急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素分析及24 h動(dòng)態(tài)心電圖的診斷效能

【摘要】目的 分析急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素，以及24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)其的診斷價(jià)值，制定對(duì)應(yīng)預(yù)防措施，為臨床防治該病提供可靠的理論依據(jù)。方法 回顧性分析內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院2021年9月至2023年9月收治的215例急性心肌梗死患者的臨床資料，以是否合并惡性室性心律失常進(jìn)行分組，分為合并組（合并惡性室性心律失常，65例）、未合并組（未合并惡性心率失常，150例）。統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，對(duì)其進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，以篩選出急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的影響因素；篩選出的24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價(jià)值。結(jié)果 與未合并組比，合并組存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%占比及血清肌鈣蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT間期變異性、全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）數(shù)值均更低；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示，24 h QT間期變異性、SDNN診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的的曲線下面積（AUC）分別為0.808、0.693，其中24 h QT間期變異性的診斷價(jià)值較高（均P<0.05）。結(jié)論 存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)對(duì)上述類型的高危患者引起重視，并及時(shí)實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，減少惡性室性心律失常的發(fā)生；同時(shí)，24 h QT間期變異性的診斷價(jià)值較高，臨床可結(jié)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查盡早進(jìn)行診斷。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死 ; 惡性室性心律失常 ; 危險(xiǎn)因素 ; 動(dòng)態(tài)心電圖 ; 診斷價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R541.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0102.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.033

急性心肌梗死屬于急性冠脈綜合征范疇，指的是冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性阻塞，導(dǎo)致心肌壞死、心臟功能受損的一種急性病癥。急性心肌梗死會(huì)引起心肌細(xì)胞損傷、心電圖發(fā)生改變，惡性室性心律失常是其常見(jiàn)并發(fā)癥，惡性室性心律失常會(huì)增加心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，篩選出對(duì)于疾病發(fā)生的相關(guān)影響因素，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。此外，24 h動(dòng)態(tài)心電圖能夠連續(xù)記錄心電波形，在心肌缺血、心律失常等方面的檢出效果較好[2]?；诖?，本研究旨在分析24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價(jià)值，并對(duì)其影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)性制定相應(yīng)干預(yù)措施，以期為今后臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年9月內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院收治的215例急性心肌梗死患者的臨床資料，以是否合并惡性室性心律失常將其分為合并組（合并惡性室性心律失常，65例）、未合并組（未合并惡性室性心律失常，150例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》 [3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、合并組患者同時(shí)符合《實(shí)用臨床心血管疾病診斷與治療》 [4]中心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；⑵臨床資料完整；⑶發(fā)病時(shí)間<12 h；⑷均進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在先天性心臟病；⑵血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重病變；⑶其他原因?qū)е碌膼盒允倚孕穆墒С５?；⑷存在急性心肌梗死史。?nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究。

1.2 檢測(cè)方法 入院后，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、是否存在低血鉀癥、是否飲酒、心臟梗死部位（下后壁、前壁）、Killip分級(jí)[5]（Ⅰ～Ⅳ級(jí)，分級(jí)越高患者心力衰竭程度越嚴(yán)重）、病變類型（單支病變、多支病變）。采集所有患者空腹肘部靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清肌鈣蛋白Ⅰ水平。使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號(hào)：Apogee 3900）測(cè)定兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、室間隔厚度；使用動(dòng)態(tài)心電記錄儀（東莞市森普實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：Lenovo H3）監(jiān)測(cè)24 h心電活動(dòng)，由心電圖醫(yī)師測(cè)量、分析記錄24 h QT間期變異性、全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。⑵采用多因素Logistic回歸分析模型篩選相關(guān)獨(dú)立影響因素。⑶診斷價(jià)值。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估24 h QT間期變異性、SDNN對(duì)急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型評(píng)估急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的影響因素；繪制ROC曲線，分析24 h QT間期變異性、SDNN對(duì)其的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的單因素分析 單因素結(jié)果分析顯示，與未合并組比，合并組存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)占比、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%占比及血清肌鈣蛋白Ⅰ水平均更高，24 h QT間期變異性、SDNN數(shù)值均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常多因素Logistic回歸分析 以合并惡性室性心律失常為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況見(jiàn)表2；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級(jí)> Ⅱ級(jí)、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.053、1.125、1.063、1.075、1.087、1.053、1.064），效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示，24 h QT間期變異性、SDNN診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的曲線下面積（AUC）分別為0.808、0.693，24 h QT間期變異性的診斷價(jià)值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

