間皮瘤患者18F-FDG PET/CT 影像學表現(xiàn)及其在診斷中的應用

［摘 要］ 目的：分析胸膜和腹膜間皮瘤患者18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射掃描/計算機斷層掃描（18F-FDG PET/CT） 影像學表現(xiàn)，以期提高對該病的診斷水平。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實的22 例胸膜和腹膜間皮瘤患者（其中惡性間皮瘤21 例，良性間皮瘤1 例） 18F-FDG PET/CT 影像資料和免疫組織化學結果，對其影像表現(xiàn)和葡萄糖代謝特征進行歸納總結。結果：惡性胸膜間皮瘤患者多表現(xiàn)為單側胸膜彌漫性增厚伴放射性攝取增高， 厚度為1. 0～10. 6 cm， 平均半定量最大標準攝取值（SUVmax） 為10. 1，其中半數(shù)以上并發(fā)少量胸腔積液；惡性腹膜間皮瘤患者多數(shù)表現(xiàn)為腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜彌漫增厚伴放射性攝取增高，厚度為1. 2～6. 6 cm，平均SUVmax 為8. 4，其中半數(shù)以上并發(fā)大量腹腔積液。惡性間皮瘤患者除原發(fā)部位外其他轉移部位出現(xiàn)結節(jié)狀、條片狀和團塊狀不同程度異常放射性攝取17 例，考慮為轉移灶，平均SUVmax為7. 4，大部分以病灶周圍淋巴結轉移為主，惡性胸膜間皮瘤患者可見骨骼和肌肉轉移，惡性腹膜間皮瘤患者未見骨骼和肌肉轉移。1 例良性胸膜間皮瘤患者表現(xiàn)為雙側胸膜彌漫性增厚， 厚度約 3. 5 cm， 未見明確異常放射性攝取， 并發(fā)少量胸腔積液。結論：胸膜和腹膜間皮瘤患者18F-FDG PET/CT影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，通過其胸膜和腹膜增厚方式及厚度、有無氟代脫氧葡萄糖（FDG） 攝取及攝取程度可初步判斷間皮瘤的良惡性，對間皮瘤臨床早期診斷有一定的參考價值。PET/CT 全身顯像可確定間皮癌患者有無其他部位轉移，對臨床分期有一定的幫助。

［關鍵詞］ 間皮瘤； 體層攝影術； 18F 脫氧葡萄糖； 正電子發(fā)射掃描/計算機斷層掃描

［中圖分類號］ R734. 3; R735. 5 ［文獻標志碼］ A

惡性間皮瘤是一種罕見的間皮細胞惡性腫瘤，既往研究［1-2］ 顯示：惡性間皮瘤主要與石棉暴露及其產(chǎn)生的慢性炎癥反應有關， 其特點是惡性程度高、生存期短和死亡率高，早期臨床表現(xiàn)不典型，多發(fā)生于胸膜，少數(shù)患者可出現(xiàn)于腹膜、心包和睪丸鞘膜等［2］。惡性間皮瘤確診主要依靠病理，但病理檢查為有創(chuàng)操作，且等待結果時間較長。常規(guī)影像學檢查包括計算機斷層掃描（computedtomography， CT） 平掃及增強掃描等， 但僅根據(jù)病變影像學形態(tài)特征或強化方式難以判斷間皮瘤的良惡性。正電子發(fā)射掃描/CT （positron emissiontomography/CT，PET/CT） 是一項非侵入性檢查技術，可通過腫瘤有無糖代謝反映其良惡性程度，并可基于全身顯像對惡性腫瘤進行術前分期［3］。以往國內(nèi)外間皮瘤相關研究多數(shù)為惡性胸膜間皮瘤或惡性腹膜間皮瘤CT 影像學特征， 較少有胸膜和腹膜良惡性間皮瘤的PET/CT 影像學及糖代謝特征方面的研究。本研究收集22 例經(jīng)病理證實為間皮瘤的患者，對其18F-氟代脫氧葡萄糖PET/CT（18F-fluorodeoxyglucose PET/CT， 18F-FDG PET/CT） 影像表現(xiàn)進行回顧性分析，以期提高對該病的早期診斷水平。

