病理科檔案資料借閱管理優(yōu)化路徑探究

摘 要：病理科是管理醫(yī)院檔案的重要科室，負責系統(tǒng)化管理病理檔案資料。為了提高病理科檔案管理質量，文章主要探討了病理科檔案資料借閱管理問題以及病理科檔案管理主要內容，并分析了完善檔案資料借閱管理的重要意義，通過研究各類型資料借閱處理方式，探討了優(yōu)化病理科檔案借閱管理路徑方法。

關鍵詞：病理科檔案；檔案借閱管理；優(yōu)化歸檔；借閱審核

中圖分類號：G271 文獻標識碼A

引言

病理檔案借閱包括出于管理目的、科研目的、教學目的或者診療目的的查詢、借閱、復制病理檔案資料的行為。病理檔案借閱可以保證醫(yī)療質量安全，了解患者病情，改善治療效果，提高診療精度，幫助醫(yī)療機構提升診療質量、管理質量，完善醫(yī)療服務。在科研方面，科研人員利用病理檔案資料從事相關領域研究，改進醫(yī)療管理、完善診療技術。醫(yī)務管理人員利用檔案加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)院管理制度。

一、優(yōu)化檔案資料借閱管理的必要性

病理檔案資料的主要價值是作為教學資料、用于科學研究以及輔助醫(yī)師診斷。此外，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病理檔案資料是重要的證據，有利于保證司法公正。同時，病理檔案資料是醫(yī)療保險的主要依據，對醫(yī)療保險管理具有重要意義。病理檔案資料信息復雜、分類豐富、數(shù)量龐大，需要采取科學的管理模式保證其信息準確、真實、全面、完整以及具有清晰脈絡。優(yōu)化檔案借閱管理路徑的目的是保證檔案資料調取、瀏覽、使用、歸還等環(huán)節(jié)均合法合規(guī)，不會造成資料錯漏、遺失或者發(fā)生其他不良事件，為完善醫(yī)療服務體系提供保障。

二、病理科檔案管理的內容

病理檔案涵蓋文字信息、病理切片、病理標本與蠟塊資料等。其中，文字信息分類眾多，病理申請單、病理報告單、患者會診記錄、尸檢記錄均為常見文字檔案類型。病理切片是取材于大體的切片，通過染色、標記等處理后獲取的切片，是病理研究的重要資料，主要分為尸檢切片、外檢切片以及冰凍切片等。病理標本主要為病理手術采集的器官、組織或者其他系統(tǒng)標本，用于診斷器官病變、組織病變或者其他系統(tǒng)性疾病，輔助醫(yī)師分析疾病特點。蠟塊資料主要取材于病理標本中病灶區(qū)域，該部位具有典型病理表現(xiàn)，使用石蠟包埋處理標本后作為原始診斷資料。

三、資料借閱主體及其針對性處理方式

1.醫(yī)務人員借閱管理

醫(yī)務人員需要借閱檔案資料時，應根據實際醫(yī)療需要，由醫(yī)務人員向病理檔案室提交書面申請資料，檔案管理部門規(guī)范審核申請資料。審核無誤后，由病理檔案室調取蠟塊或者切片等病理資料，簽字確認出借時間、日期、責任人等信息，說明病理資料保管、使用要求，精細化管理借閱信息。

2.患者及家屬借閱管理

患者或者家屬需要借閱資料時，根據醫(yī)院管理規(guī)定，提交申請資料做出書面申請，檔案室規(guī)范審核并且通過借閱申請，規(guī)范取用病理資料，并及時在信息管理系統(tǒng)中說明出借原因、負責人等詳細信息。針對紙質檔案，禁止帶走檔案資料原件，出借影印件，以保證原始醫(yī)療資料的安全。

3.科研借閱管理

醫(yī)學研究人員出于科研目的需要借閱病理檔案資料時，由醫(yī)學研究人員提交申請，需要根據科研內容提交資料，說明科研計劃、檔案資料借閱說明書以及檔案資料借閱承諾書等。檔案室審核通過后，由病理檔案室在限定范圍內為科研人員提供病理資料，并且規(guī)范處理后續(xù)工作。

