超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄對(duì)患者臨床指標(biāo)、再狹窄發(fā)生率的影響

劉鵬英　章永

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄對(duì)患者臨床指標(biāo)、再狹窄發(fā)生情況的改善作用及安全性分析。方法 回顧性分析2020年1月至2022年8月期間監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的70例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為手術(shù)組（35例）與球囊組（35例）。手術(shù)組接受內(nèi)瘺切除重建術(shù)，球囊組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，所有患者均持續(xù)隨訪12個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月臨床指標(biāo)，術(shù)后3、6、12個(gè)月再狹窄及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 球囊組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間均短于手術(shù)組，術(shù)中出血量低于手術(shù)組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑均延長(zhǎng)，且球囊組長(zhǎng)于手術(shù)組，兩組患者透析血液量和自然流量均升高，且球囊組均高于手術(shù)組，兩組患者橫斷面積均增大（均P<0.05）；但兩組患者術(shù)后3 d橫斷面積相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)后3個(gè)月比，手術(shù)組術(shù)后12個(gè)月自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率升高（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月，球囊組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率均低于手術(shù)組（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，球囊組較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比于內(nèi)瘺切除重建術(shù)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療能夠縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且能有效擴(kuò)大血管內(nèi)徑，提高透析血液量及自然流量，短期內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)雖與內(nèi)瘺切除重建術(shù)無(wú)明顯差異，但從遠(yuǎn)期來(lái)看，其再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄 ; 內(nèi)瘺切除重建術(shù) ; 超聲 ; 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù) ; 透析血液量 ; 再狹窄

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.10.0032.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.011

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合手術(shù)，將動(dòng)脈和鄰近靜脈進(jìn)行縫合，從而使吻合后靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，進(jìn)而為血液透析治療提供充足血液。但由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口縫合處易沉積血小板，造成纖維蛋白沉積，外加手術(shù)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，長(zhǎng)期使用后易引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，造成內(nèi)瘺閉塞，最終致使血液透析的“血管通路”失去應(yīng)有功能[1]。內(nèi)瘺切除重建術(shù)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床經(jīng)典術(shù)式，操作簡(jiǎn)單方便，但其會(huì)造成一定的手術(shù)創(chuàng)傷，且不易重復(fù)手術(shù)[2]。球囊被廣泛應(yīng)用于治療多種機(jī)體自然管腔的疾病，可有效擴(kuò)張血管管腔，使血流通暢，安全有效的同時(shí)亦不會(huì)影響通路的連續(xù)使用[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑?dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年8月期間監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的70例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為手術(shù)組（35例）與球囊組（35例）。手術(shù)組男性20例，女性15例；年齡36～66歲，平均（44.14±6.64）歲；內(nèi)瘺部位：上臂6例，前臂29例；原發(fā)病：糖尿病腎病14例，慢性腎炎15例，其他6例。球囊組男性21例，女性14例；年齡37～65歲，平均（45.86±6.87）歲；內(nèi)瘺部位：上臂7例，前臂28例；原發(fā)?。禾悄虿∧I病15例，慢性腎炎16例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》 [4]中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵維持性血液透析治療時(shí)間>6個(gè)月；⑶連續(xù)3次透析流量<200 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重高血壓、心臟??；⑵動(dòng)靜脈內(nèi)瘺完全閉塞；⑶動(dòng)脈畸形。此次研究經(jīng)監(jiān)利市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)嚴(yán)格審查后批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)組治療方法：術(shù)前進(jìn)行超聲造影，確定通路情況并進(jìn)行標(biāo)記，局麻生效后于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口近端作縱向切口2 cm，游離明顯粗動(dòng)脈化的內(nèi)瘺靜脈端，并循著吻合口方向分離尋找近端靜脈增生狹窄處，于靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎血管狹窄處，近端以肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022089，規(guī)格：2 mL∶5 000單位）混合生理鹽水（1 000 mL生理鹽水+5 000 U肝素）進(jìn)行加壓擴(kuò)張，橈動(dòng)脈通過(guò)止血夾夾閉，作縱向切口6～8 mm，將狹窄段進(jìn)行切除，并適當(dāng)修整靜脈側(cè)血管，以無(wú)損傷縫線連續(xù)吻合動(dòng)脈、靜脈及端側(cè)，撤除止血夾后見(jiàn)內(nèi)瘺無(wú)明顯震顫，且未出現(xiàn)活動(dòng)性出血后，依次縫合切口。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

