高齡孕產婦妊娠期并發(fā)癥及不良結局的高危因素分析

［摘 要］目的 探討高齡孕產婦（AMA）妊娠期并發(fā)癥及不良結局，為AMA的妊娠期保健和分娩期管理提供參考依據(jù)。方法 采用分層抽樣的方法，選取2020年9月至2021年12月在廈門大學附屬成功醫(yī)院分娩的孕產婦420例為研究對象，其中AMA（年齡≥35歲）228例，適齡孕產婦（年齡＜35歲）192例，按年齡將其分為≥40歲組57例，35～39歲組171例，＜35歲組192例。回顧各組孕產婦的基本信息和臨床資料，分析AMA妊娠期并發(fā)癥及不良結局的相關危險因素。結果 不同年齡組的孕前體質量指數(shù)（BMI）、孕次、產次、流產次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（F=23.800，H值分別為27.157、8.271、22.738；P＜0.05）。不同年齡組的輔助生殖技術（ART）后妊娠、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、子宮肌瘤、瘢痕子宮、不良孕產史、早產、前置胎盤、胎盤粘連、胎位異常的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為62.511、8.189、12.117、13.399、11.364、9.588、8.862、6.335、6.751、7.178、10.699，P＜0.05）。不同年齡組的剖宮產率及住院天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=27.518，F(xiàn)=30.209；P＜0.05）。不同年齡組的胎兒窘迫、轉新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為16.046、8.839，P＜0.05）。在不同年齡組的初產婦中，35～39歲組的剖宮產率最高，為34.50%（59/171）；在不同年齡組的經產婦和子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮中，≥40歲組的剖宮產率都是最高，分別為12.28%（7/57）、50.00%（8/16）；不同年齡組的初產婦、經產婦及子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮的剖宮產率比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為33.974、7.442、18.831，P＜0.05）。多因素Logistics回歸分析顯示，孕產婦年齡（OR=2.544，95%CI：1.567～4.131）、ART后妊娠（OR=3.348，95%CI：1.892～5.925）、妊娠期糖尿?。∣R=2.447，95%CI：1.429～4.191）、妊娠期高血壓疾病（OR=3.703，95%CI：1.607～8.532）、胎膜早破（OR=2.235，95%CI：1.348～3.707）、子宮肌瘤（OR=2.089，95%CI：1.033～4.225）、瘢痕子宮（OR=1.769，95%CI：1.010～3.100）均為母嬰不良結局的危險因素（P＜0.05）。結論 AMA行ART后妊娠較多，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、早產、前置胎盤、胎兒窘迫等疾病發(fā)生率較高，剖宮產率也隨之增加。因此建議適齡生育，同時加強AMA的孕前宣教及孕產期管理，從而改善母嬰結局。

［關鍵詞］高齡孕產婦；不良結局；妊娠期并發(fā)癥；影響因素

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.08.001

［中圖分類號］R173""" ［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）08-0001-07

Analysis of high-risk factors for pregnancy complications and adverse outcomes in advanced maternal age

ZHANG Wenlei1，2，3，ZHENG Jianlan1，LIU Shixuan1，2，ZHU Lici1，LIAN Xuejun1，RUAN Ran3

（1.Department of Obstetrics，Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University amp; the 73rd Group Army Hospital，

Fujian Xiamen 361003，China;2.School of Medicine，Xiamen University，F(xiàn)ujian Xiamen 361000，China;

3.Department of Obstetrics，Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hubei Xiangyang 441000，China）

