不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚在老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查中的麻醉效果及對術(shù)后疲勞綜合征影響的比較研究

沈卓爾 徐海 朱婷婷 周紅梅

[摘要]?目的?不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚在老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查中的麻醉效果及對術(shù)后疲勞綜合征的影響。方法?選取2022年1月至3月在筆者醫(yī)院門診內(nèi)鏡中心行擇期無痛結(jié)腸鏡檢查的患者120例，年齡65～80歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）18～28?kg/m2，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法分將患者分別納入三組：阿芬太尼5μg/kg組（N1組）、阿芬太尼7.5μg/kg組（N2組）、阿芬太尼10μg/kg組（N3組），每組40例。記錄麻醉前（T1）、麻醉誘導后（T2）、開始置入結(jié)腸鏡（T3）、腸鏡到達回盲部（T4）、檢查結(jié)束時（T5）時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度；記錄三組患者麻醉鎮(zhèn)靜成功率、丙泊酚用量情況、鎮(zhèn)靜誘導時間、腸鏡檢查時間、鎮(zhèn)靜蘇醒時間、血管活性藥物使用情況及醫(yī)生滿意度；記錄三組患者術(shù)中低氧血癥發(fā)生率、低血壓、心動過緩、不自主體動和術(shù)后惡心、頭暈發(fā)生率及術(shù)后疲勞綜合征（postoperative?fatiguesyndrome，POFS）等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果?與T1時比較，T2～T5三組患者平均動脈壓均明顯降低（P<0.05），N1組T3時心率明顯升高（P<0.05）；與N1組比較，N2組和N3組丙泊酚總用量、補救鎮(zhèn)靜次數(shù)、誘導時間、蘇醒時間及血管活性藥物使用情況均降低，麻醉鎮(zhèn)靜成功率顯著升高（P<0.05）。N2組比較，N1組和N3組醫(yī)生滿意度降低（P<0.05）。與N1組比較，N2與N3組術(shù)中低血壓發(fā)生率及術(shù)后POFS發(fā)生率降低（P<0.05）；與N3組比較，N1與N2組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率降低（P<0.05）。結(jié)論?阿芬太尼7.5?g/kg復合丙泊酚能夠安全有效地應(yīng)用于老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提高患者術(shù)后恢復質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?阿芬太尼；丙泊酚；老年；無痛腸鏡

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.017

Comparison?of?the?anesthetic?effect?of?different?doses?of?alfentanl?complex?propofol?in?painless?colonoscopy?in?elderly?patients?and?the?effects?of?postoperative?fatigue?syndrome

SHEN?Zhuoer，?XU?Hai，?ZHU?Tingting，?ZHOU?Hongmei

Department?of?Anesthesiology，?the?Second?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?effect?of?different?doses?of?alfentanil?combined?with?low-dose?propofol?in?painless?colonoscopy?in?elderly?patients.?Methods?A?total?of?120?elderly?patients?undergoing?elective?painless?colonoscopy?from?January?to?March?2022，?aged?65?to?80?years，?gender?unlimited，?body?mass?index?（BMI）?18-28kg/m2，?American?Society?of?Anesthesiologists?（ASA）?grade?Ⅰ-Ⅱ.?Patients?were?included?in?the?three?groups?by?random?number?tables：?alfentanyl?5μg/kg?（N1），?alfentanyl?7.5μg/kg?（N2），?and?alfentanyl?10μg/kg?（N3），?40?patients?in?each?group.?Record?the?heart?rate，?mean?arterial?pressure，?and?oxygen?saturation?were?recorded?before?anesthesia?（T1），?after?anesthesia?induction?（T2），?colonoscopy?（T3），?colonoscopy?reaching?the?ileocecum?（T4），?and?at?the?end?of?examination?（T5）.?The?success?rate?of?anesthesia?sedation，?dosage?of?propofol，?sedative?induction?time，?colonoscopy?time，?sedative?recovery?time，?use?of?vasoactive?drugs?and?physician?satisfaction?of?the?three?groups?were?recorded.?The?incidence?of?intraoperative?hypoxemia，?hypotension，?spontaneous?ycardia，?bradycardia，?postoperative?nausea?and?dizziness，?and?postoperative?fatiguesyndrome?（POFS）?and?the?occurrence?of?adverse?reactions.?Results?Compared?with?T1，?the?mean?arterial?pressure?in?T2-T5?patients?decreased?significantly?（P<0.05），?and?the?heart?rate?at?T3?increased?significantly?（P<0.05）?in?N1，?the?total?dosage，?induction?time，?induction?time，?awakening?time?and?vasoactive?drug?use?were?decreased?in?N2?and?N3，?and?the?success?rate?of?anesthesia?sedation?was?significantly?increased?（P<0.05）.?Comparing?the?N2?group，?physician?satisfaction?decreased?in?the?N1?and?N3?groups?（P<0.05）.?The?incidence?of?intraoperative?hypotension?and?postoperative?POFS?decreased?in?the?N2?and?N3?groups?（P<0.05）?and?in?the?N1?and?N2?groups?（P<0.05）.?Conclusion?Afunentanil?7.5?g/kg?compound?propofol?can?be?used?safely?and?effectively?for?painless?colonoscopy?in?elderly?patients，?and?the?incidence?of?adverse?reactions?is?low，?which?improves?the?quality?of?postoperative?recovery?of?patients，?and?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Alfentanil;?Propofol;?Aged;?Painless?enteroscopy

