不同治療時(shí)機(jī)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中患者的療效

潘學(xué)威 李志偉 朱荷燕 茅新蕾 黃向東

[摘要]?目的?比較不同治療時(shí)機(jī)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中（acute?ischemic?stroke，AIS）患者的療效和對(duì)預(yù)后的影響。方法?選取2021年7月至2023年9月溫州市中心醫(yī)院收治的180例AIS患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者發(fā)病后溶栓時(shí)間不同將其分為A組（2h內(nèi)溶栓）、B組（2～3h內(nèi)溶栓）、C組（3～4.5h溶栓）、D組（4.5～6h溶栓）和E組（6～9h溶栓），每組各36例。所有患者均進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療。比較各組患者的血管再通情況、神經(jīng)功能、預(yù)后情況、日常生活能力和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果?五組患者的血管再通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.500，P=0.022），E組患者的血管再通率顯著低于其余四組（P<0.05），D組患者的血管再通率顯著低于A組、B組、C組（P<0.05）。溶栓后，各組患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institutes?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，mRS）評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)顯著降低（P<0.05）。溶栓后不同時(shí)間，E組患者的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均顯著高于其余四組，D組患者的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均顯著高于A組、B組、C組（P<0.05）。溶栓后，各組患者的Barthel指數(shù)（Barthel?index，BI）均隨著時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高（P<0.05）。溶栓后不同時(shí)間，E組患者的BI評(píng)分均顯著低于其余四組，D組患者的BI評(píng)分均顯著低于A組、B組和C組（P<0.05）。溶栓后90d內(nèi)，五組患者的顱內(nèi)出血、口腔出血、院內(nèi)感染、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=1.356，P=0.852）。結(jié)論?4.5h內(nèi)對(duì)AIS患者行阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療的臨床療效更佳，患者預(yù)后水平更好。

[關(guān)鍵詞]?阿替普酶；急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；血管內(nèi)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R743??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.009

Efficacy?of?intravenous?thrombolysis?combined?with?intravascular?therapy?in?patients?with?acute?ischemic?stroke?at?different?treatment?times

PAN?Xuewei1，?LI?Zhiwei2，?ZHU?Heyan1，?MAO?Xinlei1，?HUANG?Xiangdong1，3

1.Department?of?Neurology，?Wenzhou?Central?Hospital，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Neurosurgery，?Wenzhou?Central?Hospital，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China;?3.Wenzhou?Panvascular?Disease?Management?Center?Laboratory，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?efficacy?of?intravenous?thrombolysis?combined?with?intravascular?therapy?for?patients?with?acute?ischemic?stroke?（AIS）?from?different?treatment?opportunities?and?its?impact?on?prognosis.?Methods?A?total?of?180?AIS?patients?admitted?to?Wenzhou?Central?Hospital?from?July?2021?to?September?2023?were?selected?as?study?objects，?and?divided?into?group?A?（thrombolysis?within?2h），?Group?B?（thrombolysis?within?2-3h），?group?C?（thrombolysis?within?3-4.5h），?group?D?（thrombolysis?within?4.5-6h）?and?group?E?（thrombolysis?within?6-9h）?according?to?different?thrombolysis?times?after?owset.?There?were?36?cases?in?each?group.?All?patients?received?alteplase?intravenous?thrombolysis?combined?with?intravascular?therapy.?Vascular?recanalization，?neurological?function，?prognosis，?ability?of?daily?living?and?complications?were?compared?among?all?groups.?Results?Vascular?recanalization?rate?of?five?groups?had?statistical?significance?（χ2=11.500，?P=0.022）.?Vascular?recanalization?rate?of?group?E?was?significantly?lower?than?that?of?other?four?groups?（P<0.05），?and?vascular?recanalization?rate?of?group?D?was?significantly?lower?than?that?of?groups?A，?B?and?C?（P<0.05）.?After?thrombolysis，?National?Institutes?of?Health?stroke?scale?（NIHSS）?score?and?modified?Rankin?scale?（mRS）?score?of?patients?in?all?groups?were?significantly?decreased?with?the?extension?of?time?（P<0.05）.?At?different?time?after?thrombolysis，?NIHSS?score?and?mRS?score?in?group?E?were?significantly?higher?than?those?in?other?four?groups，?and?NIHSS?score?and?mRS?score?in?group?D?were?significantly?higher?than?those?in?groups?A，?B?and?C?（P<0.05）.?After?thrombolysis，?Barthel?index?（BI）?of?all?groups?increased?significantly?with?the?extension?of?time?（P<0.05）.?At?different?time?after?thrombolysis，?BI?score?of?group?E?were?significantly?lower?than?those?of?other?four?groups，?and?BI?score?of?group?D?were?significantly?lower?than?those?of?groups?A，?B?and?C?（P<0.05）.?Within?90?days?after?thrombolysis，?there?was?no?significant?difference?in?the?incidence?of?intracranial?hemorrhage，?oral?hemorrhage，?nosocomial?infection?and?cerebral?hernia?among?five?groups?（c2=1.356，?P=0.852）.?Conclusion?Alteplase?intravenous?thrombolysis?combined?with?intravascular?therapy?in?AIS?patients?within?4.5h?has?better?clinical?efficacy?and?better?prognosis.

