慢性阻塞性肺疾病患者身體成分與心肺運(yùn)動(dòng)能力的相關(guān)性研究

于春艷 董芬 雷潔萍 楊汀 夏金根 曲木詩(shī)瑋 楊天祎 李曉盼

基金項(xiàng)目：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程（2021-12M-1-049）

引用本文：于春艷，董芬，雷潔萍，等. 慢性阻塞性肺疾病患者身體成分與心肺運(yùn)動(dòng)能力的相關(guān)性研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（29）：3629-3634. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0095. ［www.chinagp.net］

YU C Y，DONG F，LEI J P，et al. Correlation between body composition and cardiopulmonary exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］. Chinese General Practice，2024，27（29）：3629-3634.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）對(duì)于評(píng)估慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者最大運(yùn)動(dòng)能力以及制訂康復(fù)處方有著至關(guān)重要的作用。有研究表明，身體成分與CPET結(jié)果相關(guān)。CPET操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、禁忌證較多且風(fēng)險(xiǎn)大，一些COPD患者無(wú)法完成，而身體成分分析操作簡(jiǎn)單快捷。目的 探討COPD患者的身體成分與CPET的相關(guān)性，為不能完成CPET的COPD患者預(yù)測(cè)最大運(yùn)動(dòng)能力、制訂康復(fù)處方、合理營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。方法 回顧性選取2021年7月—2022年3月于中日友好醫(yī)院進(jìn)行身體成分檢測(cè)和CPET檢測(cè)的穩(wěn)定期COPD患者77例，依次進(jìn)行身體成分測(cè)定和負(fù)荷連續(xù)遞增的CPET，評(píng)估身體成分和CPET結(jié)果的關(guān)系。結(jié)果 77例符合要求的穩(wěn)定期COPD患者均完成了身體成分測(cè)定和CPET。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，體脂率（BFP）與最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)代謝當(dāng)量（peakMETs）呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）與最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)攝氧量（peakVO2）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（peakLoad）、最大分鐘通氣量（peakVE）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)心率（peakHR）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)氧脈搏（peakO2pulse）、攝氧效率斜率（OUES）呈正相關(guān)（P<0.01）；去脂體質(zhì)量指數(shù)（FFMI）與peakVO2、peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES呈正相關(guān)（P<0.01）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，SMI、FFMI與COPD患者peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES呈獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）；BFP與COPD患者peakMETs呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（P<0.05）。其中在因變量為peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES的多元線性回歸分析中，SMI的β值高于FFMI。結(jié)論 肌肉含量與COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)，身體成分測(cè)定結(jié)果可以作為COPD患者運(yùn)動(dòng)能力預(yù)測(cè)、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾?。恍姆芜\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；身體成分；康復(fù)；多元線性回歸

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0095

Correlation between Body Composition and Cardiopulmonary Exercise Capacity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YU Chunyan1，2，DONG Fen3，LEI Jieping3，YANG Ting1，2*，XIA Jingen2，QUMU Shiwei2，YANG Tianyi4，LI Xiaopan2

1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，Peking University China-Japan Friendship School of Clinical Medicine，Beijing 100191，China

2.National Center for Respiratory Medicine/State Key Laboratory of Respiratory Health and Multimorbidity/National Clinical Research Center for Respiratory Diseases/Institute of Respiratory Medicine，Chinese Academy of Medical Sciences/Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，Center of Respiratory Medicine，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

3.National Center for Respiratory Medicine/State Key Laboratory of Respiratory Health and Multimorbidity/National Clinical Research Center for Respiratory Diseases/Institute of Respiratory Medicine，Chinese Academy of Medical Sciences/Research Programs and Data Management Department，Center of Respiratory Medicine，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

4.Department of Rehabilitation Medicine，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

*Corresponding author：YANG Ting，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：zryyyangting@163.com