［Abstract］ Objective To explore the pregnancy complications and adverse outcomes in advanced maternal age （AMA），and to provide a reference basis for pregnancy care and delivery management of AMA women. Methods From September 2020 to December 2021，a stratified sampling method was used to select 420 pregnant women delivered at Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University.Among them，228 were AMA （age≥35 years） and 192 were of appropriate maternal age （age＜35 years）.According to age，they were divided into three groups：57 cases in the ≥40 years group，171 cases in the 35-39 years group，and 192 cases in the ＜35 years group.The basic information and clinical data of the pregnant women in each group reviewed to analyze the related risk factors for pregnancy complications and adverse outcomes in AMA women. Results There were significant differences in pre-pregnancy body mass index （BMI），gravidities，parities and miscarriages among different age groups （F=23.800;H=27.157，8.271，22.738，respectively;P＜0.05）.There were significant differences in the incidence of pregnancy after assisted reproductive technology （ART），hypertensive disorders of pregnancy，gestational diabetes mellitus，premature rupture of membranes，uterine fibroids，cicatricial uterus，adverse pregnancy history，preterm birth，placenta previa，placenta adhesion and abnormal fetal position among different age groups （χ2=62.511，8.189，12.117，13.399，11.364，9.588，8.862，6.335，6.751，7.178，10.699，respectively，P＜0.05）.There were significant differences in the rate of cesarean section and hospitalization days among different age groups （χ2=27.518，F(xiàn)=30.209;P＜0.05）.There were significant differences in the incidence of fetal distress and conversion to neonatal intensive care unit （NICU） among different age groups （χ2=16.046，8.839，P＜0.05）.Among the primiparous women in different age groups，the cesarean section rate was the highest in the 35-39 age group at 34.50% （59/171）.Among the multiparous women and women with a scarred uterus after myomectomy in different age groups，the cesarean section rate was the highest in the ≥40 age group，at 12.28% （7/57） and 50.00% （8/16），respectively.There were significant differences in cesarean section rates among primiparous women，multiparous women，and women with a scarred uterus after myomectomy in different age groups （χ2=33.974，7.442 and 18.831，respectively;P＜0.05）.Multivariate logistics regression analysis showed that maternal age （OR=2.544，95%CI：1.567-4.131），pregnancy after ART （OR=3.348，95%CI：1.892-5.925），gestational diabetes mellitus （OR=2.447，95%CI：1.429-4.191），hypertensive disorders of pregnancy （OR=3.703，95%CI：1.607-8.532），premature rupture of membranes （OR=2.235，95%CI：1.348-3.707），uterine fibroids （OR=2.089，95%CI：1.033-4.225） and scarred uterus （OR=1.769，95%CI：1.010-3.100） were all risk factors for adverse maternal and infant outcomes （P＜0.05）. Conclusion AMA patients have more pregnancies after ART，and the incidences of hypertensive disorders of pregnancy，gestational diabetes mellitus，premature rupture of membranes，preterm birth，placenta previa，and fetal distress are higher，and the cesarean section rate also increases accordingly.Therefore，it is suggested to encourage childbearing at an appropriate age and to strengthen pre-pregnancy education and prenatal management for AMA women to improve maternal and infant outcomes.

［Key words］ advanced maternal age;adverse outcomes;pregnancy complications;influencing factors

研究表明，高齡是孕產婦妊娠和分娩不良結局的危險因素，但并不是獨立的影響因素［1］。隨著人類文明進步、社會經濟發(fā)展、生育政策調整、人們婚姻及生育觀念改變等因素的影響，高齡孕產婦（advanced maternal age，AMA）越來越普遍，導致流產、染色體異常、死胎、早產（premature birth，PTB）、子癇前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）及剖宮產的風險有所增加，而且AMA的基礎疾病多，輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）治療的需求也有增加，嚴重影響母嬰的身心健康［2］。本研究回顧性地分析了AMA的妊娠并發(fā)癥及不良結局，以利于今后AMA的孕產期規(guī)范化管理，改善母嬰結局。

1研究對象與方法

1.1研究對象

采用分層抽樣的方法，對2020年9月至2021年12月在廈門大學附屬成功醫(yī)院定期產檢并分娩的2 268名孕產婦中篩選出2 100名符合納入標準的患者，按1∶5的比例分層抽樣，共420名孕產婦，年齡22～47歲，平均（34.38±4.75）歲；AMA（年齡≥35歲）228例，其中≥40歲組57例，35～39歲組171例；適齡孕產婦（年齡＜35歲）192例作為＜35歲組。

納入標準：①年齡＞20歲；②孕早期建卡、規(guī)律產檢且于本院分娩；③單胎妊娠。排除標準：①孕期及分娩相關信息不完整；②超過一次剖宮產史的瘢痕子宮；③外籍孕產婦。

本研究經廈門大學附屬成功醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（73JYY2024135456）。

