階梯護(hù)理決策干預(yù)在肝硬化腹水行中藥穴位貼治療患者中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討階梯護(hù)理決策干預(yù)在肝硬化腹水行中藥穴位貼治療患者中的應(yīng)用方法及效果。方法：2020年8月1日～2022年8月31日收治的98例肝硬化腹水患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各49例，兩組患者均采取中藥穴位貼治療，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施階梯護(hù)理決策干預(yù)，兩組干預(yù)周期均為30 d；比較兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)（腹水減少50％時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間），入院當(dāng)日及出院前1 d肝功能指標(biāo)[包括總蛋白（TP）、總膽紅素（TB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]及生命質(zhì)量測定量表（QLQC30）評分。結(jié)果：觀察組腹水減少50％時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）；兩組出院前1 d TP低于入院當(dāng)日（P＜0.05），TB、ALT、ALT高于入院當(dāng)日（P＜0.05）；觀察組出院前1 d TP、ALT、AST低于對照組（P＜0.05，Plt;0.01），TB高于對照組（P＜0.05）；出院前1 d，兩組QLQC30評分高于入院當(dāng)日（P＜0.05，Plt;0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：對肝硬化腹水行中藥穴位貼治療患者實(shí)施階梯護(hù)理決策干預(yù)，可改善患者肝功能指標(biāo)，縮短尿量恢復(fù)時(shí)間，提升患者生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；腹水；中藥穴位貼；階梯護(hù)理決策；肝功能；尿量恢復(fù)時(shí)間；生命質(zhì)量

中圖分類號：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.019" 文章編號：1006-7256（2024）15-0065-04