1 資料與方法

1. 1 研究對象

收集 2018年 4月?2023年 2月于本院就診的間皮瘤患者22 例，其中男性11 例，女性11 例，年齡47～76 歲，平均年齡65. 3 歲。所有病例均經(jīng)過手術或病理證實為間皮瘤，其中良性間皮瘤1 例，惡性間皮瘤21 例。惡性間皮瘤中惡性胸膜間皮瘤15 例，惡性腹膜間皮瘤4 例，惡性胸膜和腹膜間皮瘤2 例。

1. 2 臨床表現(xiàn)

惡性胸膜間皮瘤患者多有胸部癥狀， 其中胸痛 4 例， 胸悶 1 例， 咳嗽 6 例， 氣短2 例， 呼吸困難3 例， 背部疼痛2 例， 確診前已發(fā)現(xiàn)胸腔積液2 例。惡性腹膜間皮瘤患者以腹部癥狀為主，通常表現(xiàn)為腹部相應部位疼痛和包塊，其中腹痛 2 例，體檢時發(fā)現(xiàn)且無任何不適癥狀和體征1 例， 腹部包塊1 例。惡性胸膜和腹膜間皮瘤2 例患者中腹瀉和腹脹1 例，體質(zhì)量減輕且確診前已發(fā)現(xiàn)腹腔積液1 例。1 例良性胸膜間皮瘤患者無明顯不適，因偶然發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結腫大就診檢查時發(fā)現(xiàn)。病程1 周～1 年。其中21 例患者無石棉接觸史，1 例有粉塵接觸史31 年。

1. 3 檢查方法

采用德國Siemens Biograph 16HRPET/CT 儀器進行檢查，18F-FDG 由本科回旋加速器制備，放化純度gt;95%。患者空腹6 h 以上，空腹血糖lt;7. 8 mmoL·L-1， 按體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG 4. 44～5. 55 MBq·kg-1， 注射后靜臥休息50～70 min，排尿后行PET/CT 顯像，掃描范圍自顱頂至股骨近段。先行CT 掃描，電壓120 kV，電流180 mA，以每個圓周0. 4 s 采集，層厚3. 75 mm。PET 采集選用三維采集模式， 取6～8 個床位， 胸腹部每個床位2 min。采集完成后以CT 數(shù)據(jù)對PET 圖像進行衰減矯正，由MedEX 影像工作站自動完成圖像重建和融合。

1. 4 圖像分析

由 2名有經(jīng)驗的 PET/CT診斷醫(yī)生分別對顯像結果進行判讀。目測出現(xiàn)18F-FDG 異常濃聚部位，采用感興趣區(qū)（region of interest，ROI） 技術，測量病灶大小和半定量最大標準攝取值（maximum standardized uptake value， SUVmax）。SUVmax 由工作站自動測得： 標準攝取值（standardized uptake value， SUV） = 局部ROI 平均放射性活度（MBq） /體質(zhì)量（g）， SUVmax為局部ROI 的SUV 最大值。

2 結 果

2. 1 間皮瘤患者 CT 影像表現(xiàn)