1.2研究方法

觀察分析各組的臨床情況。①妊娠期并發(fā)癥及妊娠合并癥：ART后妊娠、妊娠期高血壓疾?。╤ypertension disorders in pregnancy，HDP）、GDM、胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）、羊水量異常（過少或過多）、子宮肌瘤、瘢痕子宮（既往剖宮產或子宮肌瘤剜除術）、妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）、PTB、胎位異常等；②妊娠結局：剖宮產、產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）、陰道分娩、產后尿潴留等；③新生兒結局：早產兒（分娩孕周＜37周）、巨大兒（體質量≥4 000g）、低出生體質量兒（體質量＜2 500g）、胎兒窘迫、轉新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）等。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，兩組之間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計檢驗量以Z值表示，多組間比較采用多樣本秩和檢驗（Kruskal Wallis檢驗），檢驗統(tǒng)計量以H值表示。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；在χ2檢驗的基礎上，各組間采用Bonferroni方法進行多重比較χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1基本特征的對比

隨著孕產婦年齡的增加，孕前體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次、產次、流產次數(shù)均明顯上升，且不同年齡組的孕前BMI、孕次、產次、流產次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而不同年齡組的分娩孕周比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2妊娠期并發(fā)癥及妊娠合并癥的對比

各年齡組的ART后妊娠、HDP、GDM、PROM、子宮肌瘤、瘢痕子宮、不良孕產史、PTB、前置胎盤、胎盤粘連、胎位異常的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而羊水量異常、妊娠合并貧血、ICP、妊娠合并甲狀腺功能減退、胎盤早剝的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3妊娠結局的對比

各年齡組的剖宮產率及住院天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而不完全性子宮破裂、PPH、產后尿潴留的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4新生兒結局的對比

各年齡組的胎兒窘迫、新生兒轉NICU的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而新生兒出生體質量及低出生體質量兒、巨大兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5剖宮產率的對比

在初產婦中，35～39歲組的剖宮產率最高，為34.50%（59/171）；在經產婦及子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮中，≥40歲組的剖宮產率最高，分別為12.28%（7/57）和50.00%（8/16），三組之間初產婦、經產婦及子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮的剖宮產率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而三組之間既往一次剖宮產史的二次剖宮產率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

2.6母嬰不良結局的多因素Logistics回歸分析

對本研究中各年齡組的基本特征、妊娠期并發(fā)癥及妊娠合并癥中差異有統(tǒng)計學意義，且對不良結局有影響的因素進行多因素Logistics回歸分析（考慮本研究中單因素分析P＜0.05者超過10個以上，因此嚴格控制多因素回歸自變量個數(shù)，排除了各年齡組的孕次、產次、流產次數(shù)、PTB、前置胎盤、胎盤粘連的發(fā)生率等因素），結果表明：孕產婦年齡（OR=2.544，95%CI：1.567～4.131）、ART后妊娠（OR=3.348，95%CI：1.892～5.925）、GDM（OR=2.447，95%CI：1.429～4.191）、HDP（OR=3.703，95%CI：1.607～8.532）、PROM（OR=2.235，95%CI：1.348～3.707）、子宮肌瘤（OR=2.089，95%CI：1.033～4.225）、瘢痕子宮（OR=1.769，95%CI：1.010～3.100）均為母嬰不良結局的危險因素（P＜0.05），見表6。

3討論

3.1 AMA的社會背景

女性最適宜妊娠及分娩的年齡是20～30歲［3］。AMA因卵巢功能減退、工作生活及社會壓力的增加等多種因素導致生育能力逐漸下降，25歲下降4.5%、30歲下降7.0%、35歲下降12.0%、38歲下降20.0%、41歲下降50.0%、45歲下降90.0%，50歲則基本無生育能力［4］。近30年，美國的AMA發(fā)生率有所上升，2010年至2019年間，35～39歲孕產婦從4.59%增加到5.20%，40～44歲孕產婦從1.02%增加到1.20%［5］。我國2011年AMA達10.1%，其中35～39歲及≥40歲的孕產婦分別占8.3%、1.8%［6］；2016年實施“二孩政策”時統(tǒng)計顯示，超過60%孕產婦的年齡在35歲以上，其中一半為≥40歲，且上半年全國孕產婦死亡率比2015年同期增長30.6%［7］。隨著社會發(fā)展及鼓勵生育3個孩子政策的開放，AMA將成為社會常態(tài)化現(xiàn)象［8］。因此，必須引起高度重視，從國家、醫(yī)院及個人層面采取相應措施，才能減少AMA的發(fā)生，并確保AMA的母嬰安全。