急性心肌梗死是心血管科常見(jiàn)病，具有病情變化快、起病急、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。急性心肌梗死合并惡性室性心律失常受到受到飲食、情緒等多方面的影響，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前臨床對(duì)此尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，臨床診療存在一定難度，已成為臨床上非常關(guān)注亟待解決的重要問(wèn)題之一。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于下后壁、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為，鉀離子是維持細(xì)胞膜電位的物質(zhì)基礎(chǔ)，低鉀血癥患者鉀鈉交換出現(xiàn)異常，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位無(wú)法正常產(chǎn)生，因此增加了惡性室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。故臨床上應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)鉀離子水平，維持電解質(zhì)平衡，避免低鉀血癥的發(fā)生，以此減少惡性室性心律失常發(fā)生。

急性心肌梗死患者，心臟下后壁梗死是心臟下壁、后壁兩側(cè)同時(shí)存在梗死，梗死面積相對(duì)較大，梗死部位周圍組織缺血，引發(fā)心肌組織電位不穩(wěn)，心肌正常除極和復(fù)極受到影響，會(huì)導(dǎo)致惡性室性心律失常的發(fā)生[7]。對(duì)于心臟下后壁梗死急性心肌梗死患者，應(yīng)綜合考慮患者病情，采取合適的治療方案，減輕心肌損傷，減少合并惡性室性心律失常發(fā)生?；颊咝募p傷與Killip分級(jí)、血清肌鈣蛋白Ⅰ相關(guān)，Killip分級(jí)越高、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平越高說(shuō)明心肌損傷越嚴(yán)重[8]；左心室射血分?jǐn)?shù)是心功能指標(biāo)，其水平越低說(shuō)明心功能越差，急性心肌梗死患者存在不同程度心肌損傷和心功能障礙，心功能越差，惡性室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[9-10]。對(duì)于上述患者，臨床上應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理服用改善心功能的藥物，如鹽酸曲美他嗪、鹽酸普羅帕酮等，減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

24 h QT間期變異性是反映心室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，急性心肌梗死患者交感神經(jīng)受到損傷，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，竇房結(jié)起搏功能異常改變，心電活動(dòng)不穩(wěn)，心室復(fù)極不一致，24 h QT間期變異性降低[11]；正常人群有明顯的心率變異性，而急性心肌梗死患者心率變異性顯著降低，SDNN是反映心率變異性的時(shí)域指標(biāo)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，迷走神經(jīng)受到抑制，自主神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)法維持平衡狀態(tài)，心率變異性降低，SDNN降低，故容易引發(fā)惡性室性心律失常[12]。臨床上應(yīng)及時(shí)進(jìn)行24 h心電圖監(jiān)測(cè)，關(guān)注其相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，必要時(shí)使用相關(guān)藥物，維持自主神經(jīng)功能穩(wěn)定，減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，24 h QT間期變異性診斷急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的AUC值高于SDNN。原因在于，雖然24 h QT間期變異性、SDNN對(duì)急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常均有一定診斷價(jià)值，但與SDNN相比，24 h QT間期變異性以連續(xù)竇性心搏的R-R間期為基礎(chǔ)，用時(shí)域指標(biāo)SDNN進(jìn)行分析計(jì)算，得到一系列定量評(píng)估心臟植物神經(jīng)活動(dòng)的數(shù)據(jù)，其特異度相對(duì)較高，并且獨(dú)立性較強(qiáng)，對(duì)惡性室性心律失常的診斷價(jià)值相對(duì)更高[13-14]。

綜上，存在低鉀血癥、心臟梗死部位位于心肌下后壁、Killip分級(jí)>Ⅱ級(jí)、血清肌鈣蛋白Ⅰ水平高、左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、24 h QT間期變異性低、SDNN低均為急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)在24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查下，24 h QT間期變異性對(duì)急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的診斷價(jià)值較高，臨床上應(yīng)對(duì)上述類型的高?；颊咭鹬匾?，并及時(shí)實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，減少惡性室性心律失常的發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：劉佳，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：動(dòng)態(tài)心電圖。