大多數(shù)間皮瘤患者均有不同程度的胸膜或腹膜增厚（圖1～3）。① 胸膜或腹膜增厚的部位和形態(tài)： 17 例惡性胸膜間皮瘤患者（包括2 例惡性胸膜和腹膜間皮瘤患者） 均有胸膜增厚，其中右側8 例，左側8 例，同時累及雙側1 例（圖1A）。6 例惡性腹膜間皮瘤患者（包括2 例惡性胸膜和腹膜間皮瘤患者） 腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜增厚4 例，病灶呈局限性結節(jié)或腫塊者2 例（圖2A）。1 例良性胸膜間皮瘤者表現(xiàn)為雙側胸膜增厚（圖3A）。21 例惡性間皮瘤形態(tài)表現(xiàn)為單純結節(jié)狀7 例，結節(jié)和條片狀6 例，結節(jié)和團塊狀6 例，單純團塊狀1 例，呈餅樣1 例。②胸膜或腹膜增厚的范圍及厚度：彌漫性胸膜增厚 15 例（相當于累及多個肺葉范圍），局限性胸膜增厚 2 例（僅累及一個肺葉范圍）。1 例良性胸膜間皮瘤者表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚。彌漫性腹膜增厚4 例（累及腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜），局限性腹膜增厚2 例（僅累及腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜）。惡性胸膜間皮瘤患者胸膜增厚為 1. 0～10. 6 cm。惡性腹膜間皮瘤腹膜增厚為1. 2～6. 6 cm。良性胸膜間皮瘤患者胸膜增厚約為 3. 5 cm。③ 胸膜或腹膜增厚的密度特征：惡性胸膜間皮瘤患者中14 例病灶以實性成分為主，2 例病灶為實性伴鈣化，1 例病灶為實性伴中心液化壞死。1 例病灶良性胸膜間皮瘤患者病灶為實性伴鈣化。惡性腹膜間皮瘤患者中5 例病灶為實性，1 例病灶為囊實性混合以囊性成分為主。 CT 值為13. 5～52. 0 HU，平均CT 值為32. 3 HU。其中11例患者行增強CT 檢查，增強CT 顯示：8 例惡性胸膜間皮瘤和3 例惡性腹膜間皮瘤患者病灶存在不同程度強化， 增強CT 值為40～70 HU， 平均增強CT值為52. 7 HU。

惡性胸膜間皮瘤患者中12 例有胸腔積液， 其中少量胸腔積液9 例（積液占據(jù)一側胸腔的1/3 以下），大量胸腔積液3 例（積液占據(jù)一側胸腔2/3 以上）；并發(fā)心包積液3 例。1 例良性胸膜間皮瘤患者雙側胸腔少量積液。惡性腹膜間皮瘤患者中3 例有腹腔積液，其中少量腹腔積液1 例（較局限的水樣低密度帶），大量腹腔積液（全腹腔內(nèi)臟器周圍均被水樣密度區(qū)包繞） 2 例。

2. 2 間 皮 瘤 患 者 18F-FDG PET/CT 影 像 表 現(xiàn)

①原發(fā)病灶的放射性攝?。簮盒孕啬らg皮瘤病灶SUVmax為6. 2～18. 4，平均SUVmax為10. 1（圖1B和1C）； 惡性腹膜間皮瘤病灶 SUVmax 為 3. 2～11. 7，平均SUVmax 為8. 4 （圖2B 和2C）。1 例良性間皮瘤者未見明確異常放射性攝取（圖3B 和3C）。惡性間皮瘤患者PET/CT 表現(xiàn)為胸膜或腹膜彌漫性或局限性增厚伴放射性攝取不同程度增高（圖4），SUVmax 為3. 2～18. 4， 平均SUVmax 為9. 6。② 轉移病灶放射性攝?。?1 例惡性間皮瘤患者中，PET/CT 表現(xiàn)除原發(fā)部位外其他部位出現(xiàn)不同程度異常放射性攝取 17 例，考慮為轉移灶，其中并發(fā)肺內(nèi)轉移3 例，并發(fā)淋巴結轉移8 例，并發(fā)骨轉移3 例，并發(fā)其他部位轉移（胸壁肌間隙、膈上、膈肌、肝臟、膽囊和臀大?。?8 例；轉移灶SUVmax為1. 1～18. 8， 平均SUVmax 為7. 4。其中惡性胸膜間皮瘤患者發(fā)生轉移13 例， 以病灶周圍區(qū)域淋巴結轉移為主，可見骨骼和肌肉轉移；惡性腹膜間皮瘤患者發(fā)生轉移4 例，以病灶周圍區(qū)域淋巴結轉移為主，未見骨骼和肌肉轉移。

