腹膜外途徑腹腔鏡膀胱全切340例經(jīng)驗(yàn)（“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻）

摘要：

根治性膀胱全切聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科已為340例膀胱癌患者施行

腹膜外途徑腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)（ELRC），本文就術(shù)中腹膜外腔的建立、腹膜外手術(shù)空間的擴(kuò)大及腹膜外途徑切除膀胱、清掃淋巴結(jié)等手術(shù)步驟及如何縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。腹膜外途徑切除膀胱時(shí)，術(shù)中不破壞腹膜的完整性，保留腹膜的支持、分泌、保護(hù)、潤(rùn)滑等作用，不僅能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而且對(duì)腹腔臟器影響較小，可為后續(xù)治療提供有利條件。

關(guān)鍵詞：腹膜外；腹腔鏡；膀胱癌；并發(fā)癥；膀胱根治性切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R737.14""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.003

Clinical experience of extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy in 340 cases

WANG Ke，LI Zhaofeng，ZHANG Zongliang，ZHAO Kai，YIN Xinbao，ZHU Guanqun，WANG Zhenlin，YANG Han，LI Xueyu，YAN Xuechuan，WANG Qinglei，JIANG Zaiqing

（Department of Urology，The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，China）

ABSTRACT：Radical cystectomy combined with pelvic lymph node dissection is the standard procedure for the treatment of muscle invasive bladder cancer and complex non-muscle invasive bladder cancer.Our department has routinely carried out laparoscopic radical cystectomy （ELRC） through the extraperitoneal approach in 340 cases.This article summarizes the establishment of the peritoneal space，the expansion of the peritoneal space，the operation steps of bladder resection and lymph node dissection through the peritoneal channel，and how to shorten the operation time and reduce the difficulty of the operation.

During the surgery，the bladder is removed periperitoneally without destroying the peritoneum to preserve the functions of peritoneum support，secretion，protection and lubrication，which has little impact on the abdominal organs，reduces the incidence of complications，and provides favorable conditions for subsequent treatment.

KEY WORDS：extraperitoneal；laparoscopy；bladder cancer；complication；radical cystectomy

收稿日期：2023-06-13""" 修回日期：2024-05-20

作者簡(jiǎn)介：

王科，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤。E-mail：wangke@qdu.edu.cn；

李兆峰，碩士研究生。研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤。E-mail：1397125786@qq.com，系共同第一作者

膀胱癌是第9大最常見的癌癥，也是第2大最常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤［1］。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%［2-3］。目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是膀胱根治性切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該術(shù)式可以提高患者的生存率，減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4-5］。隨著手術(shù)設(shè)備的更迭以及技術(shù)的發(fā)展普及，腹腔鏡或機(jī)器人輔助進(jìn)行膀胱根治性切除和盆腔淋巴結(jié)清掃成為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生的選擇。

傳統(tǒng)的腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)主要經(jīng)腹腔途徑完成，術(shù)中破壞了腹膜的完整性，不利于患者術(shù)后的腸道功能恢復(fù)，容易發(fā)生腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥。通過對(duì)手術(shù)方式的不斷嘗試與探索，

青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

開展了腹膜外途徑腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)（extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy，ELRC）。與經(jīng)腹腔途徑相比，腹膜外途徑可最大限度地保證腹膜的完整性，實(shí)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的分隔，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1" 患者選擇、手術(shù)方法

1.1" 患者選擇與適應(yīng)證" 接受ELRC聯(lián)合腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃（extraperitoneal pelvic lymph node dissection，EPLND）的患者需滿足以下條件：①膀胱癌侵及膀胱肌層；②未侵及膀胱肌層但危險(xiǎn)程度高且膀胱電切術(shù)后反復(fù)發(fā)作的膀胱癌；③經(jīng)尿道手術(shù)切除或膀胱灌注治療無法控制的膀胱腫瘤；④不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹部異常緊張、腎功能失代償?shù)菶LRC 禁忌證。

1.2" 術(shù)前準(zhǔn)備" 接受輸尿管皮膚造口術(shù)的患者術(shù)前無需特殊處理；接受Bricker回腸膀胱術(shù)及原位新膀胱術(shù)的患者術(shù)前需腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d口服抗生素，術(shù)前1 d行無渣流質(zhì)飲食并服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。所有患者分別于術(shù)前一晚22∶00及術(shù)晨06∶00口服400 mL及200 mL麥芽糖糊精能量液，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.3" 手術(shù)步驟

