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province，Hubei Wuhan 430070，China）

［Abstract］ Objective To analyze the clinical outcomes of persistent simple intrauterine anechoic areas. Methods A total of 3 759 patients with persistent simple intrauterine anechoic areas were retrospectively collected from our hospital between March 2015 and May 2021.Additionally，one case was included where a patient was transferred to our hospital for further treatment due to poor β-HCG decline after curettage at another hospital for a simple intrauterine anechoic area.In total，3760 cases were analyzed to examine the clinical characteristics and special clinical outcomes of all patients. Results Among the 3 760 patients，the clinical outcome for 3745 patients was missed abortion，while the clinical outcome for 15 patients was non-missed abortion.Among the patients with non-missed abortion，11 had a decline in blood β-HCG of more than 50% on the first day after surgery，and their pathological reports showed “hydatidiform mole”.In 3 patients，blood β-HCG levels increased rather than decreased on the first day after surgery，with an increase of less than 15%.Their pathological reports all showed “decidual tissue”.Since there is a delay in obtaining the pathological reports，timely pelvic ultrasound examinations were conducted，which indicated ectopic pregnancy，and laparoscopic surgery was promptly performed.One patient transferred from another hospital had a small decrease in blood β-HCG on the 7th day after surgery.Reexamination at our hospital found the blood β-HCG level to be 8754 mIU/mL.Pelvic ultrasound suggested an interstitial pregnancy，and laparoscopy with left interstitial incision and embryo extraction was performed. Conclusion In clinical work，ultrasound indicates that most patients with persistent simple intrauterine anechoic areas present as missed abortion.However，there remains a possibility of hydatidiform mole and ectopic pregnancy in some patients.Therefore，blood β-HCG should be closely monitored before and after curettage，pathological examination should be emphasized，and pelvic ultrasound should be rechecked if necessary to prevent missed or misdiagnosed cases of molar pregnancy and ectopic pregnancy.

［Key words］ pelvic ultrasound;intrauterine anechoic area;missed abortion;hydatidiform mole;ectopic pregnancy

宮內(nèi)無(wú)回聲指位于宮腔內(nèi)，或大或小，但均無(wú)卵黃囊的環(huán)狀超聲結(jié)構(gòu)［1］。單純宮內(nèi)無(wú)回聲指宮腔內(nèi)單個(gè)、形態(tài)規(guī)則或基本規(guī)則、不伴宮腔內(nèi)液性暗區(qū)的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，以區(qū)別于復(fù)雜宮內(nèi)無(wú)回聲如同時(shí)具備多個(gè)無(wú)回聲，甚至伴有單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則液性暗區(qū)［1］。在臨床實(shí)際工作中，持續(xù)多次（每次間隔1～2周、兩次或以上）單純宮內(nèi)無(wú)回聲，同時(shí)合并血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）增長(zhǎng)不良甚至下降、孕酮持續(xù)低下等，多以“稽留流產(chǎn)”收治入院。本研究旨在分析我院收治的單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者及轉(zhuǎn)診至我院處理的單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者的臨床特點(diǎn)及臨床結(jié)局。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集我院于2015年3月至2021年5月收治的超聲表現(xiàn)為單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者共3 759例（示例見(jiàn)圖1及圖2），并收治1例因超聲表現(xiàn)為單純宮內(nèi)無(wú)回聲于外院清宮后血β-HCG下降不良，進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至我院處理的患者，共計(jì)3 760例。

1.2數(shù)據(jù)收集方法

查閱湖北省婦幼保健院2015年3月至2021年5月所有擬診為“稽留流產(chǎn)”并收治入院的患者病歷資料；篩查因“持續(xù)性單純性宮內(nèi)無(wú)回聲”收治的患者；回顧性收集整理3 760例患者的臨床特點(diǎn)及特殊臨床結(jié)局。

2結(jié)果

2.1所有患者基本情況描述

共3 760例患者納入研究中，患者年齡介于20～46歲，平均年齡為（27.51±3.26）歲；停經(jīng)天數(shù)介于51～87天，平均停經(jīng)天數(shù)為（61.32±5.25）天；平均孕次為（0.63±0.25）次；平均產(chǎn)次為（0.41±0.27）次；平均流產(chǎn)次數(shù)為（0.54±0.16）次。在所有患者中，有2 083例為初次妊娠，另1 677例既往有生育史或流產(chǎn)史。共1 257例患者有流產(chǎn)史，其中734例既往有早孕流產(chǎn)史，632例曾經(jīng)發(fā)生稽留流產(chǎn)。多數(shù)患者入院前出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀，其中2 436例表現(xiàn)為陰道出血，363例表現(xiàn)為單純下腹痛，503例表現(xiàn)為下腹痛并陰道出血，另有458例則為常規(guī)檢查、復(fù)查后入院，見(jiàn)表1。

