rt—PA與尿激酶在大面積肺栓塞溶栓治療中的療效與安全性分析

張瑞珍+劉亞

【摘要】 目的 評價阿替普酶（rt-PA）與尿激酶靜脈溶栓治療大面積肺栓塞的療效與安全性。方法 42例大面積肺栓塞患者， 隨機分為實驗組（22例）和對照組（20例）。實驗組采用rt-PA治療， 對照組采用尿激酶治療， 均采用2 h靜脈泵入溶栓治療方案。觀察兩組患者溶栓的效果、出血率及死亡率。結(jié)果 實驗組患者總有效率為95.5%， 對照組為90.0%， 兩組總有效率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）； 兩組出血率與死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 rt-PA、尿激酶兩種藥物對大面積肺栓塞溶栓效果相當(dāng)， rt-PA可降低患者的死亡率和并發(fā)癥， 對于大面積肺栓塞安全性高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶；尿激酶；大面積肺栓塞；療效；安全性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.127

近年來肺栓塞的發(fā)病率高， 大面積肺栓塞的病死率高， 超過50%[1]， 而及時診斷與早期溶栓治療可使死亡率下降到7%左右。溶栓治療是臨床醫(yī)生研究的熱點[2]。目前常用的溶栓藥物主要有尿激酶、rt-PA、瑞替普酶等[3]， 本院多采用尿激酶、rt-PA溶栓治療， 本研究選取本院2013年11月～

2015年11月的42例急性大面積肺栓塞患者進(jìn)行分析， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年11月～2015年11月經(jīng)肺動脈CT血管造影（CTA）確診為大面積肺栓塞的住院患者42例?；颊呔须p下肢深靜脈彩超檢查提示存在不同程度的深靜脈血栓形成。隨機分為實驗組（22例）和對照組（20例）。實驗組中男12例， 女10例， 平均年齡（55.0±10.3）歲；其中近期有手術(shù)史者6例， 骨折者4例， 腫瘤者3例， 自身免疫性疾病服用激素者2例， 慢性心房顫動（房顫）者5例， 長途客車司機2例。對照組中男9例， 女11例， 平均年齡（58.0±6.8）歲；其中近期有手術(shù)史者7例， 有骨折者5例， 腫瘤者2例， 腎病綜合征服用激素者2例， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例， 慢性房顫者3例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2014ESC《急性肺栓塞診斷和管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有氣喘、呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等癥狀；②血氣分析提示低氧血癥、低碳酸血癥；③血漿D-二聚體升高；④肺動脈CTA 證實肺動脈主干及分支栓塞；⑤存在血流動力學(xué)異常；⑥發(fā)病時間<2周；⑦心臟彩超提示肺動脈高壓和或右心功能不全； ⑧心肌酶增高。

1. 3 治療方法 兩組患者入院后均重癥監(jiān)護、嚴(yán)格臥床、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、呼吸循環(huán)支持。實驗組患者給予50 mg rt-PA加入溶媒50 ml， 應(yīng)用微量泵25 ml/h速度靜脈泵入。對照組給予尿激酶2萬IU/kg加入生理鹽水50 ml靜脈泵入2 h， 兩組均給藥結(jié)束后2 h復(fù)查活化部分凝血活酶時間（APTT）， 其水平低于正常值的2倍后給予低分子肝素鈣抗凝治療。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察溶栓過程中癥狀好轉(zhuǎn)及24 h后螺旋CT肺動脈造影（CTPA）提示肺動脈充盈缺損恢復(fù)例數(shù)；記錄溶栓過程中患者出血率、死亡率。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5] 溶栓后24 h復(fù)查CTPA判定治療效果， 治愈：指呼吸困難等癥狀消失；有效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕；無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化；惡化：呼吸困難等癥狀加重?？傆行?=治愈率+有效率。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 實驗組患者治愈12例， 有效9 例， 無效1 例， 惡化0例， 總有效率為95.5%；對照組患者治愈10例， 有效8例， 無效2例， 惡化0例， 總有效率為90.0%。兩組總有效率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組出血率與死亡率比較 兩組患者在進(jìn)行溶栓治療后， 實驗組患者出現(xiàn)2例出血， 其中輕度消化道出血1 例， 重度腦出血1 例， 出血率為9.1%；對照組患者出現(xiàn)8例出血， 分別為重度腦出血2例、盆腔出血2例、輕度消化道出血4例， 出血率為40.0%， 兩組患者出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腦出血均為致死性， 其中實驗組1例死亡， 死亡率為4.5%；對照組2例死亡， 死亡率為10.0%， 兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣， 急性大面積肺栓塞主要表現(xiàn)為突然呼吸困難， 瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷、咯血等[6]。心源性休克或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者， 如無絕對禁忌證， 溶栓是一線治療。早期有效溶栓治療可促進(jìn)患者肺部血栓部分或全部溶解， 消除局部血流阻塞， 提高肺部血流灌注量， 最終在減輕心臟負(fù)荷的同時降低死亡率。目前， 尿激酶、rt-PA是臨床常用的纖溶酶原激活類溶栓藥物。

尿激酶為第一代溶栓劑， 可直接激活血纖溶酶原， 導(dǎo)致纖維蛋白原降解， 發(fā)揮溶栓作用。rt-PA為重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑， 在誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶方面效果更強。急性大面積肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用后可迅速溶解血栓， 并降低肺動脈壓。本研究結(jié)果顯示， 實驗組患者總有效率為95.5%， 對照組患者總有效率為90.0%， 兩組總有效率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

從藥代動力學(xué)方面分析， 尿激酶的半衰期長， 且其對纖維蛋白無選擇性溶解， 其特異性差， 導(dǎo)致纖維蛋白原廣泛消耗， 易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥， 而rt-PA可以迅速從血循環(huán)中清除， 大約20 min后血漿中rt-PA的含量降至初始值的1/10， rt-PA能夠選擇性的溶解血栓表面的纖維蛋白， 出血風(fēng)險小。在本研究中， 實驗組患者有2例出血， 出血率為9.1%， 死亡1例， 死亡率為4.5%；對照組患者有8例出血， 出血率為40.0%， 死亡2例， 死亡率為10.0%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 急性大面積肺栓塞患者應(yīng)用rt-PA溶栓治療可獲益， 且出血的風(fēng)險相對較小， 可推薦選用rt-PA方案。

參考文獻(xiàn)

[1] 王丹鳳， 江蓮， 唐良法. 阿替普酶與尿激酶治療急性肺栓塞溶栓的有效性及安全性分析. 臨床肺科雜志， 2015， 20（8）：1465-1468.

[2] 秦龍飛， 李麗君. 不同尿激酶溶栓方案對肺栓塞后血液凝血及纖溶系統(tǒng)的影響. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（27）：19-27.

[3] 張明亮， 王愛萍， 尹魯驊， 等. 急性大面積肺栓塞應(yīng)用不同劑量瑞替普酶溶栓治療的血流動力學(xué)效果及安全性. 心臟雜志， 2014， 26（5）：550-553.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會. 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2001， 24（5）：259-264.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組. 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志， 2010， 49（1）：74-81.

[6] 古雪松. 尿激酶治療68例肺栓塞患者的安全有效性分析. 臨床肺科雜志， 2013， 18（6）：1008-1010.

[收稿日期：2016-06-23]