肝硬化腹水病癥難以根治，且易反復(fù)發(fā)作，腹水的持續(xù)存在和反復(fù)發(fā)作通常導(dǎo)致患者需要頻繁住院，住院時(shí)間也相對較長［1］。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，中藥敷貼已廣泛應(yīng)用于肝硬化腹水臨床治療中，通過采取中藥穴位貼敷于對應(yīng)穴位，以達(dá)到健脾利水、活血行氣的效果。在中醫(yī)理論中，肝硬化所致腹水為水液代謝紊亂，此失調(diào)可致水腫、停飲、腹水、小便不利、消渴等一系列病癥。該病發(fā)生常與濕熱疫毒的侵襲、情志不暢以及過度食用辛辣厚味食物等因素密切相關(guān)，導(dǎo)致肝、脾、腎臟功能受損，進(jìn)而引發(fā)濕熱、氣滯、瘀血和水濕等一系列病理變化，其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及氣滯、血瘀和水濕的交互影響，共同阻礙肝臟的氣血運(yùn)行，隨著病情發(fā)展，肝腎的陰陽兩虛進(jìn)一步加劇，使得疾病難以治愈，且預(yù)后不佳［2］。因此，需采取針對性預(yù)后康復(fù)干預(yù)方案，以實(shí)現(xiàn)快速改善患者肝功能指標(biāo)的目的，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。階梯護(hù)理決策方案作為一種新型護(hù)理模式，近年來已逐漸被臨床學(xué)者認(rèn)可，護(hù)理人員以時(shí)間為軸線，根據(jù)患者不同階段的病程進(jìn)展擬定針對性干預(yù)措施，以達(dá)到縮短治療周期、提升生命質(zhì)量的目的。有研究顯示，階梯護(hù)理決策干預(yù)模式可改善膽汁淤積型肝炎患者的生活質(zhì)量［3］。本研究對肝硬化腹水行中藥穴位貼治療患者給予階梯護(hù)理決策干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2020年8月1日～2022年8月31日收治的98例肝硬化腹水患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》中肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；經(jīng)ChildPugh肝功能分級評估后為A～C級；經(jīng)影像學(xué)檢測腹部膨隆甚至形成臍疝，腹水占據(jù)全腹≥50％，深度＞5 cm；認(rèn)知功能正常，且具備基本語言交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝癌等嚴(yán)重肝臟疾??；其他因素導(dǎo)致腹水，如內(nèi)臟血管破裂；未能完成同期治療者?；陔S機(jī)數(shù)字表法對所有患者進(jìn)行隨機(jī)編號（1～98），奇數(shù)編號患者納入對照組，偶數(shù)編號患者納入觀察組，兩組各49例。對照組男27例、女22例，年齡32～70（54.35±4.41）歲；受教育程度：高中12例，大專25例，大學(xué)及以上12例；病程1～12（7.65±1.54）年。觀察組男25例、女24例，年齡34～70（55.14±4.69）歲；受教育程度：高中14例，大專22例，大學(xué)及以上13例；病程2～12（7.93±1.34）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組患者均采取中藥穴位貼治療：由護(hù)理人員將醋三棱18 g、木香12 g、煨甘遂12 g、制大戟18 g、川牛膝18 g、紅花18 g、郁金18 g，共研細(xì)末，使用呈凝固狀的凡士林、黃醋制成軟膏涂于紗布上，貼于章門、期門、日月3個(gè)穴位，貼藥前用75％乙醇棉球進(jìn)行局部消毒。每次30 min，1次/d。10貼為1個(gè)療程，需連續(xù)使用3個(gè)療程。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)周期為30 d。①衛(wèi)生護(hù)理：護(hù)理人員需確保一人一針消毒，對帶血污染物品進(jìn)行徹底消毒，加強(qiáng)血液制品管理；開窗通風(fēng)，進(jìn)行紫外線消毒殺菌，每次30 min，1次/d。②體征護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每隔6 h觀察患者體溫變化情況，保持口腔及皮膚清潔，注意預(yù)防肺部感染；若出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素類藥物治療；針對昏迷患者，需保持臥姿舒適，頭部偏向一側(cè)，保證呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧；使用冰帽降低顱內(nèi)溫度，降低腦細(xì)胞代謝；加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，保持床單元整潔衛(wèi)生；定期協(xié)助患者翻身，防止感染、壓力性損傷。③健康教育：采用短視頻（由本院護(hù)理人員將肝硬化腹水等相關(guān)知識制成短視頻）的形式向患者詳細(xì)講解肝硬化腹水的病因、癥狀、臨床治療方案、治療過程的注意事項(xiàng)及預(yù)后護(hù)理措施等，每次30 min；及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，確保其能明確掌握肝硬化腹水等相關(guān)知識，并根據(jù)患者的病程、病因共同商討護(hù)理措施。④飲食護(hù)理：入院當(dāng)日禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的熱量和維生素，以糖類為主要食物；告知患者忌煙酒、辛辣食物。

1.2.2 觀察組 實(shí)施階梯護(hù)理決策干預(yù)，干預(yù)周期為30 d。

1.2.2.1 計(jì)劃實(shí)施 查詢“肝硬化腹水”等相關(guān)資料，組織護(hù)理人員實(shí)施頭腦風(fēng)暴，鼓勵(lì)護(hù)理人員發(fā)表意見，最終將所有人員意見總結(jié)整理，參考本院既往肝硬化腹水救護(hù)史，以時(shí)間為軸制訂針對性預(yù)后康復(fù)干預(yù)方案，將肝硬化腹水患者康復(fù)過程分為治療期、過渡期及康復(fù)期3個(gè)階段。

1.2.2.2 治療期 該階段時(shí)間點(diǎn)為入院當(dāng)日～入院后5 d，經(jīng)影像學(xué)檢查患者體內(nèi)腹水量＞1000 ml。入院當(dāng)日，向患者發(fā)放由本院自擬的肝硬化腹水康復(fù)指南手冊，內(nèi)容包括：肝硬化腹水的病因癥狀、臨床治療方案、治療過程的注意事項(xiàng)及預(yù)后護(hù)理措施等。入院第2天開始，與患者及家屬進(jìn)行溝通，以面對面的形式溝通手冊的信息，針對患者疑惑之處，再次點(diǎn)對點(diǎn)強(qiáng)化講解，直至患者理解。每次30 min，1次/d。詳細(xì)記錄24 h內(nèi)液體出入量，每6 h測量1次患者體重、腹圍及腹水的消長情況。充分考慮患者治療意愿，與患者及家屬共同商討決策，為后續(xù)根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)改進(jìn)干預(yù)方案做準(zhǔn)備。