2.2 15例非稽留流產(chǎn)患者基本情況描述

在所有患者中，有3 745例患者的臨床結(jié)局為稽留流產(chǎn)，15例患者為非稽留流產(chǎn)。15例非稽留流產(chǎn)患者均為已婚，年齡介于23～39歲。停經(jīng)天數(shù)介于52～73天。有4例為初次妊娠，另11例有生育史或流產(chǎn)史。多數(shù)患者入院前出現(xiàn)相關(guān)癥狀，其中8例表現(xiàn)為陰道出血，1例表現(xiàn)為單純下腹痛，2例表現(xiàn)為下腹痛并陰道出血，另有4例無(wú)明顯臨床癥狀，為常規(guī)檢查、復(fù)查所發(fā)現(xiàn)。首次就診時(shí)“孕囊”最大徑達(dá)3.20cm，最小徑僅0.30cm。復(fù)診時(shí)“孕囊”最大徑達(dá)4.10cm，最小徑僅0.50cm，所有患者復(fù)診時(shí)“孕囊”都較首次檢查時(shí)增大（與首次檢查間隔7天～2周）。首次就診時(shí)血β-HCG最大值為32 735mIU/mL，最小值為7 526mIU/mL；末次就診時(shí)血β-HCG最大值為40 173mIU/mL，最小值為8 012mIU/mL。13例患者血β-HCG表現(xiàn)為緩慢上升，另有2例患者血β-HCG出現(xiàn)了輕度下降，見(jiàn)表2。

2.3患者清宮情況

除1例外院轉(zhuǎn)診患者外，本院其余患者入院后均完善相關(guān)檢查，序貫口服復(fù)方米非司酮1～2天及米索前列醇片后，再行診斷性清宮術(shù)。刮出物若見(jiàn)典型絨毛則不送病理檢查，若刮出物肉眼觀異?；蚩梢蓜t送病理檢查。共計(jì)453例患者送常規(guī)病理檢查，其中439例病理報(bào)告為“絨毛組織”，證實(shí)為“稽留流產(chǎn)”，14例病理報(bào)告為非絨毛組織，見(jiàn)表3。

2.4術(shù)后血β-HCG變化及病理報(bào)告

所有患者術(shù)后常規(guī)復(fù)查血β-HCG。3 756例術(shù)后第1天查血β-HCG下降＞50%，其中3 745例最終診斷為“稽留流產(chǎn)”，11例患者病理報(bào)告提示為“葡萄胎”。在11例葡萄胎患者中，有7例為完全性葡萄胎，4例為部分性葡萄胎。3例患者術(shù)后第一天查血β-HCG較前不降反升，分別增長(zhǎng)873、923、795mIU/mL，幅度均＜15%，其病理報(bào)告均為“蛻膜組織”，由于病理報(bào)告時(shí)間具有延后性，因此在發(fā)現(xiàn)血β-HCG上升后（其中1例已出現(xiàn)下腹癥狀），上述3例均及時(shí)行盆腔超聲檢查，提示為異位妊娠。1例外院轉(zhuǎn)診來(lái)院患者，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首次清宮后并未常規(guī)復(fù)查血β-HCG，系患者于術(shù)后第7天因出現(xiàn)下腹癥狀才復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血β-HCG下降幅度較小，并于我院再次復(fù)查為8 754 mIU/mL，亦及時(shí)復(fù)查盆腔超聲，提示為間質(zhì)部妊娠。

2.5后續(xù)處理

3 745例稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后予以預(yù)防感染、人工周期及對(duì)癥治療，囑患者注意休息，保持清潔衛(wèi)生，觀察月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及經(jīng)量多少等。對(duì)于11例確診為葡萄胎的患者，均于門(mén)診定期隨訪(fǎng)，其中1例血β-HCG下降不良，臨床診斷為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，并給予更生霉素單藥化療共4個(gè)療程。3例患者復(fù)查盆腔超聲考慮異位妊娠，其中1例超聲提示右附件區(qū)可見(jiàn)卵黃囊、胚胎及原始心管搏動(dòng)，從而達(dá)到術(shù)前直接確診，另2例通過(guò)后穹窿穿刺術(shù)進(jìn)一步確診，3例患者均及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡檢術(shù)。1例外院轉(zhuǎn)診患者，我院復(fù)查盆腔超聲提示為左側(cè)間質(zhì)部妊娠，遂行腹腔鏡下左側(cè)間質(zhì)部切開(kāi)取胚術(shù)，見(jiàn)表3。

3討論

3.1持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲與稽留流產(chǎn)