【Abstract】 Background Cardiopulmonary exercise testing（CPET） is essential for assessing the maximal exercise capacity of patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） and for developing rehabilitation prescriptions. Body composition has been shown to be associated with CPET results，which is complex，time-consuming，contraindicated，and risky，and cannot be performed in some COPD patients，whereas body composition analysis is simple and fast. Objective This paper focuses on the correlation between body composition and CPET in patients with COPD，and provides a basis for predicting maximal exercise capacity，formulating rehabilitation prescriptions，and rational nutritional support for patients with COPD who are unable to complete cardiopulmonary exercise testing. Methods Stable COPD patients were enrolled in the outpatient respiratory clinic of China-Japan Friendship Hospital between July 2021 and March 2022，and were sequentially subjected to body composition measurements and CPET with continuous incremental loading，and the test results were analyzed to assess the relationship between body composition and CPET results，and to analyze the value of the body composition indexes in predicting the results of CPET. Results Seventy-seven eligible patients with stable COPD completed body composition measurement and exercise cardiopulmonary exercise testing. Correlation analysis showed that body fat percentage（BFP） was negatively correlated with peak metabolic equivalents（peakMETs）（P<0.01）；skeletal muscle mass index（SMI） was positively correlated with peak oxygen uptake（peakVO2），peak load，peak ventilation volume（peakVE），maximum heart rate（peakHR），peak oxygen pulse（peakO2pulse），and oxygen uptake efficiency slope（OUES） at the highest exercise state were positively correlated（P<0.01）；and the fat free mass index（FFMI）was positively correlated with peakVO2，peakLoad，peakVE，peakO2pulse，and OUES（P<0.01）. The results of multivariable linear regression analysis showed that SMI and FFMI were independently and positively correlated with peakLoad，peakVE，peakO2pulse，and OUES in patients with COPD（P<0.05）. BFP was independently and negatively correlated with peakMETs in patients with COPD（P<0.05）. SMI had better predictive ability than FFMI for the results of the CPET trial in COPD patients peakLoad，peakVE，peakO2pulse，and OUES. Conclusion Muscle content is positively correlated with the exercise capacity of COPD patients，and the results of body composition measurement can be used as an important criterion for predicting the exercise capacity of COPD patients，guiding the rehabilitation exercise and rational nutritional support therapy.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease；Cardiopulmonary exercise test；Body composition；Rehabilitation；Multifactor linear regression

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)存在氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，病情呈漸進(jìn)性進(jìn)展［1］。此病常年反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。COPD穩(wěn)定期患者的治療，現(xiàn)有措施仍以支氣管擴(kuò)張、祛痰和長(zhǎng)期家庭氧療為主，但效果不能滿足患者日常生活需求［2］。COPD全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2019年修訂版提出了中國(guó)特色COPD康復(fù)方法，明確了肺康復(fù)治療在改善患者長(zhǎng)期預(yù)后方面的重要性［3］。而肺康復(fù)處方需要根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）的結(jié)果來(lái)制訂，且有研究表明，CPET是一種優(yōu)于肺功能試驗(yàn)（pulmonary function test，PFT）的對(duì)COPD患者呼吸損傷程度測(cè)定的方法［4］。CPET可以對(duì)受試者氣體交換能力、運(yùn)動(dòng)能力的受限進(jìn)行定量評(píng)估，在疾病的鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估、醫(yī)療干預(yù)效果評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方制訂等方面具有重要的臨床價(jià)值［5-6］。但CPET檢查操作儀器價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)且檢查風(fēng)險(xiǎn)較高。而身體成分檢查操作簡(jiǎn)單，能快速分析人體的組成成分。既往對(duì)于身體成分和CPET的相關(guān)性研究多數(shù)是針對(duì)正常人或冠心病患者［7-8］。有研究表明COPD患者最大運(yùn)動(dòng)能力與BMI、去脂體質(zhì)量（FFM）、腿部肌肉量（LBMlegs）相關(guān)［9-11］。本研究旨在分析COPD患者身體成分參數(shù)與CPET結(jié)果的相關(guān)性，并探討身體成分檢查是否能預(yù)測(cè)COPD患者的心肺運(yùn)動(dòng)功能，為不能進(jìn)行CPET檢查的COPD患者預(yù)測(cè)最大運(yùn)動(dòng)能力、制訂康復(fù)處方以及為COPD患者合理營(yíng)養(yǎng)支持治療提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2021年7月—2022年3月于中日友好醫(yī)院進(jìn)行身體成分檢測(cè)和CPET檢測(cè)的穩(wěn)定期COPD患者77例。本研究已獲得中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意（2022-KY-141），所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照GOLD 2020［12］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為COPD的患者，且疾病處于穩(wěn)定期。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性加重期的患者及有CPET禁忌證的患者。急性加重的判斷標(biāo)準(zhǔn)［13］：呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯鋈臻g變異，如氣促加重伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加等癥狀，并由此需改變其藥物治療。CPET禁忌證包括［14］：未控制的急性冠脈綜合征；急性心力衰竭；有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄或降主動(dòng)脈瘤；急性主動(dòng)脈夾層；急性心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎；有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重的緩慢性心律失常；急性肺栓塞及肺梗死；急性呼吸衰竭；未控制的哮喘；休息時(shí)外周血氧飽和度<85%；急性下肢深靜脈血栓；近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動(dòng)能力的疾病，或患有可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情的疾病。

1.3 資料收集

1.3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：從患者的身體成分報(bào)告和CPET報(bào)告中收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（即性別、年齡等）。

