阻塞性睡眠呼吸暫?；純杭覍賹埧诤粑J(rèn)識狀況的質(zhì)性研究

嚴(yán)芳 張玉敏 周敏

作者簡介?嚴(yán)芳，主管護(hù)師，本科，E-mail：58258093@qq.com

引用信息?嚴(yán)芳，張玉敏，周敏.阻塞性睡眠呼吸暫停患兒家屬對張口呼吸認(rèn)識狀況的質(zhì)性研究［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：2043-2046.

摘要?目的：了解阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患兒家屬對患兒張口呼吸認(rèn)識狀況，為實(shí)施有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。方法：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對符合標(biāo)準(zhǔn)的15名研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)、面對面訪談，采用Colaizzi七步分析法對訪談資料進(jìn)行分析、提煉主題。結(jié)果：共獲得5個(gè)主題，分別是感知到兒童OSA對患兒的不良影響、缺乏正規(guī)途徑了解張口呼吸相關(guān)知識、缺乏正確判斷患兒是否存在張口呼吸的方法、處理張口呼吸的方式不正確、患兒家屬對手術(shù)治療結(jié)果期待過高。結(jié)論：OSA患兒家屬能積極通過各種途徑了解兒童OSA的危害，但對于張口呼吸的危害認(rèn)識不足，缺乏正規(guī)了解張口呼吸相關(guān)知識途徑，且缺乏簡易的檢測口鼻氣流的方法，有些家屬在發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸后也并沒有采取正確的干預(yù)措施。護(hù)理人員可通過指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行簡易判斷張口呼吸的方法，促使家屬及早發(fā)現(xiàn)張口呼吸，進(jìn)行干預(yù)治療，術(shù)后也可更準(zhǔn)確觀察術(shù)后效果，積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而更好地避免頜面部畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到患兒及家屬預(yù)期的治療效果。

關(guān)鍵詞?兒童;阻塞性睡眠呼吸暫停;張口呼吸;質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.028

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是兒童睡眠呼吸障礙疾病中危害最為嚴(yán)重的疾病，主要是由于腺樣體和（或）扁桃體肥大引起［1］。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）指南指出兒童OSA患病率為1.2%～5.7%［2］。若得不到及時(shí)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如頜面部發(fā)育異常（腺樣體面容）、行為異常、學(xué)習(xí)困難、生長發(fā)育滯后、神經(jīng)認(rèn)知的損傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝失調(diào)，還會(huì)增加成年心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)等［2-5］。由于兒童OSA有較高的發(fā)病率及對未來深遠(yuǎn)的影響，被越來越多的家屬所關(guān)注。但臨床工作中，還是有不少患兒及家屬前來就診時(shí)已產(chǎn)生腺樣體面容、生長發(fā)育遲緩等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。家屬如何快速有效地觀察顯得尤為重要，在腺樣體和（或）扁桃體肥大的眾多癥狀中，張口呼吸較以上遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生時(shí)間較早，且全天均可觀察，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有利于采取早期干預(yù)措施。目前，關(guān)于兒童OSA多為量性的調(diào)查研究，缺乏對患兒張口呼吸現(xiàn)狀的質(zhì)性研究，我科研究團(tuán)隊(duì)針對這一現(xiàn)狀，探究患兒家屬對張口呼吸的認(rèn)識現(xiàn)狀，為實(shí)施有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選用最大差異抽樣法，選取我院2022年3月—6月入院的OSA患兒家屬進(jìn)行深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）電子鼻咽鏡診斷結(jié)果為腺樣體肥大的患兒家屬；2）兒童睡眠問卷（Pediatric Sleep Questionnaire，PSQ）［6］的22項(xiàng)評分≥7分的患兒家屬；3）家屬語言表達(dá)及溝通能力良好，能順暢有效溝通；4）家屬知情同意，并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神心理障礙或其他呼吸系統(tǒng)疾病的患兒家屬。抽樣以受訪家屬的資料飽和、無新的主題出現(xiàn)后即停止。

1.2?研究方法

1.2.1?資料收集方法

由研究團(tuán)隊(duì)對OSA患兒家屬進(jìn)行個(gè)人深度訪談法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行資料的收集。訪談前與受訪家屬提前溝通，告知流程，約定時(shí)間、地點(diǎn)，準(zhǔn)備好工具，并獲取患兒家屬知情同意。由2名研究員同時(shí)進(jìn)行訪談，按照提前擬定的訪談提綱，其中一人進(jìn)行提問，另一人補(bǔ)充記錄內(nèi)容，層層深入訪談。研究員訪談時(shí)，注意傾聽受訪者訴說，不隨意打斷對方，注意聚焦訪談內(nèi)容，針對性提問，不提出誘導(dǎo)性問題，不做傾向性評價(jià)，記錄關(guān)鍵信息以及受訪者的表情、語氣。最終納入符合上述條件者15人，以編碼P1～P15代替患兒家屬，其中，女12人，男3人；年齡為23～36歲；文化程度：初中1人，高中3人，?？萍耙陨?1人；職業(yè)：職工10人，無業(yè)2人，個(gè)體3人；婚姻狀況：已婚14人，離異1人。見表1。