無痛結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為各級醫(yī)院門診治療腸道疾病的標準程序，同時也是消化道良惡性腫瘤早期篩查和診斷的黃金標準[1-2]。丙泊酚以其迅速生效和短暫作用等優(yōu)點成為無痛結(jié)腸鏡檢查的首選麻醉藥，然而，由于其疼痛緩解效果較弱，通常需要與其他鎮(zhèn)痛藥物復合使用[3-4]。考慮到老年患者身體機能減退，對麻醉藥物的耐受能力降低，可能導致呼吸和循環(huán)抑制，因此需特別謹慎。阿芬太尼是一種鎮(zhèn)痛藥物，具有迅速發(fā)揮作用、強效緩解疼痛、半衰期短、呼吸抑制作用相對較弱等特點，尤其適用于短時手術(shù)和侵入性檢查[5-7]。然而，在老年患者進行無痛結(jié)腸鏡檢查時，關(guān)于阿芬太尼的適當劑量尚無確切指導。因此，本研究旨在探討在無痛結(jié)腸鏡檢查中使用阿芬太尼的最佳劑量，為臨床實踐提供參考。

1??對象與方法

1.1??研究對象

選取2022年1月至3月在筆者醫(yī)院鏡中心性擇期無痛結(jié)腸鏡檢查的患者共120例，納入標準：①年齡65～80歲，性別不限；②體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）18～28kg/m2；美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①對阿芬太尼、丙泊酚相關(guān)藥物成分過敏；②嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)精神疾病史，存在困難氣道指征；③凝血功能障礙；④有鎮(zhèn)痛藥物或乙醇濫用史。剔除標準：因任何原因未能完成檢查或出現(xiàn)臨床不良事件、實驗室檢查異常及其他醫(yī)療狀況；腸鏡檢查時間超過30min。根據(jù)既往研究，設(shè)置阿芬太尼5μg/kg（N1組）、阿芬太尼7.5μg/kg（N2組）和阿芬太尼10μg/kg（N3組）[8-9]。采用隨機數(shù)字表法將患者分配至三組，每組40例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：JXEY-ZFYJ075），所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2??麻醉方法