3 討 論

惡性間皮瘤患者臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)缺乏特異性， 早期通過常規(guī)的CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 等影像學檢查對病灶的形態(tài)學評估較難以明確診斷。 18F-FDGPET/CT 可通過對腫瘤進行代謝和形態(tài)學聯(lián)合評估，明顯提高了診斷準確性［4］。對該病的早期準確診斷評估有助于延緩疾病進展，延長患者生存時間。

CARBONE 等［5］ 研究發(fā)現(xiàn)： 惡性間皮瘤患者最常見發(fā)病年齡為 50～70 歲，男性比女性更多見，比例為4∶1，其發(fā)病率2020 年占全球新發(fā)惡性腫1152瘤的0. 2%，死亡病例占全球惡性腫瘤死亡病例的0. 3%。 本研究中， 男性患者 10 例， 女性患者11 例， 男女比例相近， 年齡為49～76 歲， 所有患者均否認石棉接觸史，與以往研究比較稍有差異，可能與其地域差異和收集樣本數(shù)量較少有關。

惡性間皮瘤發(fā)生于胸膜者多見，發(fā)病率占所有惡性間皮瘤的81 %左右。胸膜增厚和（或） 胸腔積液是最常見的CT 表現(xiàn)， 且以單側胸膜侵犯為主［6］。 本研究中 17 例為惡性胸膜間皮瘤，其中16 例為單側發(fā)病，1 例為雙側發(fā)病，與文獻報道一致。在大多數(shù)患者中，胸膜增厚表現(xiàn)為周圍（環(huán)狀）胸膜受累伴多發(fā)性結節(jié)， 胸膜厚度大于1. 0 cm 對該病的診斷有特征性意義［7］。本研究中94. 1%（16/17） 惡性胸膜間皮瘤患者表現(xiàn)為結節(jié)狀胸膜增厚， 且多呈彌漫分布， 胸膜增厚均≥1. 0 cm。良性胸膜間皮瘤患者胸膜厚度為 3. 5 cm， 可能與良性病變癥狀較輕或無癥狀進而就診時病程已較長有關。胸膜增厚在增強 CT 中通常會有強化，腫塊較大時可并發(fā)囊變和壞死，呈不均勻強化，由于本組病例中大部分胸膜增厚呈彌漫結節(jié)樣，少有腫塊及囊變壞死，因此大部分均勻強化，小部分呈欠均勻強化。惡性胸膜間皮瘤常并發(fā)胸腔積液， 文獻［8］報道以大量胸腔積液多見，本研究中大部分為少量胸腔積液，與文獻報道不一致。由于惡性胸膜間皮瘤與石棉沉著有關，因此胸膜可出現(xiàn)鈣化。本研究中有3 例出現(xiàn)胸膜鈣化， 1 例為良性胸膜間皮瘤， 2 例為惡性胸膜間皮瘤， 患者均無石棉接觸史。有文獻［9］ 報道： 胸膜鈣化以良性病變或結核性胸膜炎居多，但仍有較少惡性胸膜間皮瘤可出現(xiàn)鈣化。

惡性腹膜間皮瘤發(fā)病率約占所有惡性間皮瘤的8% 左右， 病灶多呈彌漫性分布， 單發(fā)較為少見，多局限于腹腔內(nèi)， 很少有其他器官轉移［10］， 表現(xiàn)為腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜增厚，伴腹腔積液和腹部腫塊等［9］。本研究中6 例惡性腹膜間皮瘤中66. 7%病灶表現(xiàn)為結節(jié)樣、團塊樣和餅樣， 呈彌漫性分布， 33. 3 %呈局限性分布， 與上述文獻報道大致相符； 增強CT 顯示： 增厚的腹膜強化程度不一，無特征性強化。文獻［10］ 報道惡性腹膜間皮瘤出現(xiàn)腹腔積液者較為少見，本研究中惡性腹膜間皮瘤并發(fā)腹腔積液患者約占50%， 其中少量腹腔積液占33. 3 %，大量腹腔積液占66. 7 %，與以往文獻比較稍有差異。

