敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中的應(yīng)用

成娟 吳惠蓉

[摘要]?隨著醫(yī)學(xué)模式和社會環(huán)境的不斷變化，在醫(yī)學(xué)人文教育領(lǐng)域中，以敘事醫(yī)學(xué)為主的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生，并在不斷發(fā)展的過程中成為各臨床實(shí)習(xí)教育中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)之一。本文對近年來敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教育中的應(yīng)用情況進(jìn)行簡要綜述，以期為敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]?敘事醫(yī)學(xué)；內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)實(shí)踐

[中圖分類號]?G632??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.024

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)模式也從古代樸素的整體醫(yī)學(xué)模式，近代生物醫(yī)學(xué)模式演變到目前生物–心理–社會醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)模式越來越重視患者的社會屬性，也越來越強(qiáng)調(diào)“身心同治”。實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的階段，加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，成為臨床實(shí)習(xí)帶教工作中非常重要的環(huán)節(jié)。

敘事醫(yī)學(xué)由Rita?Charon教授在2001年提出，指“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”，敘事能力為“認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力[1]”。敘事能力和人文素養(yǎng)是對醫(yī)生素質(zhì)的基本要求，而敘事醫(yī)學(xué)可以充分挖掘個體的敘事能力，靠近患者內(nèi)心世界，從而開辟科學(xué)與人文之間的交流通道，在醫(yī)患之間建立情感聯(lián)系、使醫(yī)生同患者產(chǎn)生共情[2-3]。

1??敘事醫(yī)學(xué)概念及主要內(nèi)容

阿瑟·克萊曼于1988年在The?Illness?Narratives?Suffering一書中提到了病痛敘事（illness?narrative）；2001年，Rita?Charon從人文醫(yī)學(xué)角度提出敘事醫(yī)學(xué)，使敘事醫(yī)學(xué)逐漸成為一門獨(dú)立學(xué)科和一種新型醫(yī)療模式。Charon認(rèn)為，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病診療方面取得了令人矚目的成就，但醫(yī)生有時缺乏認(rèn)識患者痛苦程度的能力，缺乏對正處于痛苦中的患者表達(dá)同情的自覺，甚至缺乏和患者共同面對疾病的勇氣，而敘事醫(yī)學(xué)可以在一定程度上解決這些問題。

細(xì)讀和反思性寫作是敘事醫(yī)學(xué)的基本理念，細(xì)讀能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病的故事感動的能力，反思性寫作是實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的工具[4]。人與人之間的共情、人與人之間的關(guān)聯(lián)性和對人類的情感，尤其對負(fù)面情感的關(guān)注正是敘事醫(yī)學(xué)的“三焦點(diǎn)”：臨床工作本質(zhì)是人與人的關(guān)系，患者往往會產(chǎn)生消極情感，對患者的消極情感不重視，就無法真正與患者形成情感連接，甚至導(dǎo)致醫(yī)患沖突，醫(yī)務(wù)人員自身的消極心態(tài)，又使其工作態(tài)度更加消極。關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬是“三要素”：敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)是正在遭受疾病痛苦的患者，他們有自己的人生經(jīng)歷與喜怒哀樂；強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者的“心理–社會”因素及患者的故事再現(xiàn)是指創(chuàng)造性地接受了被關(guān)注的訊息，并通過自己的語言表達(dá)，為其賦予特殊的價值；而歸屬是對關(guān)注和再現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行凝練，從而建立起“四關(guān)系”：醫(yī)務(wù)工作者與患者、與自我、與同事和與社會之間的信任關(guān)系[5-7]。

2??敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中的應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)自2006年開始就受到了國內(nèi)外專家和教育者的普遍重視，楊曉霖于2011年研究了美國相關(guān)課程中人文元素對我國醫(yī)療教育和醫(yī)療事業(yè)的益處，《敘事醫(yī)學(xué)》刊物于2018年正式出版發(fā)行，敘事醫(yī)學(xué)從此正式進(jìn)入學(xué)術(shù)界和醫(yī)學(xué)教育界的研究范疇[8]。在積極引薦國外理論的同時，學(xué)者將敘事醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)學(xué)人文結(jié)合做出了諸多探索。

2.1??敘事醫(yī)學(xué)教育在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

臨床基本技能教育是國內(nèi)高校內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵部分，這一環(huán)節(jié)也是醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)的認(rèn)知從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的關(guān)鍵，是各醫(yī)科院校對教學(xué)模式進(jìn)行創(chuàng)新和改革的重要環(huán)節(jié)。敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用正是將醫(yī)學(xué)人文教育滲透到臨床基本技能教學(xué)中的有效途徑。