1.3.1" 患者體位及“兩刀法”建立腹膜外腔" 患者平躺于手術(shù)臺(tái)上，全身麻醉后，臀部稍墊高，調(diào)整手術(shù)臺(tái)，使患者頭低腳高位傾斜15°。用“兩刀法”建立腹膜外腔，在臍下做一正中切口（1點(diǎn)），長(zhǎng)度4 cm左右，隨后依次切開皮膚、皮下脂肪層至腹直肌前鞘，先緊貼白線左側(cè)切開腹直肌前鞘（圖1A），用手指游離左側(cè)腹直肌與腹膜間隙，然后用同樣的方式處理右側(cè)（圖1B）。接下來用甲狀腺拉鉤向前外側(cè)拉起雙側(cè)腹直肌，切斷腹直肌與白線、腹膜之間的結(jié)締組織（圖1C）。放入氣囊擴(kuò)張器，注入約750 mL氣體擴(kuò)張腹膜外間隙。

1.3.2" Trocar置入" 采用5點(diǎn)穿刺通道，在手指引導(dǎo)下分別于平1點(diǎn)腹直肌左右外側(cè)緣置入12 mm（2點(diǎn)）、10 mm（3點(diǎn)）Trocar，分別于左右髂前上棘內(nèi)上方2 cm處各置入5 mm Trocar（4、5點(diǎn)），用7號(hào)絲線緊密縫合切口，建立氣腹后，1點(diǎn)置入10 mm Trocar作為鏡頭通道（圖1D）。

1.3.3" 游離切斷精索" 擴(kuò)大腹膜外腔間隙，沿膀胱頸部外側(cè)向上游離暴露輸精管與精索血管，用Hem-o-lok鉗夾切斷（圖2A、B）。

1.3.4" 游離切斷臍動(dòng)脈、部分膀胱后外側(cè)韌帶" 擴(kuò)大髂窩間隙，游離腹膜與髂血管間隙，暴露左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，充分游離左側(cè)臍動(dòng)脈，用Hem-o-lok鉗夾切斷（圖2C），繼續(xù)向下游離并切斷部分膀胱后外側(cè)韌帶（圖2D）。

1.3.5" 游離輸尿管" 內(nèi)推腹膜，于臍動(dòng)脈內(nèi)側(cè)尋找輸尿管，沿輸尿管后方游離輸尿管至膀胱，然后在距膀胱約2 cm處用帶線Hem-o-lok鉗夾切斷（圖2E）。

1.3.6" 游離輸精管、精囊" 助手醫(yī)師一手提起輸精管，一手壓低腹膜，主刀醫(yī)師沿輸精管后方游離至精囊背側(cè)。右側(cè)用相同的方法進(jìn)行處理，于精囊、膀胱頸部后方會(huì)師（圖2F）。

1.3.7" 游離膀胱" 助手醫(yī)師一手提起膀胱，一手向下按壓腹膜，形成一定張力，主刀醫(yī)師用超聲刀游離膀胱尖與膀胱后方，切斷臍正中韌帶（圖2G）和兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶，游離至膀胱頸部。