1.3.2 身體成分：應(yīng)用身體成分分析儀MC-780MA進(jìn)行檢測(cè)，采用8點(diǎn)接觸式電極法直接測(cè)定人體各部分的阻抗值。采集的測(cè)量指標(biāo)包括：BMI、體脂率（BFP）、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）、去脂體質(zhì)量指數(shù)（FFMI）等。

1.3.3 CPET：采用德國(guó)耶格公司的MasterScreen心肺運(yùn)動(dòng)功能儀踏車(chē)。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度（溫度20～25 ℃，濕度45%～60%），每天校準(zhǔn)環(huán)境、容量、氣體，以保證CPET檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

1.3.3.1 CPET檢測(cè)前準(zhǔn)備：受試者穿舒適的衣服、鞋子，禁煙和咖啡2 h，檢查之前不要做其他運(yùn)動(dòng)，向患者介紹CPET流程和注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。

1.3.3.2 測(cè)試方法及步驟：CPET檢查前先做肺通氣功能測(cè)試。根據(jù)患者的體型、疾病狀況、日?；顒?dòng)能力選擇功率遞增的幅度。所選功率遞增幅度以患者能保持CPET測(cè)試8～12 min為宜。測(cè)試過(guò)程中，患者先靜坐3 min，采集靜息時(shí)的呼吸循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)。再進(jìn)行3 min的無(wú)負(fù)荷踏車(chē)，然后進(jìn)入到以Ramp方案負(fù)荷連續(xù)遞增的（5～25 W/min）的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。測(cè)試期間患者的蹬車(chē)轉(zhuǎn)速需保持在55～65 r/min，也可以用節(jié)拍器輔助患者保持轉(zhuǎn)速。若沒(méi)有終止的指征，鼓勵(lì)患者盡可能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

1.3.3.3 終止CPET測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)［15］：（1）出現(xiàn)中度至重度心絞痛。（2）出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)紺或面色蒼白、嚴(yán)重疲乏、呼吸困難等。（3）心電圖示相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低≥0.2 mV，持續(xù)2 min及以上；ST段弓背向上型抬高≥0.1 mV。（4）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、新發(fā)快速心室率的心房顫動(dòng)等。（5）隨著功率遞增，收縮壓下降≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或持續(xù)低于基線血壓；或收縮壓≥220 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。（6）因下肢無(wú)力或肌肉疼痛、痙攣，導(dǎo)致踏車(chē)轉(zhuǎn)速明顯下降。（7）受試者要求終止運(yùn)動(dòng)。

1.3.3.4 測(cè)得的CPET指標(biāo)：在運(yùn)動(dòng)中檢測(cè)受試者最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)攝氧量（peakVO2）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)代謝當(dāng)量（peakMETs）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（peakLoad）、最大分鐘通氣量（peakVE）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)心率（peakHR）、最高運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)氧脈搏（peakO2pulse）、攝氧效率斜率（OUES）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)分析。再將相關(guān)分析P<0.01的預(yù)測(cè)變量納入多元線性回歸模型，同時(shí)調(diào)整協(xié)變量年齡、性別、第1秒用力呼氣末容積（FEV1），分析身體成分與心肺運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料

77例患者中，男60例（77.9%），女17例（22.1%）；年齡64（58，69）歲；BMI（24.8±3.9）kg/m2；身體成分：BFP（25.47±6.95）%，SMI（8.77±1.33）kg/m2，F(xiàn)FMI 18.02（16.04，19.37）kg/m2；肺功能：FEV1（2.12±0.82）L，

FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred ）79.9%（62.9%，89.1%）；COPD GOLD分級(jí)：輕度（FEV1≥80%）38例（49.35%），中度（50%≤FEV1<80%）30例（38.96%），重度（30%≤FEV1<50%）5例（6.49%），極重度（FEV1<

30%）4例（5.19%）；CPET：peakVO2 1 358.00（1 079.25，

1 692.55）mL/min，peakMETs（5.76±1.57），peakLoad 100.0（77.0，129.5）W，peakVE（56.78±18.16）L/min，peakHR（141.36±22.05）次/min，peakO2pulse（88.65±20.60）mL/次，OUES 1 691.00（1 245.85，2 069.70）。

2.2 COPD患者的身體成分和CPET指標(biāo)的相關(guān)性

分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，BFP與peakMETs呈負(fù)相關(guān)（P<0.01）；SMI與peakVO2、peakLoad、peakVE、peakHR、peakO2pulse、OUES呈正相關(guān)（P<0.01）；FFMI與peakVO2、peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES呈正相關(guān)（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.3 多元線性回歸分析