患者進行常規(guī)術(shù)前準備。在進入手術(shù)室后，開放一側(cè)外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度（blood?oxygen?saturation?of?pulse，SpO2）、血壓（blood?pressure，BP）、心率（heart?rate，HR），同時進行預吸氧（3～5L/min）處理?；颊弑话仓迷谧髠?cè)臥位，并根據(jù)分組標準緩慢靜脈注射相應(yīng)阿芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20203054，規(guī)格：2ml∶1mg）劑量，注射時間（30±5）s。1?min后緩慢靜脈注射1mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規(guī)格：20ml∶0.2g），給藥完成后即可行改良警覺/鎮(zhèn)靜（modified?observational?assessment?of?alertness?and?sedation，MOAA/S）評分。受試者達到足夠鎮(zhèn)靜（MOAA/S評分≤2分），即開始腸鏡檢查操作。如果受試者給藥2min后MOAA/S評分≥4分或MOAA/S評分≤2分但嘗試腸鏡進鏡失敗（患者疼痛、鎮(zhèn)靜不足），在初始劑量給藥結(jié)束1min后允許丙泊酚（0.5mg/kg）追加給藥。在腸鏡進鏡后，為了維持一定的鎮(zhèn)靜程度（MOAA/S評分≤4分），或術(shù)中患者出現(xiàn)體動反應(yīng)或?qū)ρ哉Z刺激有反應(yīng)時，在必要時允許丙泊酚（0.5mg/kg）追加給藥。靜脈間斷推注給藥，每次追加給藥至少間隔1min，腸鏡開始退鏡時停止用藥。所有患者檢查過程均經(jīng)鼻氧管持續(xù)吸氧。術(shù)中維持收縮壓波動幅度不超過基礎(chǔ)的20%，必要時給予麻黃堿（生產(chǎn)單位：西南藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H50021774，規(guī)格：1ml∶30mg）6?mg。心動過緩時，靜注阿托品（生產(chǎn)單位：天津金耀藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H12020384，規(guī)格：1ml∶0.5mg）0.3～0.5mg。SpO2<90%時給予托下頜、面罩輔助吸氧的措施，必要時插入喉罩行機械通氣。為防發(fā)生墜床等意外，術(shù)中所有患者均被簡單約束，檢查結(jié)束后送至恢復室。

1.3??觀察指標及療效判定

記錄麻醉前（T1）、麻醉誘導后（T2）、開始置入結(jié)腸鏡（T3）、腸鏡到達回盲部（T4）、檢查結(jié)束時（T5）時的HR、平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、SpO2；記錄麻醉鎮(zhèn)靜成功率、丙泊酚用量、鎮(zhèn)靜誘導時間、腸鏡檢查時間、鎮(zhèn)靜蘇醒時間、血管活性藥物使用情況及醫(yī)生滿意度[根據(jù)數(shù)字評分法（numerical?rating?scale，NRS）評分行滿意度評分，1～10分0分為最不滿意，10分為最滿意]；記錄術(shù)中低氧血癥發(fā)生率、低血壓、心動過緩、不自主體動和術(shù)后惡心、頭暈發(fā)生率及術(shù)后疲勞綜合征（postoperative?fatiguesyndrome，POFS）的發(fā)生情況。

鎮(zhèn)靜成功：定義為完成整個腸鏡操作；誘導期沒有給予鎮(zhèn)靜補救藥物；丙泊酚初始劑量給藥結(jié)束后，在任何5min內(nèi)追加給藥≤2次，同時滿足以上條件為鎮(zhèn)靜成功。鎮(zhèn)靜誘導時間：定義為丙泊酚從初始劑量開始給藥到第一次達到MOAA/S評分≤2分的時間。鎮(zhèn)靜蘇醒時間：定義為最后一次使用丙泊酚到鎮(zhèn)靜作用完全消失的時間（連續(xù)3次MOAA/S評分為5分，從停止使用丙泊酚到第1次MOAA/S評分為5分的時間）。

POFS的評估方法參考文獻[10]，患者結(jié)束檢查后24h進行電話回訪以評估POFS的持續(xù)時間。若回訪發(fā)現(xiàn)仍有未緩解的癥狀，則在12h后進行二次回訪，之后每隔12h進行一次回訪，直至患者未緩解的癥狀完全消失。POFS使用Christensen術(shù)后疲勞評分進行評估，1或2分表示患者正常；3或4分表示患者在勞累過度時感到疲乏，但睡眠正常；5或6分表示患者進行日常活動時偶爾感覺費力；7或8分表示患者只能完成部分日?；顒?，例如爬樓、散步稍感費力，需要接受更多休息；9或10分表示患者完全無法進行日?；顒踊蛑荒芏虝r間步行，迫切需要休息。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，使用χ2檢驗或Fishers精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??血壓、心率、SpO2的比較