1.2.2?擬訂訪談提綱

基于文獻(xiàn)回顧并結(jié)合本研究目的，由我科呼吸-睡眠醫(yī)護(hù)一體化小組（副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師1名）開展線下會(huì)議討論，共同擬訂訪談提綱，通過預(yù)先試訪談2名OSA患兒家屬對訪談提綱進(jìn)行修改，最終提煉訪談提綱如下。1）您感覺孩子睡得好嗎？2）您感覺孩子跟其他同齡孩子有區(qū)別嗎？發(fā)現(xiàn)什么異常使得您帶孩子來醫(yī)院就診？3）您如何看待兒童OSA？您感覺孩子是否存在張口呼吸的癥狀？您如何判斷？4）您了解過張口呼吸的相關(guān)知識嗎？如何看待醫(yī)護(hù)人員給您提供的建議？5）進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后，您感覺孩子的張口呼吸狀況與手術(shù)之前相比有哪些改變？

1.2.3?資料分析方法

采用Colaizzi七步分析法進(jìn)行編碼、歸納、提煉主題［7］。全程錄音，訪談結(jié)束48 h內(nèi)，及時(shí)對訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，反復(fù)閱讀訪談資料并從中找出與研究目的相吻合的陳述進(jìn)行標(biāo)記并編碼，并且對類似的陳述進(jìn)行歸納，分析并提煉出主題，隨后將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系起來進(jìn)行陳述，最后向受訪者求證確認(rèn)內(nèi)容是否真實(shí)。同一份資料由2名研究者分別采用Colaizzi七步分析法進(jìn)行分析，資料來源包括現(xiàn)場訪談資料和筆記，意見不一致時(shí)，由醫(yī)護(hù)一體化小組交流討論直至達(dá)成共識。訪談時(shí)間為20～45 min。

2?結(jié)果

2.1?主題1：感知到兒童OSA對患兒的不良影響

患兒家屬通常都是通過患兒打鼾開始初步了解兒童OSA，通過各種渠道認(rèn)識到如果疾病得不到及時(shí)的診斷和有效的干預(yù)，將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了不影響孩子的身體健康，遵循醫(yī)護(hù)人員的建議進(jìn)行治療。P1：“感覺睡覺打呼嚕對孩子影響還是蠻大的，抖音視頻里都在講這是病，不治孩子會(huì)越長越丑，還會(huì)影響智力，影響學(xué)習(xí)。”P2：“我同事的孩子睡覺打呼嚕，老人們說睡覺打呼是睡得香，不用管，父母也沒在意，現(xiàn)在孩子長得比他班上同學(xué)矮大半個(gè)頭，牙齒也是齙牙，她后悔死了?！盤8：“我天天跟我孩子睡覺的時(shí)候他就打呼嚕，之前聽鄰居講過小孩睡覺打呼嚕不好，我也不太懂，手機(jī)上一搜，說是病，我就嚇到了，趕緊來看，醫(yī)生說做手術(shù)把腺樣體割掉，不然孩子一直憋氣，影響孩子發(fā)育”。

2.2?主題2：缺乏正規(guī)途徑了解張口呼吸相關(guān)知識

大部分家屬是通過手機(jī)上網(wǎng)、“寶媽群”、短視頻平臺等獲取信息。P1：“在抖音里總能看到其他家屬分享的經(jīng)驗(yàn)?！盤6：“我好多都不知道，都是我們小區(qū)群里的媽媽們怎么做，我跟著學(xué)，我也不是很懂?！盤11：“我上網(wǎng)買東西，刷到一個(gè)視頻上面說孩子睡覺張嘴不好，要把嘴粘起來，那怎么可能睡得好”。