4.公、檢、法部門調閱管理

公、檢、法部門需要調閱資料時，需要通過審批，保證工作證件、調閱證明資料齊全，符合調閱規(guī)定后，公、檢、法工作人員可全部查詢、復印紙質病理檔案內容，規(guī)范取用切片、蠟塊等資料。根據實際工作需要，相應處理后續(xù)問題。

四、優(yōu)化病理檔案借閱管理的路徑方法

1.完善借閱管理制度

為保證借閱管理質量，應規(guī)范查詢、借閱制度，嚴把審核關。規(guī)劃詳細的借閱管理流程，根據流程管理查詢、借閱病理檔案。

在病理檔案借閱中，患者外出會診借閱發(fā)生率較高。針對此類情況，應優(yōu)化借閱管理程序。借閱憑證通常為本人身份證、病理報告文件，在病理科窗口申請借閱病理資料，根據管理規(guī)定提交借閱會診申請表，科室人員審核身份證明、收取押金，然后出借相應病理切片。病理科切片出借后，通常要求在1個月或者2周內歸還，保證切片等資料無破損，一旦切片等資料受損，應根據情況予以賠償。

保存、運輸病理資料時，切片資料屬于玻璃易碎品，應做好保護安全運輸，通常為常溫保存、運輸。一方面，是為了保證資料價值，能夠原樣歸還檔案室；另一方面，對病理醫(yī)生閱片會診具有重要意義。

切片借閱數(shù)量以會診目的為依據，針對需要會診復查病理診斷結論的情況，應全部借閱，方便會診單位整體閱片，確診病變；針對僅需要評估病變類型、分子病理學補充性檢查情況，原單位應提供部分白片（即未染色石蠟切片）、1～2張典型病變HE染色切片，與臨床醫(yī)生、病理醫(yī)生協(xié)商決定白片數(shù)量，寧多毋少，保證順利開展分子病理學檢查，并及時出具報告。多次病理診斷意見不一致時，通常在外出會診時需要借閱全部病理切片，為會診單位提供全面的病理治療參考資料。

病理會診是為保證病理診斷結果科學而開展的醫(yī)療活動，解讀會診報告時應保證分析精準，為此，應提高病理會診質量，降低誤診風險，提升醫(yī)療質量。應積極借閱相關診斷資料，保證醫(yī)師以切片等資料為依據會診?；颊呓栝喦衅瑫r，病理科復查切片發(fā)現(xiàn)問題后應及時糾正問題，以免引起診斷失誤和醫(yī)療損害。會診報告不符合原單位病理診斷結果時，患者可以獲取其他優(yōu)質病理科支持，開展二次會診。會診后疑問仍未解決時，臨床、病理科、患者應充分溝通，加強隨訪、復查管理，優(yōu)化診療方案。

2.完善實物病理檔案借閱管理流程

采用醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，優(yōu)化系統(tǒng)管理流程。應全周期記錄借閱、歸檔過程，從標本歸入檔案室開始，至病理報告發(fā)出，保證信息完整，流程明確、規(guī)范。通過信息系統(tǒng)管理檔案信息，按類歸檔，緩解手工記錄壓力，減輕檔案室工作量。同時，信息系統(tǒng)管理可以減少人工差錯，保證信息精準。在信息系統(tǒng)中存儲電子檔案信息后，設置不同層次使用權限，采用臨時借閱權限等管理方法，方便相關人員借閱查詢。專人負責維護信息系統(tǒng)，定期更新系統(tǒng)版本，及時更新過期信息，替換陳舊信息，保證信息管理效率。

采用信息管理系統(tǒng)，對蠟塊、玻片一對一賦碼管理，每個檔案具有獨立條形碼。需要借閱蠟塊、玻片等實物檔案時，可以利用信息系統(tǒng)掃描二維碼，追蹤定位玻片和蠟塊當前位置，方便調閱、回收和歸檔管理。定期審核實物檔案編碼，采用復核制度，預防手工操作失誤。蠟塊、玻片號碼與實物精準對應，保證信息準確、完整和真實，杜絕信息錯漏。在借閱、歸檔環(huán)節(jié)，借閱申請人通過系統(tǒng)提交申請，在檔案室人員指導下執(zhí)行借閱操作，全面記錄借閱時間、借閱人，詳細記錄借閱時間。通過信息系統(tǒng)提高借閱管理效率和管理質量，保證實物檔案安全。利用現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)療技術，制作、存儲、上傳數(shù)字切片，在病理檢查中采用數(shù)字病理設備完善醫(yī)療病理資料。數(shù)字切片資料可以作為遠程病理會診依據以及指導手術醫(yī)師快速展開病理診斷，還可用于醫(yī)療教學、醫(yī)療科研等。