3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、ASA分級及腸鏡檢查時長方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。與T1時比較，T2～T5三組患者MAP均明顯降低（P?<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），N1組T3時HR明顯升高（P<0.05）；N1組T3-5時SpO2降低，N2、N3組T3-4時SpO2降低（P<0.05）。與N1組比較，N2、N3組T3時HR明顯減低（P<0.05）；與N2組比較，N1、N3組T3-5時SpO2降低（P<0.05），但均在正常范圍內(nèi)，見表2。

2.2???鎮(zhèn)靜成功率、丙泊酚總用量及追加次數(shù)、時間指標及滿意度比較

與N1組比較，N2組和N3組丙泊酚總用量、追加次數(shù)、麻醉誘導時間、蘇醒時間及血管活性藥物使用情況均降低，麻醉鎮(zhèn)靜成功率顯著升高（P<0.05）。與N2組比較，醫(yī)生滿意度降低（P<0.05），見表3。

2.3??不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與N1組比較，N2與N3組術(shù)中低血壓發(fā)生率降低（P<0.05）；與N3組比較，N1與N2組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率降低（P<0.05）。三組患者術(shù)中體動反應(yīng)、心動過緩、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.4??術(shù)后POFS情況比較

N1組患者術(shù)后POFS發(fā)生率較N2、N3組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；N1與N3組術(shù)后24h?POFS評分分布情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（調(diào)整后P=0.032），其余組兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。N1與N3組術(shù)后POFS持續(xù)時間分布情況比較差異有統(tǒng)計學意義（調(diào)整后P=0.041），其余組兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3??討論

阿芬太尼主要通過作用于μ阿片受體實現(xiàn)其短效強鎮(zhèn)痛的效果，相較于其他阿片藥物，具有起效快、作用時間短、不良反應(yīng)小等顯著特點[11]。盡管在國內(nèi)應(yīng)用存在一定的時間和范圍限制，但其近期的成功研制和上市為臨床提供了新的選擇。阿芬太尼的藥理學特點包括起效時間短，單次靜注即可在0.75min內(nèi)產(chǎn)生明顯效果，峰值效應(yīng)室濃度在約1.4min達到，維持時間為10～15min。這使其在各種手術(shù)和操作中得到廣泛應(yīng)用，尤其在麻醉方案中與其他藥物復合使用，取得了安全有效的效果。在胃腸鏡檢查中，阿芬太尼的應(yīng)用不僅能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，還能減少靜脈麻醉藥物用量，加快患者蘇醒速度，同時降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。臨床觀察結(jié)果顯示，與單純應(yīng)用丙泊酚相比，丙泊酚復合芬太尼或阿芬太尼復合使用能夠降低呼吸暫停和疼痛報告的發(fā)生率，同時減少藥物的消耗[12-13]。

總體而言，阿芬太尼在臨床應(yīng)用中展現(xiàn)了其獨特的藥理學特點，為麻醉領(lǐng)域提供了一種有效的藥物選擇，并為合理用藥提供了理論參考。本研究均為老年患者，中位年齡68歲，且無痛結(jié)腸鏡檢查一般在門診進行，周轉(zhuǎn)比較快，因此安全、平穩(wěn)的麻醉方式尤為重要。阿芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強、維持時間短、對呼吸及循環(huán)抑制作用弱等優(yōu)點，尤其適合時間短小手術(shù)及侵入性檢查。既往研究表明在無痛診療操作中的單次劑量合理范圍在在0.25～0.50mg[14-15]，因此本研究中采用阿芬太尼5μg/kg、7.5μg/kg、10μg/kg?3個劑量進行研究。本研究結(jié)果顯示，與N1組比較，N2組鎮(zhèn)靜成功率更高，術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定，丙泊酚用量及血管活性藥使用頻率更低，患者蘇醒時間明顯縮短。與N3組比較，N2組老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查中的低氧血癥發(fā)生率降低。因此本研究結(jié)果顯示，阿芬太尼7.5?g/kg復合丙泊酚可為老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查提供良好的麻醉效果，是較為合適的藥物劑量。