有研究提出了一些敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用策略：①互通教學(xué)理念?！耙匀藶楸尽笔菙⑹箩t(yī)學(xué)與臨床技能教育理念的共通點(diǎn)，通過提升醫(yī)學(xué)生共情、反思以及與患者互動的能力，提高醫(yī)學(xué)生將人文與現(xiàn)實(shí)有機(jī)結(jié)合的臨床實(shí)踐能力。②通過學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)課程來引導(dǎo)學(xué)生細(xì)讀敘事文學(xué)作品，并組織學(xué)生開展臨床技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用并完成平行病歷的寫作，同時采用多元化臨床技能教學(xué)課程，充分調(diào)動學(xué)生積極性，提升教育效果。③互用教學(xué)資源。受益于現(xiàn)代科技與多媒體的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)也擁有了更加多樣化的教育資源，醫(yī)學(xué)文學(xué)作品和臨床敘事案例的增加，能進(jìn)一步豐富臨床技能的教育資源，進(jìn)而豐富課堂內(nèi)容[9]。

另有研究提出敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中的應(yīng)用形式包含精細(xì)的文學(xué)作品閱讀以及敘事性的反思寫作。研究者認(rèn)為同理心是一種可以通過閱讀敘事文學(xué)作品來提升的技能，精細(xì)化的閱讀能夠使讀者將對故事中人物的情緒移情于現(xiàn)實(shí)中的患者，從而更容易與患者共情，并增強(qiáng)同理心[10]。反思性寫作是指通過回顧和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對缺乏具體解決辦法的社會問題進(jìn)行反思和整理過程中產(chǎn)生的復(fù)雜心態(tài)，最后達(dá)到自我意識的成長[11]。張雅靜等[12]的研究則提出了諸如在教育過程中加入敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程、應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)充實(shí)教學(xué)素材、開展口才教學(xué)模式、開展敘事訓(xùn)練、設(shè)計(jì)并應(yīng)用虛擬情境以及建立敘事能力培訓(xùn)體系等一些具體應(yīng)用措施。

2.2??內(nèi)科實(shí)習(xí)教育模式的創(chuàng)新與嘗試

醫(yī)學(xué)教育模式和教育理念在不斷發(fā)展和進(jìn)步，使用何種教學(xué)模式才能讓學(xué)生對患者社會屬性更加重視，是近年來臨床教學(xué)探索的重點(diǎn)?；趩栴}的教學(xué)法（problem-based?learning，?PBL）以問題為基礎(chǔ)，通過學(xué)生分組討論、相互交流來解決問題，已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，它倡導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立地發(fā)現(xiàn)、提出、分析和解決問題，教師在整個輔導(dǎo)過程的充當(dāng)輔助引導(dǎo)角色[13]。關(guān)于PBL在內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中的應(yīng)用研究認(rèn)為PBL具有諸如對激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性頗有益處，在培養(yǎng)學(xué)生求知欲、活躍學(xué)生思維方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。

基于病例的教學(xué)法（case-based?learning，?CBL）由PBL發(fā)展而來，是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。具體實(shí)施措施是以典型的臨床案例為基礎(chǔ)，老師針對案例提出問題，然后引導(dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行討論分析，最后得到臨床決策。近年來關(guān)于CBL在內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用研究也頗為熱門，CBL也被證實(shí)具有增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、鍛煉自主學(xué)習(xí)能力的優(yōu)點(diǎn)[16-17]。關(guān)于CBL與其他教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用的研究也指出，與CBL聯(lián)合確實(shí)可以獲得良好的教學(xué)效果，學(xué)生的課程體驗(yàn)感也更佳。

基于團(tuán)隊(duì)的教學(xué)法（team-based?learning，?TBL）的運(yùn)作過程則是先由學(xué)生組成團(tuán)隊(duì)自主學(xué)習(xí)，然后多個團(tuán)隊(duì)共同討論，最后由老師指導(dǎo)。其理念是“以學(xué)生為中心”，學(xué)習(xí)的主導(dǎo)權(quán)在學(xué)生，教師負(fù)責(zé)促進(jìn)與引導(dǎo)。醫(yī)學(xué)是需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作的學(xué)科，TBL對促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)頗有益處，許多研究和調(diào)研結(jié)果也都證實(shí)，應(yīng)用TBL后，學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力與自主學(xué)習(xí)能力都明顯有所提升[18-19]。研究證明目前已廣泛用于醫(yī)學(xué)教育、評估和研究中的標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)對激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動性大有裨益，有助于強(qiáng)化學(xué)生對理論知識的記憶和應(yīng)用[20-21]。