[Key?words]?Alteplase;?Acute?ischemic?stroke;?Intravenous?thrombolysis;?Intravascular?therapy

急性缺血性腦卒中（acute?ischemic?stroke，AIS）是由腦血管、頸動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化、血栓等因素引起的急性腦供血中斷或供血障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織在缺血、缺氧下壞死，其起病急，發(fā)病率、致殘率和致死率高[1]。研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)AIS發(fā)病率不斷上升，已由2005年的112/10萬(wàn)升高至2017年的156/10萬(wàn)[2]。AIS的常用治療方法包括血管內(nèi)治療、靜脈溶栓治療等。阿替普酶可通過(guò)其賴(lài)氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，實(shí)現(xiàn)良好的溶栓效果，且可避免發(fā)生出血并發(fā)癥[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，其有助于疏通堵塞的血管，恢復(fù)血流供應(yīng)。靜脈溶栓治療能取得較好的臨床效果，但其治療時(shí)間窗較窄，患者往往會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)機(jī)，而血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用條件更為寬泛[5]。本研究旨在對(duì)比不同時(shí)間窗下靜脈溶栓與血管內(nèi)介入治療的臨床效果，為AIS治療提供新的方向與臨床依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年7月至2023年9月溫州市中心醫(yī)院收治的180例AIS患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者發(fā)病后溶檢時(shí)間窗不同將其分為A組（2h內(nèi)溶栓）、B組（2～3h內(nèi)溶栓）、C組（3～4.5h溶栓）、D組（4.5～6h溶栓）和E組（6-9h溶栓），每組各36例。五組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理審批號(hào)：溫中心醫(yī)倫審2022研081號(hào)），所有患者或家屬在溝通后簽署知情同意書(shū)。

1.2??納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中對(duì)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料齊全；②發(fā)病持續(xù)時(shí)間≤4.5h，或發(fā)病持續(xù)時(shí)間4.5～9h且通過(guò)CT灌注成像檢查提示核心灌注不匹配；③年齡≥18歲；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institutes?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評(píng)分≥6分，或NIHSS評(píng)分<6分且頭顱CT血管成像提示顱內(nèi)大血管病變[7]；⑤首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血；②合并顱內(nèi)腫瘤；③合并重要臟器功能障礙；④存在阿替普酶靜脈溶栓及血管內(nèi)治療禁忌證；⑤溶栓治療前2d內(nèi)接受過(guò)肝素抗凝治療；⑥近期有心肌梗死病史。