本研究N1組患者麻醉鎮(zhèn)靜成功率相對N2、N3組較低，誘導時間延長，部分患者給藥后2min?MOAA/S評分仍≥4分或術(shù)中體動反應(yīng)較多，需短時間內(nèi)追加多次丙泊酚以維持適當?shù)逆?zhèn)靜深度，在一定程度上降低了醫(yī)生滿意度。三組患者丙泊酚麻醉誘導劑量差異無統(tǒng)計學意義，但N1組丙泊酚總用量及追加次數(shù)較N2、N3組多，可能與N1組阿芬太尼劑量難以有效抑制操作初始時的疼痛刺激有關(guān)。有研究表明，丙泊酚可降低患者對中樞化學感受器的敏感性，從而產(chǎn)生心肺抑制作用[16]。

本研究N1組患者低血壓的發(fā)生率較N2、N3組多，可能是N1組丙泊酚用量較多導致，且老年患者對麻醉耐受能力減弱，進一步加重了心肺的抑制作用。與N3組比較，N2組術(shù)中的低氧血癥發(fā)生率降低，可能N3組阿芬太尼劑量偏大，降低了中樞呼吸系統(tǒng)興奮性，繼而出現(xiàn)低氧血癥。且本研究結(jié)果表明，N2組術(shù)中血流動力學更平穩(wěn)，血管活性藥使用人數(shù)較N1、N3組少。術(shù)后恢復情況比較，N1組蘇醒時間較N2、N3組明顯延長，可能與N1組鎮(zhèn)痛不足導致追加丙泊酚劑量增多從而影響術(shù)后蘇醒；N2、N3組蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義，提示小劑量阿芬太尼對患者蘇醒時間影響較小，丙泊酚才是蘇醒時間的主要因素，與Early等[3]的研究結(jié)果基本一致。

本研究用POFS評估患者術(shù)后恢復情況。POFS是指手術(shù)后出現(xiàn)的以疲勞乏力、注意力不集中為核心癥狀的臨床表現(xiàn)。據(jù)以往研究和臨床觀察，在接受門診消化內(nèi)鏡檢查后部分患者也會出現(xiàn)不同嚴重程度和持續(xù)時間的以疲勞乏力為主要癥狀的情況，該癥狀的存在大大地降低了無痛消化內(nèi)鏡術(shù)后的舒適度和安全性。應(yīng)激反應(yīng)是POFS較為公認的主要原因之一[17-18]。本研究中與N1組比較，N2、N3組術(shù)后POFS發(fā)生率降低，可能是阿芬太尼5?μg/kg不能有效地抑制腸鏡檢查引起的應(yīng)激反應(yīng)，引起術(shù)后POFS發(fā)生率相對較高。另有研究結(jié)果表明，單位時間內(nèi)高劑量丙泊酚是術(shù)后POFS的保護因素[18-20]。但在本研究中，雖然N1組丙泊酚單位時間內(nèi)用量較N2、N3組較高，但是術(shù)后POFS仍較高，可能是因為本研究均為老年患者且單位時間內(nèi)丙泊酚用量低于劉昕等[20]的研究用量，阿芬太尼才是抑制應(yīng)激反應(yīng)的主要因素。研究表明，性別、術(shù)前緊張焦慮等因素均可造成術(shù)后POFS的發(fā)生[21-24]。未對進行研究和具體分類是本研究的不足之一。

本研究所有給藥方式均采用單劑量追加的給藥方式以維持無痛結(jié)腸鏡檢查的順利進行。李思彤等[25]等研究表明，麻醉鎮(zhèn)靜誘導后采用持續(xù)靜脈泵注的方式可有效的較少呼吸及循環(huán)的抑制作用?？赡苁且驗槌掷m(xù)泵注給藥時集體血藥濃度趨于平穩(wěn)，因而對呼吸循環(huán)的影響較小。本研究均為老年患者，安全平穩(wěn)的麻醉方式尤為重要，因此下一步繼續(xù)進行研究。本研究僅僅比較了不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚時在老年無痛結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用效果，阿芬太尼與其他類型阿片類藥物的優(yōu)劣性仍需未來進一步的研究。

綜上所述，阿芬太尼7.5?g/kg復合丙泊酚能夠安全有效地應(yīng)用于老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提高了患者術(shù)后恢復質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–29）

（修回日期：2024–02–19）