成功經(jīng)導管介入治療的先天性孤立性主動脈縮窄致繼發(fā)性高血壓1例

[摘要]"本文報道1例成功經(jīng)導管介入治療的先天性孤立性主動脈縮窄導致繼發(fā)性高血壓患者?；颊咭蜓獕涸龈?5年，應用降壓藥物療效欠佳來院就診。行動脈硬化檢測提示上肢血壓顯著高于下肢，追蹤超聲心動圖及主動脈計算機斷層血管造影明確診斷為先天性心臟病、降主動脈起始處重度狹窄，予主動脈腔內(nèi)成形術及覆膜支架置入術，術后患者血壓控制良好，隨訪3年無不良心血管事件發(fā)生。

[關鍵詞]"主動脈縮窄；繼發(fā)性高血壓；先天性心臟?。恢鲃用}支架治療

[中圖分類號]"R541""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.033

近年來繼發(fā)性高血壓發(fā)病率逐年上升，其病因繁多復雜，極易誤診漏診，但早期識別及干預將有望治愈繼發(fā)性高血壓。孤立性主動脈縮窄（coarctation"of"the"aorta，CoA）作為臨床少見的先天性心臟缺陷疾病，是繼發(fā)性高血壓的一種重要病因。CoA表現(xiàn)為主動脈管腔孤立的局限性狹窄，無室間隔缺損或其他心血管畸形，常無明顯臨床癥狀，其標志性體征是上肢血壓顯著高于下肢血壓，存在明顯的壓力階差（pressure"gradient，PG），由于基層醫(yī)院或門診對下肢血壓及脈搏測量意識不足或操作不便，容易誤診或漏診。以踝臂指數(shù)（ankle-brachial"index，ABI）、臂踝脈搏波速度（brachial-ankle"pulse"wave"velocity，BaPWV）為主要指標的動脈硬化檢測分析可為早期診斷CoA提供重要線索，經(jīng)導管球囊擴張后置入支架成為CoA的主要治療手段。本文報道1例先天性孤立性CoA致繼發(fā)性高血壓患者診療及隨訪的全過程，以期增加臨床醫(yī)師對該病的了解，為早期診治CoA提供依據(jù)和參考。

1""病例資料

患者，男，43歲，2016年12月21日因“發(fā)現(xiàn)血壓增高25年，加重2年”入住吉林大學第一醫(yī)院?；颊?5年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高達150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），無明顯癥狀，平素不規(guī)律口服降壓藥物（具體不詳），間斷測量血壓，自訴波動收縮壓150～160mmHg，舒張壓80～90mmHg。近2年患者自測血壓較前明顯增高，血壓最高達230/110mmHg，降壓藥效果不佳，現(xiàn)為明確病因及系統(tǒng)治療來院就診?；颊吲加蓄^暈、頭痛，無天旋地轉感，無耳鳴及視物模糊，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等，家族中父親有高血壓病史。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏60次/min。門診測量右上肢血壓185/86mmHg，左上肢血壓180/80mmHg，觸診雙側橈動脈搏動對稱有力。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率60次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，背部、腎區(qū)、臍周均未聞及血管雜音。門診行繼發(fā)性高血壓相關篩查項目，實驗室檢查示低密度脂蛋白膽固醇3.51mmol/L（參考范圍2.06～3.10mmol/L），血常規(guī)、凝血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功、腎功、D-二聚體、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽前體、甲功、尿常規(guī)、立位腎素及醛固酮水平均未見異常；檢查心電圖未見異常，雙側腎上腺彩超未見異常，雙側腎動脈彩超回報主動脈及雙腎動脈收縮期加速時間明顯延長，頻譜低平，考慮存在近心端動脈管腔狹窄；動脈硬化檢測示右側上肢及下肢血壓分別為194/97、108/72mmHg，左側上肢及下肢血壓分別為187/87、104/73mmHg，右側及左側ABI分別為0.56、0.54（參考范圍0.91～1.40），右側及左側BaPWV分別為971、1089，提示可能存在下肢血管堵塞及孤立性CoA可能。追蹤心臟彩超示降主動脈起始處管腔隱約可見，內(nèi)徑約3mm，該處最大流速505cm/s，PG為102.16mmHg，見圖1，考慮可能為先天性心臟病、降主動脈起始處重度狹窄，同時存在室間隔增厚及左室舒張功能減低。高度懷疑孤立性CoA致繼發(fā)性高血壓，收入心內(nèi)科病房進一步明確診治。