1.3??治療方法

五組患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)，完善心電圖、生化、血常規(guī)、凝血功能等檢查。控制血糖，血壓降至收縮壓<185mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒張壓<110mmhg。行阿替普酶（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055，生產(chǎn)單位：Boehringer?Ingelheim?Pharma?GmbH?&?Co.?KG，規(guī)格：50mg）靜脈溶栓治療（總劑量0.9mg/kg），先予總劑量的10%靜脈推注，其余在60min內(nèi)滴注完畢；盡早行腦血管數(shù)字減影血管造影，并進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，包括阿替普酶動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓（抽吸、支架拉栓）、支架植入等。具體步驟：2%利多卡因局部麻醉，全身肝素化，Seldinger法穿刺，導(dǎo)管鞘置入后置入8F導(dǎo)管行全腦血管造影，確定血管閉塞處后經(jīng)由導(dǎo)管置入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，引導(dǎo)微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲至血栓處，反復(fù)抽拉導(dǎo)絲，機(jī)械碎栓，同時(shí)中間導(dǎo)管抽吸外拉。若責(zé)任血管未通，注射5mg阿替普酶至血栓內(nèi)，再次反復(fù)抽拉導(dǎo)絲，機(jī)械碎栓。

1.4??觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1??血管再通情況??術(shù)后使用心肌梗死溶栓血流分級(jí)（thrombolysis?in?myocardial?infarction，TIMI）標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合頭顱CT、數(shù)字減影血管造影檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)患者血管再通情況。3級(jí)：完全再通；2級(jí)：部分再通；0～1級(jí)：未通[8]。血管再通率=（完全再通+部分再通）/總例數(shù)×100%。

1.4.2??神經(jīng)功能??使用NIHSS評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，分別記錄溶栓前、溶栓后2h、溶栓后24h、溶栓后1周、溶栓后2周、溶栓后90d的NIHSS評(píng)分。該量表包含感覺(jué)功能、意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)等多個(gè)項(xiàng)目，總分0～42分。0分：神經(jīng)無(wú)缺損；1～3分：輕度卒中；3～10分：中度卒中；>10分：重度卒中。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4.3??預(yù)后情況??使用改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，mRS）評(píng)價(jià)患者的預(yù)后水平，分別記錄溶栓前、溶栓后2h、溶栓后24h、溶栓后1周、溶栓后2周、溶栓后90d的mRS評(píng)分。0分：臨床癥狀完全消失；1分：臨床癥狀未完全消失但無(wú)功能性障礙，日常生活無(wú)礙；2分：有輕微功能性障礙但日常生活無(wú)礙（輕度殘疾）；3分：有較重功能性障礙，日常生活需要輔助（中度殘疾）；4分：長(zhǎng)期臥床、失禁，自理能力、意識(shí)完全喪失（重度殘疾）；5分：死亡（病死）。預(yù)后良好：0～1分；預(yù)后不良：2～4分；病死：5分。

1.4.4??日常生活能力??使用Barthel指數(shù)（Barthel?index，BI）評(píng)估溶性后90d患者的生活質(zhì)量，該量表包含進(jìn)食、穿衣、行走等多項(xiàng)日常生活行為，總分100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。

1.4.5??并發(fā)癥??記錄90d內(nèi)各組患者的顱內(nèi)出血、口腔出血、院內(nèi)感染、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率?？偘l(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??五組患者的血管再通情況比較

五組患者的血管再通情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），E組患者的血管再通率顯著低于其余四組（P<0.05），D組患者的血管再通率顯著低于A組、B組、C組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2??五組患者的神經(jīng)功能比較

溶栓前，各組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。溶栓后，各組患者的NIHSS評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)均顯著降低（P<0.05）。溶栓后不同時(shí)間，E組患者的NIHSS評(píng)分顯著高于其余四組（P<0.05），D組患者的NIHSS評(píng)分顯著高于A組、B組、C組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3??五組患者的預(yù)后情況比較

溶栓前，各組患者的mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。溶栓后，各組患者的mRS評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)均明顯降低（P<0.05）。溶栓后不同時(shí)間，E組患者的mRS評(píng)分均顯著高于其余四組（P<0.05），D組患者的mRS評(píng)分均顯著高于A組、B組和C組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4??五組患者的日常生活能力比較

溶栓前，各組患者的BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。溶栓后，各組患者的BI評(píng)分均隨著時(shí)間延長(zhǎng)明顯升高（P<0.05）。溶栓后不同時(shí)間，E組患者的BI評(píng)分均顯著低于其余四組（P<0.05），D組患者的BI評(píng)分均顯著低于A組、B組和C組（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5??五組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