2.3??內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

現(xiàn)階段由醫(yī)患矛盾所引發(fā)的糾紛不斷增加，一些研究認(rèn)為這種現(xiàn)象既有患者自身原因、媒體負(fù)面報道以及現(xiàn)行醫(yī)療制度的原因，也有醫(yī)務(wù)人員工作壓力大導(dǎo)致對工作的倦怠以及對患者的軀體疾病過度關(guān)注而忽視了患者的精神健康的因素[22]。提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，是緩解醫(yī)患關(guān)系的必然要求，而學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)課程，正是提升醫(yī)患溝通能力的有效方式。

2.3.1??內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用現(xiàn)狀??孫鳳杰等[23]探索了敘事醫(yī)學(xué)聯(lián)合PBL與CBL整合模式應(yīng)用在醫(yī)患溝通中的效果，證明了敘事醫(yī)學(xué)與這兩種教學(xué)模式的整合確實(shí)能夠提高學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based?medicine，?EBM）是建立在各種數(shù)據(jù)之上的，完全無視主體性、個人認(rèn)知或偏好等感性因素的實(shí)用學(xué)科，而敘事醫(yī)學(xué)作為連接臨床與人文社會科學(xué)的橋梁，可以與循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行互補(bǔ)。嚴(yán)楠等[24]就通過在行醫(yī)過程中的真實(shí)經(jīng)歷來引發(fā)對循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行思考，最終得出了“敘事醫(yī)學(xué)要與循證醫(yī)學(xué)共同構(gòu)成醫(yī)學(xué)的骨架”的結(jié)論。楊曉霖等[25]認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)二者并不矛盾，均是全方位培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的需要，且混合應(yīng)用益處良多。其他相關(guān)研究也證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)中確實(shí)有提高了學(xué)生的溝通能力、對疾病的診斷能力以及學(xué)生的綜合素質(zhì)、考核成績等優(yōu)點(diǎn)[26-28]。醫(yī)療行為是涉及人際關(guān)系、社會道德、價值觀念、經(jīng)濟(jì)條件等多范疇的社會行為，良好的醫(yī)患關(guān)系離不開共情，敘事醫(yī)學(xué)可以一定程度地滿足社會對醫(yī)務(wù)人員在這方面的要求。敘事能力有助于提升臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中對患者的共情能力，一些就醫(yī)學(xué)生共情能力的培養(yǎng)方面所做的探索研究結(jié)果提示，學(xué)生敘事能力的增強(qiáng)與其對醫(yī)患共情的理解呈正相關(guān)，證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)教育可以有效提升培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生共情能力[29]。

2.3.2??內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用存在的問題??敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中仍面臨一些問題。第一，目前醫(yī)學(xué)教育中實(shí)踐教學(xué)相對較少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無法通過自己的實(shí)際經(jīng)歷來構(gòu)建故事。第二，敘事醫(yī)學(xué)需要講述者具備高質(zhì)量的敘述能力和演講技巧，這要求實(shí)施的醫(yī)生不僅醫(yī)學(xué)知識扎實(shí)，還要具備良好的口才和表達(dá)能力，同時實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)過程中需要保證病例的隱私和保密性，在實(shí)踐中的應(yīng)用較為困難。

2.3.3??內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用發(fā)展對策??第一，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教育，使其積累更多的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造豐富的故事素材。第二，培養(yǎng)教師的敘事醫(yī)學(xué)教育能力，提高其教育水平和技巧，更有效地指導(dǎo)和評估學(xué)生的敘事能力。第三，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生之間的互動和經(jīng)驗(yàn)分享，增強(qiáng)他們的敘事能力和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。第四，建立相關(guān)的法規(guī)和規(guī)范，確保病例分享的合法合規(guī)，加強(qiáng)患者知情同意教育，提升醫(yī)患間理解與支持。

3??結(jié)語

特魯多曾說過：“醫(yī)學(xué)關(guān)注的是在病痛中掙扎、最需要精神關(guān)懷和診療的人，醫(yī)療技術(shù)自身的功能是有限的，需要用溝通中體現(xiàn)的人文關(guān)懷去彌補(bǔ)?！睌⑹箩t(yī)學(xué)作為人文醫(yī)學(xué)的新形式，已經(jīng)成為我國醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和臨床應(yīng)用實(shí)踐的熱點(diǎn)問題并呈現(xiàn)出井噴式的研究趨勢，近年來的多項(xiàng)相關(guān)研究也確實(shí)證實(shí)了敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用到內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中可以獲益。但敘事醫(yī)學(xué)與現(xiàn)有內(nèi)科教育模式聯(lián)合應(yīng)用的引入和推廣還面臨諸多挑戰(zhàn)，為此，應(yīng)號召多方協(xié)作，系統(tǒng)性地建設(shè)適合我國的敘事醫(yī)學(xué)課程和配套的評估體系，繼續(xù)深入挖掘敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)習(xí)教育中的具體應(yīng)用方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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