入院后進一步完善體格檢查，觸診患者雙側足背動脈搏動明顯減弱，復測四肢血壓，右上肢血壓189/88mmHg，左上肢血壓197/85mmHg，右下肢血壓110/72mmHg，左下肢血壓115/70mmHg；排查感染指標物及風濕免疫相關指標未見異常，完善胸腹主動脈計算機斷層血管造影（computed"tomography"angiography，CTA）示，降主動脈起始處管腔重度縮窄，最窄處管腔僅約3.2mm，考慮為先天性病變，其近段管腔增粗，主動脈弓管壁可見少許結節(jié)狀鈣化影，見圖2，明確診斷為先天性CoA導致的繼發(fā)性高血壓。心臟外科會診建議行介入治療，患者接受主動脈腔內(nèi)成形術及主動脈覆膜支架置入術（根據(jù)患者主動脈內(nèi)徑選取NuMED：CVRDCP8Z39大動脈內(nèi)覆膜支架，生產(chǎn)廠家：紐邁德公司NuMED，生產(chǎn)批號LOT：CCP-0723），手術過程順利，術后患者恢復良好，上肢血壓較前顯著下降，穩(wěn)定維持在140/85mmHg左右，下肢血壓維持在160/100mmHg左右。出院前復查主動脈CTA示：胸、腹主動脈顯影良好，走行自然，降主動脈起始處管腔略變窄，腔內(nèi)見網(wǎng)狀高密度影，周圍見放射狀偽影，置入物形態(tài)良好，提示手術矯治滿意，達到臨床治愈標準，見圖3、圖4，患者好轉出院。支架術后2個月隨訪，患者血壓維持在140/80mmHg左右，無發(fā)作性血壓增高及頭暈頭痛等，復查胸部X線片示支架位置良好無移位，見圖5。支架術后隨訪3年，患者血壓維持在130/80mmHg左右，無發(fā)作性血壓增高及其他不適，復查心臟彩超示降主動脈起始段管腔血流通暢，最大流速209cm/s，PG"17mmHg，心臟結構及功能未見明顯異常。

2""討論

CoA是位于動脈韌帶附近和左鎖骨下動脈起源的無名動脈至第一對肋間動脈間的主動脈管腔狹窄，占先天性心臟病的5%～8%，其發(fā)病年齡多l(xiāng)t;30歲，新生兒發(fā)病率為（3～4）/10"000，男女比例為2∶1[1]。CoA大多為局限性縮窄，也可為長管狀或迂曲狀，多數(shù)情況下同時合并主動脈弓發(fā)育不良、動脈導管未閉、主動脈瓣二瓣化畸形、室間隔缺損等其他心血管畸形[2]?？s窄單獨存在時稱作孤立性CoA，較少見，約占CoA總數(shù)的19.2%[3]。

本例患者降主動脈起始處重度局限性狹窄，不伴其他心血管畸形，屬于孤立性CoA，患者到中年仍無明顯自覺癥狀，疾病進展隱匿，增加診斷難度。CoA的潛在病因尚未完全闡明，目前認為與遺傳基因密切相關，Debiec等[4]發(fā)現(xiàn)NOTCH1基因突變與CoA在內(nèi)的主動脈瓣二瓣化畸形、其他主動脈發(fā)育異常及左側梗阻性病變有關，且為常染色體顯性遺傳。