3.2 AMA的風險

與＜35歲孕產婦相比，AMA因自身生理順應性下降、心理壓力大、基礎疾病多等原因，自然流產、PTB、GDM、子癇前期、死產、染色體異常和剖宮產的風險也有增加。隨著年齡的增長，孕產婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率增高，與25～29歲孕產婦相比，35～39歲孕產婦嚴重并發(fā)癥的OR為1.22（95%CI：1.13～1.33），年齡≥40歲孕產婦嚴重并發(fā)癥的OR為1.44（95%CI：1.27～1.63）［9］；AMA的年齡每增長1歲，死亡率增加12%［10］。尤其是自1978年世界首例試管嬰兒誕生以來，ART發(fā)展迅速，成功率達47%以上［11］，為AMA延長了生育窗口期，但與自然妊娠相比，增加了更多的產科并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤早剝、HDP、GDM、PROM、PTB等，以及剖宮產率和醫(yī)學指征引產率，而且大多數(shù)女性錯誤地認為ART可以解決與年齡增長相關的生育率下降及其他生育風險的問題，忽視了推遲生育年齡及ART后妊娠的危害。

本研究顯示，年齡為35～39歲及≥40歲的孕產婦ART后妊娠率高達38.01%、36.84%，而＜35歲孕產婦ART后妊娠率則為5.21%；而且AMA的孕前BMI、流產次數(shù)、孕次、產次，以及HDP、GDM、PROM、子宮肌瘤、瘢痕子宮、不良孕產史、PTB、前置胎盤、胎盤粘連、胎位異常的發(fā)生率均高于＜35歲孕產婦，這可能是與AMA通常處于肥胖的高發(fā)時段，機體的血脂濃稠、脂代謝功能下降、血液黏稠度增加，更容易導致血管狹窄、血管收縮舒張功能下降、過度的脂質在細胞內沉積相關［12］。隨著女性年齡的增長，血管內皮細胞損傷逐漸加重，GDM及HDP的發(fā)病率也逐漸增加。一項Meta分析顯示，AMA出現(xiàn)超重、GDM和HDP的可能性更大，更有可能需引產和剖宮產，圍產期結局較差［13］。這與本研究結果相似。

本研究顯示，年齡為35～39歲及≥40歲的孕產婦PTB發(fā)生率均為12.28%，均高于＜35歲孕產婦PTB發(fā)生率的5.21%?？赡艿脑蚴窃型诫S著AMA年齡的增長而下降，胎盤的病理變化或功能衰退，代謝能力減弱及全身血管壁的損傷等，均是AMA妊娠期并發(fā)癥增加的原因，從而導致自發(fā)性或醫(yī)源性PTB。國外有研究也顯示同樣的結果［14］；與30～34歲的孕產婦相比，AMA發(fā)生PTB的OR為1.20（95%CI：1.06～1.36）［15］，即使在調整混雜因素后也是如此，而且由于AMA宮頸彈性減弱、陰道自凈功能下降而易導致生殖道感染，更易導致PROM，故PTB的發(fā)生率也隨之增加。由此可見，AMA的PTB風險較高、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率也相應增高，特別是≥40歲的孕產婦。本研究顯示，各年齡組之間低出生體質量兒的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與當前物質生活水平提高有關。在營養(yǎng)狀況良好且GDM發(fā)生率較高的情況下，妊娠36+周、甚至妊娠35周的早產兒也可達正常體重。