1.2.2.3 過渡期 該階段時(shí)間點(diǎn)為入院后第6～12天，經(jīng)影像學(xué)檢查患者體內(nèi)腹水量350～1000 ml。與患者溝通時(shí)，認(rèn)真聽取并采納患者的建議，并對患者此階段的病程進(jìn)展及心理因素進(jìn)行綜合性分析，詳細(xì)告知患者此次治療的意義及目的，使其明確該階段救護(hù)的注意事項(xiàng)及預(yù)后恢復(fù)問題。每4 h進(jìn)行1次病房巡查，嚴(yán)密觀察患者治療效果、臨床癥狀及心理變化。講述健康飲食等相關(guān)知識，以高熱量、高蛋白質(zhì)、低鹽飲食為主，每日入水量限制在1000 ml內(nèi)，使患者樹立健康觀念。

1.2.2.4 康復(fù)期 該階段時(shí)間點(diǎn)為入院后第13天～出院前1 d，經(jīng)影像學(xué)檢查患者體內(nèi)腹水量＜300 ml。定期進(jìn)行病房巡查，觀察患者的癥狀及情緒變化情況，告知患者及家屬出院后護(hù)理注意事項(xiàng)、藥物禁忌與效果等。指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練，如肝臟按摩法，患者右手抬起，肘關(guān)節(jié)彎曲，手掌盡量上提，以手掌根部著力于腋下，單方向由上至下推擦、用力要穩(wěn)，由輕漸重，如此反復(fù)推擦10次。每次20 min，10次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床恢復(fù)指標(biāo) 由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者臨床恢復(fù)治療，包括腹水減少50％時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間（即為患者每日排出尿量＞800 ml）、住院時(shí)間。

1.3.2 肝功能指標(biāo) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員抽取兩組患者靜脈血進(jìn)行檢測并對比兩組患者肝功能指標(biāo)，包括總蛋白（TP，正常值6.5～7.9 g/dl），總膽紅素（TB，正常值3.4～17.1 μmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，正常值男性9～51 U/L、女性8～50 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，正常值0～40 U/L）。

1.3.3 生命質(zhì)量 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員采用生命質(zhì)量測定量表（QLQC30）進(jìn)行測評，選取身體功能、社會功能、情緒功能、精神健康4個(gè)功能維度進(jìn)行評估，功能評分越高表示患者生活質(zhì)量越高，量表每個(gè)條目與維度總分的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到0.5，具有較好的區(qū)分效度［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x±s表述，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表述，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組入院當(dāng)日及出院前1 d肝功能指標(biāo)比較 見表2。

2.3 兩組入院當(dāng)日及出院前1 d" QLQC30評分比較 見表3。

3 討論

階梯護(hù)理決策干預(yù)模式的重心為提升肝硬化腹水患者恢復(fù)效率，通過采取漸進(jìn)式預(yù)后康復(fù)干預(yù)逐步增強(qiáng)干預(yù)措施，對患者有序開展護(hù)理措施。有效的護(hù)理方法能夠顯著加快患者的康復(fù)進(jìn)程，正確理解患者的情緒變化，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，是護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可更好制訂并實(shí)施針對性的護(hù)理計(jì)劃，從而促進(jìn)患者康復(fù)和整體健康［6］。通過持續(xù)的循環(huán)教育、評價(jià)和指導(dǎo)，可以實(shí)現(xiàn)患者健康教育和護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，不僅能提高健康教育效果和效率，還能在負(fù)性事件發(fā)生或生活壓力增大的情況下，幫助患者采取積極有效的應(yīng)對措施，從而降低不良情緒對病情的影響，有針對性的健康教育有助于患者做好自我管理，促進(jìn)康復(fù)［7-8］。張毓珍等［9］研究認(rèn)為，提升肝硬化腹水患者的治療信念和健康信念，對于改變其消極心理狀態(tài)至關(guān)重要，通過增強(qiáng)患者的希望感和心理彈性，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力和主觀能動(dòng)性，無論是住院期間還是出院后隨訪過程中，患者都更愿意遵循醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，醫(yī)患密切合作有助于病情恢復(fù)，減輕腹水癥狀，達(dá)到緩解肝硬化的治療目標(biāo)。