CoA癥狀表現(xiàn)并不典型，縮窄近端血流受阻可引起高血壓、頭痛、頭脹、耳鳴等，遠端供血不足可引起下肢發(fā)涼、酸痛、麻木甚至跛行，其標志性體征為上肢血壓高，下肢血壓不高或降低，形成明顯的血壓梯度，觸診下肢動脈如足背動脈搏動微弱，部分患者可聞及胸骨旁、肩胛區(qū)及腰區(qū)收縮期血管雜音[5-6]。通過其標志性體征診斷CoA并不困難，但由于門診或體檢時未常規(guī)行下肢血壓及脈搏測量而易引起誤診或漏診。

本例患者為重度孤立性CoA，但心肺查體時未聞及任何雜音，行動脈硬化檢測提示下肢血壓顯著低于上肢，雙側ABI顯著下降，為病因診斷提供重要線索。因此，對原因不明的藥物療效欠佳的年輕高血壓患者，無論查體有無陽性體征，均應積極測量四肢血壓。通過規(guī)范測量四肢血壓水平、ABI及BaPWV等參數(shù)為CoA診斷提供重要線索，其中ABI為踝部與上臂肱動脈收縮壓比值，正常人ABIgt;1，降低時主要考慮CoA相關疾病或下肢閉塞性外周動脈疾病[7]。有研究指出可通過ABI數(shù)值及雙側對稱情況判斷疾病，如雙側ABIlt;0.9且數(shù)值相近時考慮患者存在先天性CoA、主動脈離斷、主動脈狹窄或主動脈夾層；雙側ABIlt;1但數(shù)值不相近時，考慮存在雙側髂動脈及股動脈狹窄，ABI更小的一側狹窄更重；單側ABIlt;1時考慮為單側髂動脈或股動脈狹窄[8]。本例中患者雙下肢收縮壓明顯低于上肢，左右ABIlt;0.6且基本相近，提示先天性孤立性CoA可能性大，可見ABI在篩查CoA中的重要價值。此外，超聲心動圖可顯示主動脈解剖結構和縮窄區(qū)的壓力梯度，測量主動脈的峰值速度和流量特征是CoA診斷和隨訪的首選檢查[9]。高分辨率主動脈CTA可通過三維重建對縮窄區(qū)進行更可靠的評估，是確診CoA的重要手段[10]。心臟核磁是目前評估CoA的金標準。盡管上述檢查能正確診斷CoA，但詳細詢問病史及全面體格檢查對本病的早期識別具有不可替代的重要意義。

CoA一經(jīng)診斷應立即解除狹窄，重建正常的血流通路。解除狹窄可通過外科手術或經(jīng)導管介入干預治療，前者主要包括縮窄段切除及端端吻合術、左鎖骨下動脈蒂片成形術、主動脈補片成形術、主動脈人造血管旁路移植術等，后者包括球囊血管擴張成形術和血管內(nèi)支架置入術[11]。外科手術切除縮窄段通常是新生兒和嬰兒的首選治療方法，效果顯著，但血管鈣化嚴重時不首選。雖然手術成功率高，死亡率低，但其創(chuàng)傷較大，可出現(xiàn)左喉返神經(jīng)損傷、支氣管壓迫或心力衰竭等風險[12]。最新美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會指南指出，經(jīng)導管介入治療可作為大齡兒童和成人CoA的一線治療方法，其中單純球囊血管成形術由于血管壁彈性回縮或內(nèi)膜剝離可能無法有效緩解狹窄，且術后動脈瘤形成率較高，可作為一種姑息療法[13]；而血管內(nèi)支架置入可增加徑向支撐強度，降低動脈瘤形成和再狹窄風險，適于鈣化嚴重、血管條件差的患者，與裸金屬支架比較，覆蓋支架主動脈并發(fā)癥風險更低，更加經(jīng)濟有效[11]。本例采用主動脈腔內(nèi)成形術及主動脈覆膜支架置入術進行血運重建，效果顯著，患者梗阻解除，血壓梯度恢復。但經(jīng)導管介入治療仍存在一定風險，如主動脈壁損傷、支架斷裂或支架完整性喪失等，同時可伴隨主動脈動脈瘤樣擴張、全身性高血壓或運動性高血壓、再縮窄及再干預率升高、出血性或缺血性腦卒中、早發(fā)冠狀動脈疾病、左室功能障礙及左室重構等并發(fā)癥[12]。