本研究顯示，隨著AMA年齡的增長，胎兒窘迫的發(fā)生率有所增加，年齡＜35歲孕產婦的胎兒窘迫發(fā)生率為5.21%，35～39歲和≥40歲孕產婦的胎兒窘迫發(fā)生率分別為14.04%、22.81%，各年齡組間胎兒窘迫及新生兒轉NICU的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義。這可能是與AMA妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高、且ART后妊娠多有關。有研究顯示，年齡≥35歲孕產婦自然流產中胎兒染色體異常率為60.6%，明顯高于30～34歲的33.5%［16］。本研究顯示，年齡為35～39歲、≥40歲與＜35歲孕產婦相比，發(fā)生低出生體質量兒、巨大兒、新生兒畸形等新生兒不良結局的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。這可能與文化生活水平提高，以及胎兒醫(yī)學及產前診斷技術發(fā)展有關。社會、家人及醫(yī)護人員更關注AMA，先進的產前診斷技術、規(guī)范的孕產期管理、精湛的醫(yī)療水平，都大大地提高了早期預防不良結局及干預水平，顯著減少了新生兒畸形的發(fā)生率。

3.3年齡與妊娠結局的關系

高齡是難產的危險因素，占剖宮產率的25.9%，而25～34歲孕產婦僅占20.0%，相對危險度（relative risk，RR）為1.25（95%CI：1.20～1.29）［16］。本研究顯示，＜35歲孕產婦剖宮產率為25.00%（48/192），35～39歲和≥40歲孕產婦剖宮產率分別為49.71%（85/171）、50.88%（29/57），三組之間初產婦、經產婦的剖宮產率比較差異均有統(tǒng)計學意義。這可能與AMA的身體機能因素、心理因素、胎兒因素等有關。本研究顯示，＜35歲孕產婦瘢痕子宮的發(fā)生率為12.50%，35～39歲和≥40歲孕產婦瘢痕子宮的發(fā)生率分別為22.22%、28.07%，故瘢痕子宮是AMA剖宮產率升高的重要原因之一。本研究顯示，35～39歲組初產婦的剖宮產率最高，為34.50%，但≥40歲初產婦的剖宮產率又下降為24.56%，其可能與整體樣本量較少有關，且孕產婦年齡的增長并不是剖宮產的絕對指征，需要綜合考慮到孕產婦自身狀態(tài)、意愿及剖宮產風險等決定分娩方式。本研究顯示，＜35歲孕產婦平均住院時間短于AMA，經比較差異有統(tǒng)計學意義，考慮與AMA的妊娠并發(fā)癥較多有關。經多因素Logistics回歸分析結果顯示：年齡、ART后妊娠、GDM、HDP、PROM、子宮肌瘤、瘢痕子宮均為母嬰不良結局的危險因素，其中≥35歲孕婦年齡每增加1歲母嬰不良結局的風險增加約2.5倍。

3.4 AMA的管理建議

國家新的生育政策實施后，AMA較以往明顯增加，妊娠期并發(fā)癥及妊娠合并癥、母嬰不良結局的風險上升。中國2019年的高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識［6］和美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2022年的高齡孕婦的妊娠管理指南［17］均建議妊娠前了解夫婦雙方的健康狀況，評估有基礎疾病者是否適宜妊娠，并控制孕前BMI，進行優(yōu)生優(yōu)育指導；還建議AMA在妊娠早期建立孕期保健手冊，對其進行高危妊娠孕期產檢管理，加強宣教、心理疏導及營養(yǎng)指導；對AMA首選侵入性產前診斷，至少需行無創(chuàng)產前基因檢測；建議年齡≥40歲孕產婦在妊娠39～40周終止妊娠；建議及時發(fā)現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥并給予積極處理；建議產后科學坐月子，并進行盆底功能康復訓練。

總之，只有社會、家庭、個人全民總動員，提倡適齡生育，加強AMA的妊娠前、妊娠期、分娩期及產后管理，才能預防并減少有關并發(fā)癥及合并癥，降低母嬰不良結局的發(fā)生率，提高人口素質。

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［專業(yè)責任編輯：馮 玲］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：牛 惠］

［收稿日期］2023-03-28

［基金項目］國家自然科學基金資助項目（81270718）；廈門市科技計劃項目（3502Z20184066）

［作者簡介］張文蕾（1998—），女，碩士研究生，主要從事圍產醫(yī)學的研究。

［通訊作者］鄭劍蘭，主任醫(yī)師/教授。