球囊組治療方案：術(shù)前以彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳市泰樂(lè)康科技有限公司，型號(hào)：Civis 9G）明確患者血管狹窄位置與走行，并確定合適大小的球囊。穿刺點(diǎn)選擇肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，全麻生效后于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，置入4F鞘管，注射肝素鈉注射液2 000單位及碘普羅胺注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20233136，規(guī)格：100 mL∶62.34 g）10～15 mL于鞘管，造影顯示狹窄部位，超滑導(dǎo)絲經(jīng)鞘管置入，通過(guò)狹窄部位后，沿超滑導(dǎo)絲在超聲探頭引導(dǎo)下將球囊置入狹窄的部位，球囊導(dǎo)管與壓力泵相連，并緩慢注水，2～3 s增加1個(gè)大氣壓，逐漸擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張壓力：8～15 atm（1 atm=101.325 kPa），球囊完全擴(kuò)張完畢后保持15～30 s，然后緩慢回縮，重復(fù)擴(kuò)張2～4次，全程以超聲進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視，待超聲顯示狹窄處狹窄程度<30%后撤除鞘管，手術(shù)完畢后進(jìn)行加壓包扎。所有患者均持續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)口長(zhǎng)度、造影劑劑量、術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間。②臨床指標(biāo)：通過(guò)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)記錄對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑、透析血液量、內(nèi)徑自然流量及橫斷面積。③再狹窄發(fā)生情況：于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，觸摸內(nèi)瘺處震顫減弱，聽(tīng)診血管雜音減小或有高調(diào)雜音，透析時(shí)血流量<200 mL/min，即可判定為內(nèi)瘺狹窄[4]。④并發(fā)癥：隨訪期間記錄輕度滲血、局部腫脹、皮下氣腫及神經(jīng)損傷等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 球囊組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間均短于手術(shù)組，術(shù)中出血量低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑均延長(zhǎng)，且球囊組長(zhǎng)于手術(shù)組；兩組患者透析血液量和自然流量均升高，且球囊組高于手術(shù)組；兩組患者橫斷面積均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；但兩組患者術(shù)后3 d橫斷面積相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者再狹窄發(fā)生情況比較 與術(shù)后3個(gè)月比，手術(shù)組術(shù)后12個(gè)月自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月，球囊組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率均低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為22.86%，球囊組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，球囊組較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最佳血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其會(huì)影響透析血流量從而降低透析充分性，甚至無(wú)法透析治療，進(jìn)而威脅患者的生命安全。內(nèi)瘺切除重建術(shù)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療較為徹底的方法，但需要在狹窄部位近端重建內(nèi)瘺，這勢(shì)必會(huì)浪費(fèi)一段血管資源，而長(zhǎng)期透析有可能導(dǎo)致血管資源的耗竭，且新建內(nèi)瘺同樣存在狹窄可能[5]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)是一種微創(chuàng)介入治療，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行有利于醫(yī)師深入了解血管外結(jié)構(gòu)和血管壁，不僅可保持患者血管解剖完整性，具有創(chuàng)傷小，安全性高的優(yōu)勢(shì)，還利于提高穿刺成功率，有效擴(kuò)大血管內(nèi)徑，內(nèi)瘺通暢率較高，可提高透析血液量及自然流量，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程；同時(shí)能有效減少血管浪費(fèi)，及時(shí)開(kāi)通血管及最大限度保留可利用血管長(zhǎng)度從而維護(hù)有限的血管資源，且無(wú)需等待內(nèi)瘺成熟，擴(kuò)張后即可重新投入使用[6-7]。而內(nèi)瘺切除重建術(shù)所重建內(nèi)瘺需待內(nèi)瘺成熟后方可進(jìn)行血液透析治療，至少需要3～4周時(shí)間，且因人而異，因此，相關(guān)臨床指標(biāo)與球囊擴(kuò)張相比，尚未發(fā)育至最佳階段，導(dǎo)致流量及內(nèi)徑等方面仍存在有差異，但重建后內(nèi)瘺橫斷面積在發(fā)育一段時(shí)間后，與原有內(nèi)瘺橫斷面積并不會(huì)產(chǎn)生顯著差異[8]。本研究中，球囊組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間均短于手術(shù)組，術(shù)中出血量低于手術(shù)組，術(shù)后3 d球囊組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑長(zhǎng)于手術(shù)組，透析血液量和自然流量高于手術(shù)組，兩組橫斷面積和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比于內(nèi)瘺切除重建術(shù)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療能夠縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且能有效擴(kuò)大血管內(nèi)徑，提高透析血液量及自然流量。

且考慮到建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，更需考慮長(zhǎng)久血液透析狀態(tài)下再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后6、12個(gè)月，球囊組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率均低于手術(shù)組；兩組患者術(shù)后3個(gè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療短期內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)雖與內(nèi)瘺切除重建術(shù)無(wú)明顯差異，但從遠(yuǎn)期來(lái)看，其再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，且安全可靠。分析其原因可能是由于，內(nèi)瘺切除重建術(shù)后會(huì)改變吻合口附近血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致靜脈內(nèi)壁持續(xù)受到血流撞擊，引發(fā)內(nèi)膜損傷，沉積血小板及纖維因子，并釋放炎癥因子，初期再狹窄情況并無(wú)顯著差異，而隨著時(shí)間推移，血流沖擊下血管內(nèi)膜逐漸增生，最終再次導(dǎo)致血管通路狹窄；而球囊擴(kuò)張過(guò)程中可直觀顯示狹窄位置及殘留血管內(nèi)徑，根據(jù)觀察情況對(duì)狹窄血管進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張，且在擴(kuò)張結(jié)果不理想情況下可進(jìn)行支架植入，因此后續(xù)再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[9-10]。

綜上，相比于內(nèi)瘺切除重建術(shù)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療能夠縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且能有效擴(kuò)大血管內(nèi)徑，提高透析血液量及自然流量，短期內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)雖與內(nèi)瘺切除重建術(shù)無(wú)明顯差異，但從遠(yuǎn)期來(lái)看，其再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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