椎間孔鏡技術(shù)與單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效對比

李長亮　仲崇煊　石艷　徐寧寧　張?！⊥鹾?/p>

【摘要】目的 分析腰椎管狹窄癥患者應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)（PELD）與單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）治療對其腰椎功能的改善效果，以期為臨床治療腰椎管狹窄癥篩選出更有效的手術(shù)方案。方法 回顧性分析新沂市中醫(yī)醫(yī)院2022年1月至11月收治的61例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為PELD組（31例，采用PELD治療）和UBE組（30例，采用UBE治療）。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1年優(yōu)良率，術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月突出物侵占比、硬膜囊面積、椎間隙高度指數(shù)，術(shù)前與術(shù)后1年日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 UBE組患者手術(shù)時(shí)間短于PELD組；與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者突出物侵占比、椎間隙高度指數(shù)均降低，且UBE組均比PELD組更低，硬膜囊面積增大，且UBE組比PEED組更大；與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者JOA評(píng)分均升高，UBE組比PELD組更高，ODI、VAS疼痛評(píng)分均降低，UBE組均比PELD組更低（均P<0.05）；兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1年優(yōu)良率、住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 兩種治療方法治療腰椎管狹窄癥均有較好的治療效果，且安全性均較高，但與PELD治療腰椎管狹窄癥相比，采用UBE治療手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)更佳，可有效減輕患者疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】腰椎管狹窄癥 ; 椎間孔鏡 ; 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡 ; 腰椎功能

【中圖分類號(hào)】R681【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0047.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.016

腰椎管狹窄癥主要以腰腿痛、間歇性跛行等癥狀為臨床表現(xiàn)，若患者未能接受及時(shí)有效的治療，則會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床針對腰椎管狹窄癥主要是以支具、對癥治療等為主，但有部分患者療效不理想，故需給予手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能恢復(fù)椎間關(guān)節(jié)載荷能力，緩解患者臨床癥狀，但其存在創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥多等不足，因此，目前臨床多使用脊柱微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，且術(shù)中多應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)[1]。椎間孔鏡技術(shù)（PELD）是將椎間受壓迫脊髓、神經(jīng)根間盤摘除，以達(dá)到較好的減壓效果，對椎體結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性破壞小，能夠促進(jìn)椎體功能恢復(fù)，且具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢；單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）是指單邊雙通道內(nèi)鏡下的脊柱手術(shù)，通過獨(dú)立的內(nèi)窺鏡和器械通道，可增加鏡頭和手術(shù)器械的移動(dòng)角度和空間，進(jìn)而有助于降低手術(shù)器械要求，減小操作難度，臨床上可有效治療腰椎椎管狹窄[2]，但目前關(guān)于兩者應(yīng)用于腰椎管狹窄癥治療中的療效優(yōu)劣情況尚未完全明確?；诖耍狙芯恐荚谔接憫?yīng)用PELD與UBE治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新沂市中醫(yī)醫(yī)院2022年1月至11月收治的61例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為PELD組（31例）和為UBE組（30例）。PELD組患者男性20例，女性11例；年齡42～78歲，平均（63.95±5.10）歲；病程1～5年，平均（2.83±0.41）年；手術(shù)節(jié)段：L3～4 13例，L4～5 11例，L5～S1 7例；狹窄主要原因：關(guān)節(jié)增生6例，椎間盤突出13例，黃韌帶肥厚12例。UBE組患者男性18例，女性12例；年齡42～75歲，平均（63.66±5.43）歲；病程1～4年，平均（2.78±0.36）年；手術(shù)節(jié)段：L3～4 12例，L4～5 10例，L5～S1 8例；狹窄主要原因：關(guān)節(jié)增生7例，椎間盤突出12例，黃韌帶肥厚11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識(shí)（2014年）》 [3]中腰椎管狹窄癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)保守治療無效，且具備手術(shù)指征；⑶存在不同程度腰痛、下肢疼痛麻木等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有腫瘤、感染等；⑵同時(shí)參與其他研究；⑶凝血功能異常；⑷合并其他腰椎疾??；⑸未完成隨訪。本研究經(jīng)新沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 由同一組醫(yī)師配合完成所有患者的手術(shù)治療，且該組醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富。PELD組患者采用PELD治療，取健側(cè)臥位，患者腰部墊高，全身麻醉后，使用椎間孔鏡（重慶西山科技股份有限公司，渝械注準(zhǔn)20212060246，型號(hào)：SE63181bb）透視、定位責(zé)任節(jié)段，依據(jù)患者體質(zhì)量情況選擇穿刺點(diǎn)：脊柱后正中線旁開6～10 cm（責(zé)任節(jié)段椎間隙水平），局麻后作一長7 cm的縱切口，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，沿導(dǎo)絲磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使椎間孔擴(kuò)大成形，探查病變情況，將增生骨質(zhì)、周圍黃韌帶切除，顯露椎間盤、神經(jīng)根、硬脊膜腹側(cè)，纖維環(huán)切開，取髓核，使用射頻消融儀[安雋醫(yī)療科技（南京）有限公司，規(guī)格：AJ-500A]消融椎間盤，直至完全松解神經(jīng)根，且硬膜搏動(dòng)表現(xiàn)為良好。UBE組患者采用UBE治療，患者取俯臥位，全麻后進(jìn)行氣管插管，將手術(shù)節(jié)段腰椎墊高，使用脊柱內(nèi)鏡（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，型號(hào)：DCNJ- Ⅰ）進(jìn)行透視定位，在責(zé)任節(jié)段椎間隙水平上、下各1 cm同側(cè)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣作2個(gè)長7 mm切口，系列導(dǎo)棒逐級(jí)穿刺、擴(kuò)張軟組織，尾端切口為內(nèi)鏡通道，頭端切口為工作通道（以右側(cè)入路為例），通過透視以明確責(zé)任節(jié)段，將椎板表面軟組織去除，后將椎板、黃韌帶去除，將神經(jīng)根、硬脊膜顯露，探查卡壓位置，將棘突根部部分骨質(zhì)、黃韌帶清除，顯露硬脊膜、對側(cè)病變部位上、下關(guān)節(jié)突，分離粘連組織后，進(jìn)行止血，完成對側(cè)減壓。