持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲是稽留流產(chǎn)的常見(jiàn)超聲表現(xiàn)之一，鄭崢等［2］人明確指出稽留流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中之一即為“宮腔內(nèi)妊娠未見(jiàn)卵黃囊，2周后仍然未見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng)”。我院基于此標(biāo)準(zhǔn)，將大量以持續(xù)單純宮內(nèi)無(wú)回聲為超聲表現(xiàn)，并結(jié)合血β-HCG、孕酮異常變化的患者，疑診為稽留流產(chǎn)收治入院。本研究共納入3 760例持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲，3 745例為稽留流產(chǎn)。既往臨床上將持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲簡(jiǎn)單歸于“稽留流產(chǎn)”處理。本研究結(jié)果提示應(yīng)密切觀察此類(lèi)患者血β-HCG變化情況，清宮后常規(guī)復(fù)查血β-HCG，重視病理檢查，不可將之簡(jiǎn)單歸為稽留流產(chǎn)，以盡可能降低對(duì)患者的傷害。

3.2持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲與葡萄胎

葡萄胎典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)充滿(mǎn)不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”［3］。此外，典型葡萄胎血β-HCG常表現(xiàn)為異常升高［4-5］。本研究中包括11例葡萄胎，7例完全性葡萄胎和4例部分性葡萄胎，另外，患者10的無(wú)回聲大小僅1.30cm×0.90cm×0.70cm。此外，上述患者中，血β-HCG最高為40 173mIU/mL，最低為12 058mIU/mL。部分患者隨孕齡增長(zhǎng)，血β-HCG出現(xiàn)了低幅度的下降。持續(xù)性單純性無(wú)回聲患者發(fā)現(xiàn)其血β-HCG呈下降趨勢(shì)，無(wú)回聲徑線(xiàn)縮小，應(yīng)該考慮葡萄胎發(fā)生的可能。臨床工作中，葡萄胎的診斷應(yīng)結(jié)合血β-HCG、超聲、病理等多種途徑［6］。

3.3持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲與異位妊娠

異位妊娠典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，附件區(qū)可見(jiàn)明顯回聲團(tuán)塊。通過(guò)宮內(nèi)無(wú)回聲圖像排除異位妊娠容易出現(xiàn)漏診，此時(shí)需結(jié)合患者病史和血β-HCG、超聲等綜合診斷［7-8］。本次研究中有4例患者診斷為異位妊娠，清宮術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血β-HCG水平，未出現(xiàn)其水平明顯下降，因此考慮其他部位的病灶，進(jìn)一步結(jié)合盆腔超聲綜合診斷，防止誤診漏診［9］。對(duì)于持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者，除了考慮葡萄胎之外，應(yīng)警惕異位妊娠發(fā)生的可能。對(duì)持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者，需密切監(jiān)測(cè)血β-HCG，并及時(shí)行盆腔超聲診斷，若發(fā)現(xiàn)異位妊娠應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，避免患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克的情況。

3.4單純宮內(nèi)無(wú)回聲與空孕囊、假孕囊問(wèn)題

既往文獻(xiàn)中討論單純宮內(nèi)無(wú)回聲時(shí)，將其分為空孕囊及假孕囊。許多學(xué)者認(rèn)為空孕囊系由于胚胎死亡枯萎或發(fā)育不良所致，可位于宮腔中央或略偏于一側(cè)，位于子宮內(nèi)膜內(nèi)。隨孕齡增長(zhǎng)，空孕囊不生長(zhǎng)或生長(zhǎng)緩慢［10-11］。而假孕囊則是女性非正常妊娠時(shí)，蛻膜化內(nèi)膜包裹血液或黏液而成，屬于子宮內(nèi)膜組織對(duì)HCG的一種反應(yīng)，從超聲影像學(xué)角度來(lái)看，假孕囊無(wú)雙環(huán)征［12］，位于子宮腔正中央，周?chē)底訉m內(nèi)膜，隨孕齡增長(zhǎng)，假孕囊不生長(zhǎng)甚至縮小。基于上述觀點(diǎn)，空孕囊臨床結(jié)局即為“稽留流產(chǎn)”或“胚胎發(fā)育不良”；假孕囊對(duì)應(yīng)于“異位妊娠”［13］。從本研究結(jié)果來(lái)看，空孕囊不僅包括稽留流產(chǎn)，亦應(yīng)包含葡萄胎，且空孕囊及假孕囊徑線(xiàn)均不一定隨孕齡增長(zhǎng)變小。

綜上所述，臨床工作中對(duì)于持續(xù)性單純宮內(nèi)無(wú)回聲患者，無(wú)論其徑線(xiàn)大小，無(wú)論其血β-HCG高低，清宮前后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血β-HCG，注重病理檢查，必要時(shí)復(fù)查盆腔超聲，謹(jǐn)防葡萄胎和異位妊娠，防止漏診誤診。

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［專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：韓"蓁］

［中文編輯：張博星；英文編輯：劉昕田］