1.3.8" 游離前列腺" 切開兩側(cè)盆筋膜（圖2H），縫扎、切斷

背深靜脈復(fù)合體（dorsal vein complex，DVC）（圖2I），切斷兩側(cè)前列腺韌帶（圖2J），切斷前列腺尖部及尿道。

1.3.9" 淋巴結(jié)清掃" 沿髂外血管向上游離腹膜外間隙，避免損傷血管周圍的神經(jīng)，然后清掃髂外血管及閉孔淋巴結(jié)（圖2K）。

2" 討" 論

膀胱根治性切除術(shù)是治療侵及肌層的膀胱癌的首選手術(shù)方法［4］。在患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與生存率方面，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)無明顯差異［6］。但是腹腔鏡手術(shù)除手術(shù)時(shí)間外，在術(shù)后總體并發(fā)癥、輸血、阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量、術(shù)中出血量等方面較開放手術(shù)均具有明顯優(yōu)勢(shì)［7］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Chadelt;/Authorgt;lt;Yeargt;2010lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;6522lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;6522lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"wzvez9e5ufd2a7eseaw5tv5b5xdeerszttpz\"timestamp=\"1681568560\"gt;6522lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Chade，D.C.lt;/authorgt;lt;authorgt;Laudone，V.P.lt;/authorgt;lt;authorgt;Bochner，B.H.lt;/authorgt;lt;authorgt;Parra，R.O.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;UrologyService，DepartmentofSurgery，MemorialSloan-KetteringCancerCenter，NewYork，NewYork10065，USA.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Oncologicaloutcomesafterradicalcystectomyforbladdercancer：openversusminimallyinvasiveapproacheslt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;JUrollt;/secondary-titlegt;lt;alt-titlegt;TheJournalofurologylt;/alt-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;JUrollt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;862-69lt;/pagesgt;lt;volumegt;183lt;/volumegt;lt;numbergt;3lt;/numbergt;lt;editiongt;2010/01/20lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;Cystectomy/*methodslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Laparoscopylt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Roboticslt;/keywordgt;lt;keywordgt;TreatmentOutcomelt;/keywordgt;lt;keywordgt;UrinaryBladderNeoplasms/*surgerylt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2010lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Marlt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;0022-5347lt;/isbngt;lt;accession-numgt;20083269lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1016/j.juro.2009.11.019lt;/electronic-resource-numgt;lt;remote-database-providergt;NLMlt;/remote-database-providergt;lt;languagegt;englt;/languagegt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。因此，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為現(xiàn)在的主流手術(shù)方式，且隨著技術(shù)改良，其手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。傳統(tǒng)經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)無法保證腹膜的完整性，患者術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)26.9%［8］。相關(guān)研究表明，ELRC在減少胃腸道并發(fā)癥和改善腸道恢復(fù)方面顯著優(yōu)于經(jīng)腹腔入路［9］。隨著腹腔鏡手術(shù)的革新、臨床醫(yī)生手術(shù)水平的提升以及對(duì)保留腹膜完整性的重視，本中心探索了一種完全腹膜外入路的腹腔鏡膀胱全切技術(shù)且成功應(yīng)用于臨床，其臨床效果與我們前期研究結(jié)果一致［10］。

實(shí)現(xiàn)完全腹膜外入路的腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵和保障是腹膜外腔的成功建立［11-12］。腹膜外入路進(jìn)行手術(shù)的可行性在之前的研究報(bào)道中已被證實(shí)［13］。傳統(tǒng)的“一刀法”腹膜外腔建立方式容易損傷腹直肌后鞘和腹膜，導(dǎo)致建腔失敗，甚至損傷腸道導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。對(duì)此本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地采用“兩刀法”腹直肌前鞘切開腹膜外腔建立技術(shù)，于白線兩側(cè)兩刀切開腹直肌前鞘，游離腹直肌與后鞘間隙，切斷連接白線與腹膜的結(jié)締組織，成功率在99%以上，確保了腹直肌后鞘和腹膜的完整性，減少了傳統(tǒng)“一刀法”所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