肝硬化患者在臨床上常表現(xiàn)為低蛋白血癥、凝血功能障礙、頑固性腹水等癥狀，肝臟功能嚴(yán)重受損，增加了治療的復(fù)雜性和難度，需給予針對性的綜合治療和護(hù)理［10］。肝硬化在臨床上仍缺乏有效的治愈方法，治療的重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取措施，阻止病情進(jìn)一步惡化，通過早期干預(yù)，可以減緩疾病的進(jìn)展，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量［11］。護(hù)理人員將整體干預(yù)方案分為治療期、過渡期、康復(fù)期，通過查詢資料及本院既往治療史，制訂針對性預(yù)后康復(fù)方案，改善患者各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)。護(hù)理人員通過控制患者鈉鹽和水的攝入量，避免因水分過多造成腹水持續(xù)增多。同時(shí)告知患者進(jìn)清淡富含維生素的飲食，保持大便通暢，避免因食管靜脈曲張破裂出血。通過健康教育及心理指導(dǎo)，幫助患者明確掌握預(yù)后康復(fù)護(hù)理的重要性及意義，使其能夠準(zhǔn)確認(rèn)知疾病危害與治療意義，從而提升患者的治療依從性。

生活質(zhì)量是衡量人體健康狀況的重要指標(biāo)，肝硬化患者的生活質(zhì)量普遍較低，尤其是肝功能受損嚴(yán)重或伴有并發(fā)癥的患者，其生活質(zhì)量受到顯著影響，治療過程中應(yīng)關(guān)注并改善患者的生活質(zhì)量，特別是病情較重的患者［12］。肝硬化腹水作為一種常見的并發(fā)癥，如果未能及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)一步發(fā)展為肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致肝功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［13］。階梯護(hù)理模式的應(yīng)用能夠有效控制疾病進(jìn)展并改善患者癥狀，不僅有助于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還能提升患者的社會功能，通過分階段、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，患者能夠更好地管理疾病，促進(jìn)其全面康復(fù)，最終提高生活質(zhì)量和社會參與度［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組腹水減少50％時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），出院前1 d QLQC30評分高于對照組（P＜0.05，Plt;0.01）。對于肝硬化腹水患者，如果未能得到有效的護(hù)理，病情易反復(fù)發(fā)作，增加患者痛苦，因此實(shí)施科學(xué)的護(hù)理措施改善患者的臨床癥狀顯得尤為重要［15］。本研究對患者實(shí)施飲食護(hù)理、健康教育、疾病預(yù)防等護(hù)理措施，從根本上提升生活質(zhì)量。而生活質(zhì)量可以體現(xiàn)護(hù)理措施和治療效果的有效程度。

綜上所述，結(jié)合肝硬化腹水患者的治療需求，對患者實(shí)施全方位評估分析，再根據(jù)評估結(jié)果結(jié)合患者需求，制訂階梯護(hù)理決策干預(yù)，開展針對性干預(yù)方案，能夠改善患者肝功能，縮短其排尿時(shí)間，提升其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究有局限性，不能準(zhǔn)確代表所有肝硬化腹水患者的情況。在今后研究中，希望能夠投入更多資源，從不同地區(qū)選取病例，以便更好地為臨床提供有效依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：趙 雯