PET/CT 根據(jù)18F-FDG 攝取差異，可以有效區(qū)分良惡性間皮瘤和確定疾病程度。本研究22 例患者中， 21 例惡性間皮瘤患者病灶處可見異常放射性攝取增高，1 例良性間皮瘤患者未見明確異常放射性攝取。BéNARD 等［11］ 研究顯示： 可采用SUVmax大于2. 0 來區(qū)分良性和惡性間皮瘤，該方法的敏感性、特異性和總體準確性分別為91%、100% 和92%。本研究中惡性間皮瘤者SUVmax均大于2. 0，與文獻［11］ 報道相符。

PET/CT 基于全身顯像能很好地反映縱隔、胸壁和膈肌受累情況及胸內(nèi)、胸外淋巴結病變和遠處轉移［12］。50% 惡性間皮瘤病例累及縱隔淋巴結［13］。本研究結果顯示： 發(fā)生轉移的13 例惡性胸膜間皮瘤患者主要以肺門和縱隔淋巴結轉移多見， 約占76. 9%，其中發(fā)生肺門淋巴結轉移者5 例，發(fā)生縱隔淋巴結轉移者5 例，二者比例相近。50%～80%惡性間皮瘤患者在尸檢中時可見胸外轉移［13］， 可累及肺、肝、脾、腎上腺、淋巴結、骨和腦。本研究中10 例惡性間皮瘤患者同時并發(fā)胸外轉移， 約占76. 9 %；4 例發(fā)生轉移的惡性腹膜間皮瘤患者中僅1 例發(fā)生膈上淋巴結轉移，其余多為腹腔和腹膜后淋巴結轉移，無骨骼及肌肉轉移。

惡性胸膜間皮瘤需與胸膜轉移瘤和胸膜結核鑒別，三者均有FDG 攝取，但惡性間皮瘤以單側胸膜不規(guī)則增厚多見，肺內(nèi)轉移和肋骨破壞少見，而胸膜轉移瘤常有明顯原發(fā)灶FDG 攝取和雙側胸膜不規(guī)則增厚。YAMAMURO 等［6］研究顯示：除惡性病變外，其他良性胸膜疾病在PET/CT 顯像中也會有18F-FDG 攝取，包括胸膜炎和良性石棉相關斑塊等。胸膜結核常有結核病史，通常胸膜增厚≤1. 0 cm，呈廣泛弧形或帶狀增厚，密度較均勻增高，且鈣化多見；腹膜間皮瘤常需與腹膜轉移癌、漿液性腹膜癌、淋巴瘤和結核性腹膜炎等鑒別，其中腹膜轉移癌多有胃腸道原發(fā)灶FDG 攝取，常伴有肝轉移和淋巴結腫大，而腹膜間皮瘤病灶主體位于腹膜，呈囊實性改變，可伴鈣化；漿液性腹膜癌通常起源于盆腔附件；淋巴瘤通常表現(xiàn)為淋巴結彌漫性腫大伴FDG 攝?。唤Y核性腹膜炎特征為腹膜呈條片樣且光滑均勻增厚和腹水高密度影等。ERASMUS 等［14］研究證實： PET/CT 基于全身顯像的優(yōu)勢， 較其他影像學檢查能檢測到更廣泛的病變，對多種疾病的鑒別診斷及分期具有非常重要的臨床意義，此外還可指導穿刺活檢部位，提高活檢陽性率。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 全身顯像對于間皮瘤的良惡性診斷及分期有重要的價值，該結論有待于擴大樣本量和引入更多良性對照后進一步證實。

利益沖突聲明：

所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：

趙爽言參與文獻檢索、論文設計和論文撰寫，趙爽言、林秋玉和焦本蒸參與圖像整理、數(shù)據(jù)收集和分析，趙爽言和趙紅光參與論文結果分析和討論，林承赫參與論文寫作指導和論文修改。

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[基金項目] 科技部重大項目（2008ZX-00）；吉林省科技廳科研基金資助項目（20075150）