未經(jīng)治療的CoA患者預后極差，50%于30歲前死亡，75%于46歲前死亡，死因多為心力衰竭、主動脈夾層或破裂、細菌性心內(nèi)膜炎或腦血管意外等，生存至生命后期的患者，通常會出現(xiàn)側支循環(huán)、血壓增高及代償性左室肥厚[14]。目前對該期患者進行縮窄修復治療的長期預后價值尚不確切，局限的縮窄修復后可出現(xiàn)血管結構功能的彌漫性改變，Dijkema等[9]指出，即使進行滿意修復，仍有35%～68%的患者存在長期高血壓，可能與代償性生理變化所致的動脈解剖變窄、早期動脈順應性降低、過早的動脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能受損及腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常有關[15]。Lee等[16]關于CoA修復后長期結局的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，該類患者不良心血管事件發(fā)生率仍很高，長期生存率明顯低于正常者，且在30年后生存率驟減；該研究還顯示約60%的患者可存在殘余或再縮窄，50%的患者可在50歲左右需進行二次有創(chuàng)心血管干預。Egbe等[17]研究表明，即使解除顯著梗阻，患者也存在持續(xù)的左室壓力超負荷，其左心室舒張功能障礙的發(fā)生率仍顯著增高，該研究也首次證明CoA左室肥厚的進展與其舒張功能障礙進展相關，因此需對術后患者進行密切隨訪，積極處理相關并發(fā)癥。該患者在入院時心臟彩超提示室間隔增厚及左室舒張功能減低，而縮窄解除3年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者心臟結構及功能均恢復正常，離不開早期的縮窄修復及術后的血壓控制，盡管修復術后可能存在一系列風險，但及時解除梗阻對患者有益，通過密切隨訪，可降低心血管不良事件發(fā)生率。

Menting等[18]通過二維斑點追蹤超聲心動圖（two-dimensional"speckle"tracking"echocardiography，2D-STE）對縮窄修復后的CoA患者進行評估顯示，多數(shù)患者出現(xiàn)左心室整體縱向應變能力下降，提示存在亞臨床左室收縮功能不全。2D-STE是近年發(fā)展起來的定量評估心肌功能的新技術，可逐幀追蹤超聲波在心肌纖維上反射和散射的高亮斑點，客觀分析心肌位移信息，檢測心肌多方向的運動及不同節(jié)段心肌的形變，獲得心肌應變值，克服角度依賴性，精準而敏感地評估心肌主動形變能力和內(nèi)在收縮特性，在識別節(jié)段心肌功能障礙方面顯著優(yōu)于普通心臟彩超[19]。提示可在患者下次隨訪復查時增加2D-STE檢查早期評估心肌變形能力，從而早期干預。因此，2018"AHA/ACC成人先天性心臟病管理指南中提出修復性CoA仍是一種中度復雜的先天性心臟病，需心臟病專家進行終身隨訪[13]。

綜上，對血壓控制不佳的年輕高血壓患者，無論有無血管雜音，有無家族病史，首先應積極篩查繼發(fā)性高血壓的病因，認真查體，重視下肢血壓及脈搏的測量，上、下肢存在明顯的血壓梯度時高度警惕CoA。動脈硬化檢測應成為繼發(fā)性高血壓篩查的常規(guī)必做項目，超聲心動圖及主動脈CTA可進一步提高CoA檢出率。CoA一經(jīng)診斷應迅速解除梗阻，即使發(fā)現(xiàn)較晚、縮窄嚴重，手術修復也被認為是有效和可行的，但修復后的CoA患者終身心血管風險仍顯著增高，需要接受超聲心動圖的長期追蹤及心臟病學專家的終身隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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