在保存病理檔案時采用文字記錄方法，精準描述病理標本的具體來源、顏色、質地和規(guī)格等特征信息，根據病理標本具體類型照相保存信息或者使用固定液延長保存周期等。拍攝病理標本照片后，需要規(guī)范標記和記錄標本號，使用固定液保存時需要采用同種標注方法在容器外標注信息，保證標本號準確、規(guī)范、易于查詢。病理檢查報告發(fā)出2周內，應妥善保存組織標本。管理切片、蠟塊等檔案時，應晾干處理切片1個月，然后歸檔。蠟塊檔案采用標準封蠟方法處理。

在實物類檔案管理中，應針對不同類型實物規(guī)范歸檔、存儲。在病理切片管理中，晾片、干燥處理病理切片后，雙重審核工作單，采用規(guī)范化登記模式，在登記本中依次登記切片的種類、數(shù)量等信息，在切片貯存柜中根據規(guī)范順序依次歸檔切片，病理序號依序編錄。根據此種要求整理歸檔尸檢切片、科研及動物實驗切片、細胞學涂片以及膜式液基薄層細胞學技術薄片等。

處理尸檢切片時，采集大體組織標本后，使用密封裝置在2℃～8℃冷柜中存儲切片。組織標本存儲期間為報告發(fā)出2周內，細胞保存液存儲期限為1個月，病理切片、蠟塊存儲15年。檔案柜有2種類型，包括單體柜、密集柜。保存實物文件的常用設備包括切片晾片柜、切片貯存柜、蠟塊貯存柜、病理標本貯存柜、資料柜以及醫(yī)用冰箱等。整理歸檔病理外檢蠟塊時，封蠟處理表面后，根據取材工作單信息，按照標準化程序審核取材塊數(shù)，保證蠟塊實際數(shù)量與工作單信息一致，在登記本中詳細登記病理檔案數(shù)量，根據病理序號，在蠟塊貯存柜內依序歸檔蠟塊。

為保證該類檔案管理質量，應購置符合標準要求的儲存柜，根據時間順序依次標號管理，歸檔后還應在存儲柜外部標明檔案歸檔時間、柜內病理標本編號范圍。在信息管理方面，需要采用文字歸檔和電子檔案管理兩種方式，保證信息安全，并說明檔案柜所處位置、存儲內容編號、檔案柜序號等信息。電子檔案歸入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，設置權限，相關人員可使用權限查詢、調閱信息庫信息，查詢病理編號，從而定位資料位置。存儲柜管理方面，應保證通風良好，溫濕度適宜，預防切片褪色或者蠟塊發(fā)生霉變。原則上，檔案室蠟塊資料不外借，作為原始資料存儲，當患者要求調取檔案時，檔案室可以向患者提供白片。任何形式外借已經歸檔的切片資料時，必須做好記錄，需要借閱人在檔案記錄中登記，并標注借閱、歸還時間，保障歸檔準確。切片和蠟塊檔案存儲時間較長，為15～30年，因此，應在檔案管理期間定期檢查，定期審查借閱、歸檔信息，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)借閱行為，避免造成不良后果。

3.完善圖文檔案資料借閱管理

圖文信息借閱管理方面，應采用分類存儲方式，方便隨時調閱。保證資料信息歸類準確，杜絕涂改，避免丟失，并分裝成冊，規(guī)范編號存儲資料。定期裝訂文字資料，紙質檔案封面應標注時間信息、序號、資料名等，然后按順序存放，作為永久保存檔案。借閱檔案后必須及時歸檔，置于原位，避免隨意存放。同時，應定期定時整理紙質檔案，保證資料室清潔、干燥、通風，利用醫(yī)療溫控系統(tǒng)輔助管理檔案，根據圖文等檔案存儲要求控制溫濕度。在日常檔案管理中，應定期檢查、記錄溫濕度信息，完善環(huán)境管理。此外，資料室內禁止飲食，避免紙質檔案受損。