溶栓后90d內(nèi)，五組患者的顱內(nèi)出血、口腔出血、院內(nèi)感染、腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=1.356，P=0.852），見(jiàn)表6。

3??討論

AIS是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，由于腦部供血、供氧明顯下降或不足，患者的腦部組織神經(jīng)發(fā)生壞死、變性，臨床大多表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏感覺(jué)功能障礙等，嚴(yán)重者甚至威脅患者的生命[9-10]。阿替普酶是一種糖蛋白結(jié)構(gòu)的溶栓藥，臨床上常用于治療急性心肌梗死、血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞、急性缺血性腦卒中等，但禁忌證較多，且對(duì)發(fā)病時(shí)間窗有限制[11]。研究表明發(fā)病時(shí)間<3.0h的輕型AIS患者行阿替普酶靜脈溶栓的效果最好[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)的AIS患者的總有效率為91.67%，而發(fā)病4.5～12h患者的總有效率則降為78.33%，說(shuō)明阿替普酶靜脈溶栓治療有較大的時(shí)間窗限制，且對(duì)伴有嚴(yán)重血管狹窄的患者溶栓效果較差，因此臨床上通常將血管內(nèi)介入治療等輔助手段用于彌補(bǔ)阿替普酶靜脈溶栓最佳時(shí)間窗之外的治療效果[13-14]。目前，血管內(nèi)介入治療包括球囊擴(kuò)張、支架植入、血栓抽吸等，本研究使用血栓抽吸，創(chuàng)口微小，可擴(kuò)張狹窄的血管，利用機(jī)械性技術(shù)使堵塞的責(zé)任血管再通并防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落堵塞血管，減少血管再阻塞率，治療效果較好。曹光宇等[15]研究發(fā)現(xiàn)阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療患者的血管再通率由47.8%提升至67.8%，且NIHSS評(píng)分明顯更低，說(shuō)明二者聯(lián)合可有效改善患者腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，恢復(fù)腦組織供血，改善患者的神經(jīng)功能，提高血管再通率。胡靈芝[16]研究不同時(shí)間窗靜脈溶栓對(duì)AIS患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶栓時(shí)間控制在4.5h內(nèi)的患者日常生活能力、生活質(zhì)量均明顯提高，且NIHSS評(píng)分顯著降低，血管再通率明顯提升。本研究結(jié)果與之相似，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療的最高血管再通率時(shí)間窗為4.5h內(nèi)（A組、B組和C組），雖然三組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究發(fā)現(xiàn)越早溶栓患者的NIHSS評(píng)分越低，神經(jīng)功能越好。

眾所周知，腦血管疾病患者的預(yù)后與即時(shí)病情有直接關(guān)系。治療越早，AIS患者的預(yù)后情況、日常生活能力恢復(fù)越好。黃澄鵬等[17]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的AIS患者的血壓變異性相關(guān)參數(shù)明顯升高，說(shuō)明患者預(yù)后不良與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)，由此推測(cè)溶栓時(shí)間越早、患者神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后越好，提示AIS患者控制血壓或可提升預(yù)后水平。徐炳東等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與非介入治療相比，發(fā)病6～24h內(nèi)行血管內(nèi)介入治療的AIS患者72h內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)差異，但3個(gè)月后患者的mRS評(píng)分降低，日常生活能力更強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，在4.5h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的患者預(yù)后較好，日常生活能力最佳。白永杰等[19]回顧性分析行靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓的124例急性前循環(huán)串聯(lián)性閉塞卒中患者的90d預(yù)后與不良癥狀發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)90d預(yù)后極好的患者占比58.82%，組間癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)靜脈溶栓聯(lián)合血管介入的安全性。張霞等[20]對(duì)40例靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療低灌注性腦梗死的安全性觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，僅1例患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死及腦疝，另有1例患者術(shù)后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，相對(duì)較為安全。本研究中，五組患者的顱內(nèi)出血、口腔出血、院內(nèi)感染、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率較低，且比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療AIS的安全性。

綜上所述，發(fā)病4.5h內(nèi)，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療AIS患者的血管再通率最高，患者預(yù)后水平、日常生活能力較好，且安全性良好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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