2.3?主題3：缺乏正確判斷患兒是否存在張口呼吸的方法

部分家屬發(fā)現(xiàn)患兒張口時(shí)，不能準(zhǔn)確判斷患兒呼吸氣流是來自于鼻腔還是口腔。P4：“孩子睡覺張著嘴，感覺應(yīng)該就是張口呼吸吧。”P8：“看他白天晚上都張著嘴，我想讓他閉著嘴呼吸，白天就把他嘴捏住，過一下他就非要把嘴張開，我想他就是用嘴在呼吸吧。”P10：“剛開始不知道，只覺得孩子這么小，怎么張著嘴睡覺，還打呼嚕，跟我老公一樣，以為遺傳他爸?！盤11：“趁他睡著了把手指頭放在他鼻子和嘴邊試，感覺鼻子沒怎么出氣，都是嘴巴在吹氣。”P15：“感覺別人孩子都是做完手術(shù)睡覺嘴就閉上了。我們家（孩子）怎么嘴還有一點(diǎn)張著，也不知道是不是用嘴在呼吸”。

2.4?主題4：處理張口呼吸的方式不正確

部分認(rèn)識到張口呼吸危害的家屬，發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸后沒有采取正確的方式來積極治療。P5：“1年前醫(yī)生就建議把腺樣體割掉，孩子還那么小，怎么舍得讓她受那個(gè)罪，看抖音上別的媽媽發(fā)的，給孩子買了口呼吸矯正貼，說貼著就不用做手術(shù)了，我也買了給孩子貼了2個(gè)月?！盤6：“晚上睡覺發(fā)現(xiàn)他張嘴就把他嘴捏起來。過會(huì)兒還是會(huì)張開?！盤12：“她奶奶說睡覺張嘴是脾胃不好，要喝中藥，開了2個(gè)月健脾胃的藥喝了也沒見嘴閉上”。

2.5?主題5：患兒家屬對手術(shù)治療結(jié)果期待過高

大部分患兒家屬都希望一次性解決問題，通過手術(shù)方式一勞永逸。P4：“現(xiàn)在做手術(shù)都切掉了（扁桃體、腺樣體），孩子就不會(huì)越長越丑了?！盤10：“小寶做完手術(shù)肯定就不會(huì)張嘴睡覺了?！盤14：“做手術(shù)，孩子這么遭罪，就是為了斷根啊，總不能手術(shù)都做了還張嘴睡覺吧”。

3?討論

3.1?提高患兒家屬對張口呼吸危害的認(rèn)識

本研究結(jié)果指出，患兒家屬通過各種途徑部分了解了兒童OSA的危害，但張口呼吸在家屬中未引起廣泛關(guān)注。家屬對患兒張口呼吸的相關(guān)知識缺乏，對其危害認(rèn)識不足。陳小燕等［8］的研究表明，有針對性地宣教，使家屬正確認(rèn)識其危害，并在日常生活中提前干預(yù)。曹曼等［9］的研究表明，家屬獲取信息的途徑主要是報(bào)紙、廣播和電視等傳統(tǒng)媒體（75.15%），但63.59%的家屬通過政府、主流媒體官網(wǎng)或官方微信公眾號，40.65%通過社交媒體群聊，30.94%通過在社交媒體平臺獲取相關(guān)信息。針對此現(xiàn)狀，建議除制作紙質(zhì)版資料在門診病房發(fā)放外，還可以制作視頻版的宣傳資料在門診、病房宣傳屏幕滾動(dòng)播放，也可以在醫(yī)院公眾號、微博等多媒體平臺投放宣傳稿件，實(shí)現(xiàn)多平臺信息覆蓋，提高患兒家屬對張口呼吸的關(guān)注度。

3.2?指導(dǎo)患兒家屬使用標(biāo)準(zhǔn)方法判斷張口呼吸狀況

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒家屬采用的判斷方法不準(zhǔn)確，不能快速準(zhǔn)確地判斷出患兒的呼吸狀況，不利于早期發(fā)現(xiàn)，也不利于觀察治療后的效果。金拼拼等［10-11］的研究結(jié)果顯示，掌握正確的方法有利于病人的健康促進(jìn)。針對在院患兒，醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)在院家屬使用棉花放在孩子口鼻前，觀察棉花的飄動(dòng)來判斷氣流方向，也可使用鏡面法，將一面鏡子放在孩子口鼻前方，觀察鏡面上凝結(jié)的水汽，判斷氣流的方向。將2種簡易觀察口鼻氣流的方法作為圍術(shù)期的健康指導(dǎo)內(nèi)容，錄制適合家屬學(xué)習(xí)的操作視頻，制作宣傳稿件，投放醫(yī)院公眾號，方便家屬遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，以提高患兒家屬正確判斷張口呼吸的準(zhǔn)確率。

3.3?指導(dǎo)患兒家屬選擇正確方式進(jìn)行干預(yù)