兩組患者縫合切口后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后均開展常規(guī)處理，指導(dǎo)患者盡早開展腰背肌康復(fù)功能鍛煉，同時(shí)注意3個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重、劇烈活動(dòng)等，術(shù)后定期復(fù)查，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、優(yōu)良率。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后1年根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估兩組患者臨床療效，腰痛、下肢疼痛麻木等癥狀全部消失，活動(dòng)未受限為優(yōu)；無間歇性疼痛且癥狀明顯改善為良；癥狀有所減輕，存在間歇性疼痛，且影響工作和生活為可；癥狀有改善，疼痛明顯，且嚴(yán)重影響日常生活為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵影像學(xué)檢查。分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月使用X線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：Revolution Ace），檢測兩組患者突出物侵占比、硬膜囊面積、椎間隙高度指數(shù)。⑶日本骨科協(xié)會(huì)（JOA） [5]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI） [6]、視覺模擬量表（VAS） [7]疼痛評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后1年評(píng)估兩組患者JOA、ODI、VAS疼痛評(píng)分，JOA評(píng)分分值范圍為0～29分，分值越高代表患者功能障礙程度越低；ODI評(píng)分分值范圍為0～50分，分值與功能障礙程度成正比；VAS疼痛評(píng)分分值范圍為0～10分，分值與疼痛程度成正比。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者住院期間硬膜外血腫、硬膜撕裂、感染、神經(jīng)損傷發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、優(yōu)良率比較 UBE組患者手術(shù)時(shí)間短于PELD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1年優(yōu)良率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者突出物侵占比、椎間隙高度指數(shù)均降低，且UBE組比PELD組均更低，硬膜囊面積增大，且UBE組比PEED組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者JOA、ODI、VAS疼痛評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者JOA評(píng)分均升高，UBE組比PELD組更高，ODI、VAS疼痛評(píng)分均降低，UBE組比PELD組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

腰椎管狹窄癥發(fā)生主要與椎間盤退變或突出、黃韌帶肥厚等多種因素有關(guān)，非手術(shù)治療無效時(shí)間>3個(gè)月時(shí)，則需開展手術(shù)治療，進(jìn)而控制患者病情進(jìn)展[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄癥治療中，PELD可通過較小的切口發(fā)揮減壓椎管的作用，且對周圍組織損傷減少，從而減少手術(shù)部位出血，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者病情。UBE技術(shù)適用于腰椎間盤突出癥髓核摘除、椎體間融合劑椎管內(nèi)占位性病變的切除等手術(shù)，其對椎旁肌肉損傷較小，并能最大程度地保留脊柱結(jié)構(gòu)，從而維持術(shù)后的脊柱穩(wěn)定，且能夠確切地解除神經(jīng)壓迫，具有全程可視、可控的特點(diǎn)，以達(dá)到精準(zhǔn)減壓的效果，進(jìn)而有助于促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與PELD組比較，UBE組患者手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后1年UBE組患者JOA評(píng)分比PELD組更高，ODI、VAS疼痛評(píng)分比PELD組均更低，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1年優(yōu)良率及住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示了UBE與PELD治療腰椎管狹窄癥患者均對疾病有較好的治療效果，安全性良好，UBE手術(shù)時(shí)間更短，更能有效地緩解患者疼痛，改善腰椎功能。分析其原因在于：相較于PELD治療，UBE具有兩個(gè)獨(dú)立的通道分別為內(nèi)窺鏡、器械通道，不僅能夠促進(jìn)鏡頭、手術(shù)器械的靈活切換，還可降低對手術(shù)器械的要求，使得操作更加方便，進(jìn)而有助于縮短術(shù)中透視及操作時(shí)間，手術(shù)用時(shí)短[9]。

在腰椎管狹窄癥發(fā)生及病情進(jìn)展中，患者的骨性結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，進(jìn)而在影像學(xué)顯示下表現(xiàn)為硬膜囊面積降低，突出物侵占、椎間隙高度指數(shù)比升高[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月UBE組患者突出物侵占比、椎間隙高度指數(shù)比PELD組均更低，硬膜囊面積比PEED組更大，這提示了相較于PELD，UBE治療腰椎管狹窄癥患者臨床效果更好，恢復(fù)更快。分析其原因在于：相較于PELD治療，UBE以水為介質(zhì)，能夠保持清晰手術(shù)視野，精確切除病灶組織、骨質(zhì)、黃韌帶等，進(jìn)而提高摘除效率，減少對周圍韌帶肌肉結(jié)構(gòu)的損傷，促進(jìn)腰椎穩(wěn)定，進(jìn)而促使患者術(shù)后恢復(fù)[11]。

綜上，UBE與PELD治療腰椎管狹窄癥均有較好的治療效果，且安全性良好，而UBE手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)更佳，能夠有效緩解患者疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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基金項(xiàng)目：徐州市科技項(xiàng)目（編號(hào)：KC23354）

作者簡介：李長亮，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱。

通信作者：仲崇煊，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱。E-mail：xw88211@163.com