相較于經(jīng)腹腔途徑，ELRC具有手術(shù)難度大，操作空間小的缺點(diǎn)，但通過對(duì)手術(shù)技巧的充分應(yīng)用，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大降低。ELRC采取15°頭低腳高位，在滿足手術(shù)操作的同時(shí)，避免了經(jīng)腹腔入路嚴(yán)重頭低腳高位對(duì)心、腦、肺等重要臟器的損傷。與經(jīng)腹腔途徑相比，ELRC的手術(shù)步驟更加復(fù)雜且術(shù)中絕大多數(shù)血管神經(jīng)等解剖學(xué)標(biāo)志都被結(jié)締組織包繞，對(duì)于不熟悉腹膜外解剖學(xué)位置的初學(xué)者來說，手術(shù)難度會(huì)增加，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)中借助3D腹腔鏡下的三維立體結(jié)構(gòu)，能清晰辨認(rèn)組織器官的層次和毗鄰關(guān)系，術(shù)者可以更加快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)操作，最大程度避免損傷腹膜、血管及神經(jīng)，提高手術(shù)的安全性，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)［14］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;VanGompellt;/Authorgt;lt;Yeargt;2014lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;6532lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;6532lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"wzvez9e5ufd2a7eseaw5tv5b5xdeerszttpz\"timestamp=\"1682227506\"gt;6532lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;VanGompel，J.J.lt;/authorgt;lt;authorgt;Tabor，M.H.lt;/authorgt;lt;authorgt;Youssef，A.S.lt;/authorgt;lt;authorgt;Lau，T.lt;/authorgt;lt;authorgt;Carlson，A.P.lt;/authorgt;lt;authorgt;vanLoveren，H.R.lt;/authorgt;lt;authorgt;Agazzi，S.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;DepartmentofNeurosurgeryandBrainRepair，UniversityofSouthFlorida，Tampa，F(xiàn)lorida，U.S.A.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Fieldofviewcomparisonbetweentwo-dimensionalandthree-dimensionalendoscopylt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;Laryngoscopelt;/secondary-titlegt;lt;alt-titlegt;TheLaryngoscopelt;/alt-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;Laryngoscopelt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;387-90lt;/pagesgt;lt;volumegt;124lt;/volumegt;lt;numbergt;2lt;/numbergt;lt;editiongt;2013/05/29lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;*Endoscopeslt;/keywordgt;lt;keywordgt;EquipmentDesignlt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Imaging，Three-Dimensionallt;/keywordgt;lt;keywordgt;ProspectiveStudieslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Endoscopicskullbaselt;/keywordgt;lt;keywordgt;endoscopelt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2014lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Feblt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;0023-852xlt;/isbngt;lt;accession-numgt;23712924lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1002/lary.24222lt;/electronic-resource-numgt;lt;remote-database-providergt;NLMlt;/remote-database-providergt;lt;languagegt;englt;/languagegt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。我們通過離斷精索、游離擴(kuò)大雙側(cè)髂窩間隙、向內(nèi)側(cè)游離腹膜來獲得充足的手術(shù)操作空間，隨后可順利完成膀胱切除及雙側(cè)淋巴結(jié)的清掃。膀胱尖部和底部的游離是開放膀胱全切術(shù)的難點(diǎn)［15］，對(duì)于ELRC來說同樣如此。本中心的經(jīng)驗(yàn)是助手醫(yī)師一手提起膀胱尖部，一手向下按壓腹膜，使膀胱尖部與腹膜之間保持一定張力，主刀醫(yī)師利用左手吸引器探路和右手超聲刀的銳鈍分離結(jié)合，在膀胱外脂肪與腹膜間隙游離。為保證腹膜完整及減少不必要的損傷，我們總結(jié)了3個(gè)“緊貼”——緊貼輸精管、緊貼精囊腺、緊貼前列腺。術(shù)中采用3D腹腔鏡下帶線Hem-o-lok標(biāo)識(shí)輸尿管、絲線懸吊固定目標(biāo)回腸段、體外直線切割閉合器吻合腸道及建立貯尿囊等操作，明顯降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。

本中心已完成340例膀胱癌患者的ELRC，所有患者手術(shù)順利，無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，腸梗阻是較為常見的早期并發(fā)癥。

本中心340例行ELRC患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率僅為3.24%，明顯低于前期的報(bào)道［8，16-17］。本中心對(duì)ELRC患者采取加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理，術(shù)后第1天要求患者下床活動(dòng)，小劑量經(jīng)口進(jìn)飲，盡早停用生長(zhǎng)抑素，2支/d開塞露納肛，盡早為患者補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)以防低蛋白，降低腸梗阻的發(fā)生率。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是感染，對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是患者術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦或3代頭孢）。相較于經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，腹膜外手術(shù)降低了腸梗阻的發(fā)生率，但淋巴囊腫的發(fā)生率增加［13］。對(duì)此我們通過盆腔留置2根負(fù)壓引流管引流至腹膜外腔且術(shù)后盡早補(bǔ)充蛋白，有效降低了術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率。

3" 小" 結(jié)

本中心ELRC的平均手術(shù)時(shí)間為220 min，得益于團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的密切合作和規(guī)范化的手術(shù)操作流程。本中心前期已觀察到了ERAS方案患者術(shù)后恢復(fù)的良好效果［18］，對(duì)此我們將ERAS管理作為治療的重要環(huán)節(jié)并貫徹于患者的整個(gè)診療過程中，明顯加快了患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。關(guān)于該術(shù)式的腫瘤控制和局部復(fù)發(fā)問題仍有爭(zhēng)論，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ELRC的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、術(shù)中對(duì)腸道影響小、術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率低。在術(shù)者熟練掌握該術(shù)式后，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，值得在臨床上推廣和使用。

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（編輯" 王蒙莉）

附：“大家泌尿網(wǎng)”本文手術(shù)視頻鏈接

http：//www.cug.top/video/3011/

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