本研究結(jié)果顯示，部分患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸后，并未采取正確方式進(jìn)行干預(yù)。張曼菲等［12-13］的研究表明，張口呼吸是患兒上氣道阻塞而出現(xiàn)的保護(hù)性反射，長期維持此呼吸模式會(huì)改變口周的肌肉力量，以至于部分患兒在手術(shù)后并不能完全解除張口呼吸的癥狀，仍會(huì)破壞對頜骨生長動(dòng)力平衡，引發(fā)錯(cuò)頜畸形。聶曉璐等［14］的研究表明，不論術(shù)前與術(shù)后，肥胖患兒OSA的發(fā)生率均明顯高于非肥胖患兒。應(yīng)指導(dǎo)患兒家屬遵循醫(yī)生的診療建議，合理選擇治療方案，不輕易聽信非專業(yè)人士的廣告及宣傳，切忌病急亂投醫(yī)。積極解決患兒上呼吸道阻塞的問題，治療鼻炎，控制體重，鍛煉口咽部肌肉，增強(qiáng)肌肉力量，才是保證治療效果、改善患兒張口呼吸的正確方式。建立貫穿術(shù)前、術(shù)后、出院后臨床護(hù)理路徑，在院期間，進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)，患兒及家屬共同參與的圍術(shù)期口咽肌功能鍛煉，發(fā)放通俗易懂的鍛煉教程，出院時(shí)發(fā)放專為兒童OSA制定的出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患兒及家屬積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，定期隨訪，提高家屬參與度和參與能力。

4?小結(jié)

患兒家屬為了孩子的健康，能積極通過各種途徑了解兒童OSA的危害，但對于張口呼吸的危害認(rèn)識不足，缺乏正規(guī)了解張口呼吸相關(guān)知識途徑，且缺乏簡易的檢測口鼻氣流的方法，有些家屬在發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸后也并沒有采取正確的干預(yù)措施。護(hù)理人員可通過指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行簡易判斷張口呼吸的方法，促使家屬及早發(fā)現(xiàn)張口呼吸，進(jìn)行干預(yù)治療，術(shù)后也可更準(zhǔn)確觀察術(shù)后效果，積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而更好地避免頜面部畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

［2］?ZHU Z，GUO K D，WU Y H，et al.Clinical phenotypes of patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome：a cluster analysis［J］.Chinese Medical Journal，2021，134（18）：2240-2242.

［3］ SHEN Y L，XU Z F，SHEN K L.Urinary leukotriene E4，obesity，and adenotonsillar hypertrophy in Chinese children with sleep disordered breathing［J］.Sleep，2011，34（8）：1135-1141.

［4］ KADITIS A G，ALONSO ALVAREZ M L，BOUDEWYNS A，et al.Obstructive sleep disordered breathing in 2-?to 18-year-old children：diagnosis and management［J］.The European Respiratory Journal，2016，47（1）：69-94.

［5］ 危凱，劉鋼，朱康徐.30例腺樣體肥大患兒口面肌功能訓(xùn)練療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2020，28（2）：140-142.

［6］ CHERVIN R D，HEDGER K，DILLON J E，et al.Pediatric Sleep Questionnaire（PSQ）：validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing，snoring，sleepiness，and behavioral problems［J］.Sleep Med，2000，1（1）：21-32.

［7］ 劉明.Colaizzi七個(gè)步驟在現(xiàn)象學(xué)研究資料分析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（11）：90-92.

［8］ 陳小燕，吳春風(fēng)，鄭可娟.健康教育干預(yù)對小兒癲癇患者護(hù)理滿意度及疾病知曉率的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（19）：179-182.

［9］ 曹曼，趙金紅，張娟，等.兒童家長疫苗相關(guān)事件報(bào)道后關(guān)注內(nèi)容對其疫苗安全性認(rèn)識的影響［J］.中國疫苗和免疫，2020，26（6）：666-671.

［10］ 金拼拼，鄭誼，趙曉燕，等.慢性病毒性肝炎患者居家注射干擾素后醫(yī)療廢物處置的干預(yù)效果［J］.中國護(hù)理管理，2017，17（2）：275-278.

［11］ 余夢琦.護(hù)理專案在提高住院患者眼部用藥方法正確率中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2017（8）：60-61.

［12］ 張曼菲，金瑩玉，張紅佳，等.不同原因張口呼吸對兒童頜面部發(fā)育的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2023，37（8）：626-631.

［13］ 楊遠(yuǎn)芳，賈瑩，劉娟，等.非阻塞性口呼吸錯(cuò)（牙合）畸形兒童的口腔綜合治療［J］.貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，44（6）：708-711.

［14］ 聶曉璐，李建榮，李曉丹，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停術(shù)后持續(xù)存在危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2021，21（10）：1179-1186.

（收稿日期：2023-08-05；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）