分別以peakVO2、PeakMETs、peakLoad、peakVE、peakHR、peakO2pulse、OUES為因變量，以相關(guān)分析P<0.01的體成分變量為自變量，同時(shí)調(diào)整協(xié)變量性別、年齡、FEV1，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，SMI、FFMI與COPD患者peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES呈獨(dú)立正相關(guān)，BFP與COPD患者peakMETs呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)（P<0.05）。其中在因變量為peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES的多元線性回歸分析中，SMI的β值高于FFMI，見(jiàn)表2。

3 討論

COPD主要累及肺部，但也會(huì)引起肺外多器官受累及骨骼肌萎縮等全身性反應(yīng)［10］。BMI曾是評(píng)估COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況最常用的工具，但體質(zhì)量變化和BMI分類(lèi)并沒(méi)有考慮身體成分的變化，包括脂肪和肌肉分布。隨著身體成分學(xué)的發(fā)展，臨床能更加簡(jiǎn)單、快速地了解人體組成、分析營(yíng)養(yǎng)狀況。有研究表明，中國(guó)COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況較為普遍［15］。而營(yíng)養(yǎng)不良的情況可以通過(guò)體成分中的FFMI等指標(biāo)降低來(lái)體現(xiàn)［16］。有研究表明，低FFMI與總體死亡率和COPD死亡率增加相關(guān)，即使在BMI正常的受試者中，低FFMI也與總體死亡率的增加有關(guān)［17］。也曾有研究表明BMI與COPD患者的CPET結(jié)果有一定的相關(guān)性［9］，但本研究表明，COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力與身體成分結(jié)果相關(guān)性更大。所以應(yīng)該更加注重身體成分的結(jié)果而不是單純地進(jìn)行BMI分析。

COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，通氣不足增加能量消耗，應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)支持療法聯(lián)合康復(fù)改善體質(zhì)和運(yùn)動(dòng)耐力［18］。有研究通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)證明了營(yíng)養(yǎng)不良患者的運(yùn)動(dòng)能力較低［15］，本研究結(jié)果與之相一致。本研究表明，COPD患者的BFP與peakMETs呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。有研究表明，代謝當(dāng)量值每增加1個(gè)單位，生存率會(huì)增加12%［11］。所以肥胖的人壽命和運(yùn)動(dòng)能力會(huì)相對(duì)降低。

本研究表明，COPD患者SMI、FFMI與CPET中的peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES呈獨(dú)立正相關(guān)。所以肌肉指數(shù)高的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以達(dá)到更高的運(yùn)動(dòng)功率、更大的分鐘通氣量、更高的氧脈搏以及更高的OUES。在因變量為peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES的多元線性回歸分析中SMI的β值高于FFMI，說(shuō)明SMI對(duì)于COPD患者踏車(chē)CPET的結(jié)果peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES的影響程度大于FFMI。這可能是由于SMI只反映骨骼肌，而FFMI反映的肌肉除了骨骼肌，還有平滑肌和心肌。所以骨骼肌對(duì)COPD患者心肺運(yùn)動(dòng)能力影響較大。COPD患者更應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的攝入。對(duì)于不能進(jìn)行CPET檢查的COPD患者可以通過(guò)身體成分的結(jié)果預(yù)測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)能力，為患者制訂肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方提供理論依據(jù)。

本研究的局限性：本研究為單中心的回顧性研究，納入分析的樣本量有限，該醫(yī)療單位的COPD人群疾病嚴(yán)重程度可能并不能類(lèi)推到全國(guó)各地區(qū)的COPD患者。而且不同醫(yī)療單位所用的踏車(chē)設(shè)備、操作人員不同也會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究結(jié)論有待于大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究患者的基線心血管功能狀況、日?；顒?dòng)水平、藥物治療等因素均可影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，有待于納入多維生理指標(biāo)和疾病特征的臨床研究進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

BFP與COPD患者peakMETs呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，SMI、FFMI與COPD患者peakLoad、peakVE、peakO2pulse、OUES呈獨(dú)立正相關(guān)。肌肉量與COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)，身體成分測(cè)定結(jié)果可以作為COPD患者運(yùn)動(dòng)能力預(yù)測(cè)、指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要

標(biāo)準(zhǔn)。

作者貢獻(xiàn)：于春艷提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫(xiě)論文；董芬、雷潔萍進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表格的繪制與展示；夏金根、曲木詩(shī)瑋進(jìn)行論文的修訂；楊汀、楊天祎、李曉盼負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

于春艷：https：//orcid.org/0009-0002-9531-7854

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（收稿日期：2024-03-10；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯：賈萌萌）