首先，規(guī)范病理檔案資料管理制度，根據病理科質量管理規(guī)定，構建系統(tǒng)化管理體系。全面質控病理檔案室內部和外部病理檔案資料，確保病理檔案資料符合質量管理要求。應定期更新質量體系病理檔案資料，結合檔案借閱需求變化持續(xù)開展質量管理。專項管理廢棄病理檔案資料、無效病理檔案資料，預防誤用、錯用檔案資料，影響科研、教學、診療和辦案等。在編寫、審核、發(fā)布、啟用、修改、刪除、停用病理檔案時，應遵循標準化管理流程，嚴格執(zhí)行管理制度。

其次，整理病理檔案時，應根據實際類別分類整理歸檔，采用標準病理檔案資料夾和依序編碼標識排序放置。圖文檔案均設有正本、副本兩類資料，科室內人員、專業(yè)組可借閱副本資料，方便檔案調閱。在裝訂、集合管理多個病理檔案資料時，應根據病理檔案資料類別、編號順序規(guī)范排序，封面標注冊名，各冊標注病理檔案資料目錄表、附錄設有修訂頁。采用唯一性標識管理檔案資料編號、版本，保證編碼與資料一一對應。此外，還應標準化標注檔案資料標題、版本、日期、頁碼信息以及總頁碼信息。采用不同標識號標注各類病理檔案資料，方便檔案管理人員隨時檢索、查閱。

最后，采用標準化管理制度，明確標注病理檔案資料信息、修訂信息。管理外部病理檔案資料時，由科室負責人、指定授權人員負責確認外部病理檔案授權情況。檔案封面固定區(qū)域標記編號、執(zhí)行標準、規(guī)范，作為區(qū)別標記，方便調閱。評審、修訂、改版病理檔案資料時，應明確審核要求和審核周期，科室規(guī)范審核病理檔案資料。在審核過程中，主要工作內容是修訂、改版、廢除檔案，將審核管理信息體現(xiàn)在病理檔案資料信息中，規(guī)范配備清單。同時，存儲紙質檔案和電子檔案。保存紙質病理檔案資料時，應使用溫控系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)控存儲空間溫度、濕度。由專人負責管理受控病理檔案資料，張貼借閱制度。檔案管理員應規(guī)范管理內外部病理檔案資料，并基于病理檔案資料性質，定期收集資料信息，避免損毀或者丟失檔案，在病理檔案資料歸檔控制清單中詳細記錄變動信息。

4.嚴肅懲處病理檔案借閱違規(guī)行為

在借閱制度優(yōu)化方面，應根據醫(yī)療管理制度、相關法律法規(guī)要求以及醫(yī)療病理檔案管理規(guī)定、醫(yī)療管理條例、醫(yī)院規(guī)章制度等實施管理。基于上述規(guī)定，標準化落實病理檔案管理制度，醫(yī)療機構在管理檔案信息時必須積極維護患者合法權益，保護患者隱私。病理檔案室管理層和基層工作人員必須履行崗位職責，嚴格遵守規(guī)章制度，杜絕違法違規(guī)。一旦發(fā)生違規(guī)行為，依法追究其法律責任，根據法律法規(guī)要求給予行政處罰、民事賠償或者追究刑事責任。尤其是針對故意泄露患者信息行為，一旦涉嫌違法犯罪，必須予以刑事處罰。同時，應杜絕失職、瀆職行為，嚴重違規(guī)或者違規(guī)行為造成嚴重后果的，可根據醫(yī)院管理規(guī)定降職或解聘處理。

五、結論

綜上，醫(yī)院病理檔案資料是保障醫(yī)患雙方權益的重要資料，能夠反映醫(yī)院工作情況。病理檔案資料進入檔案室后，需要加強借閱管理。為此，應構建實施標準化、科學、高效率的病理檔案借閱管理方法。該類檔案借閱管理目的是保證醫(yī)務人員規(guī)范借閱病理檔案，保證病理檔案完整、安全和保密性，降低患者隱私被泄露的風險，在保障患者權益的同時，改善醫(yī)療服務質量。

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作者單位：棗莊市立醫(yī)院