社區(qū)輕度認(rèn)知障礙人群認(rèn)知功能健康管理策略的研究進(jìn)展

【摘要】 作為輕度認(rèn)知障礙（MCI）首要的就診場所，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展MCI人群認(rèn)知功能健康管理具有必要性。目前，社區(qū)尚缺乏MCI認(rèn)知功能健康管理的具體流程與方案。本文依托“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論模型，從功能科室與組織結(jié)構(gòu)（結(jié)構(gòu)）、健康管理項(xiàng)目（過程）和效果評價(jià)體系與方法（結(jié)果）3個(gè)維度對社區(qū)MCI認(rèn)知功能健康管理策略進(jìn)行評述，旨在為我國社區(qū)開展規(guī)范化、流程化MCI認(rèn)知功能健康管理實(shí)踐提供支持與借鑒。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知功能障礙；輕度認(rèn)知障礙；社區(qū)；認(rèn)知功能；健康管理；綜述

【中圖分類號】 R 741 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0880

Advances in Cognitive Function Health Management Strategies for Individuals with Mild Cognitive Impairment in Community

WANG Chenyu1，ZHANG Chen2，SHI Lulu1，ZHU Mengna2，WANG Lina1*

1.School of Medicine amp; Nursing，Huzhou University，Huzhou 313000，China

2.Renhuangshan Binhu Subdistrict Community Health Center，Huzhou 313001，China

*Corresponding author：WANG Lina，Professor；E-mail：aring2000@163.com

【Abstract】 As the primary place of treatment for mild cognitive impairment（MCI），community primary medical institutions need to carry out cognitive function health management for the MCI population. At present，the community still lacks the specific process and program of MCI cognitive function health management. Based on the “Structure-Process-Results” three-dimensional quality structure theoretical model，this study reviewed the community MCI cognitive function health management strategies from three dimensions of functional departments and organizational structure（Structure），health management program （Process）and effect evaluation system and methods（Results），aiming to provide support and reference for the standardized and process-oriented MCI cognitive function health management practice in Chinese communities.

【Key words】 Cognitive dysfunction；Mild cognitive impairment；Community；Cognitive function；Health management；Review

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）作為癡呆前臨床階段，其認(rèn)知功能損害程度較正常老化嚴(yán)重，但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。我國MCI流行率為15.4%～32%［3-4］，且社區(qū)流行率（25%）高于臨床情境（20%）［5］。MCI向癡呆的年進(jìn)展率為10%～15%，而向認(rèn)知正常的逆轉(zhuǎn)率高達(dá)24%［6］。因此，MCI階段是改善認(rèn)知功能的“最佳窗口期”。自2020年起，國家衛(wèi)生健康委員會已在試點(diǎn)地區(qū)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺開展“老年認(rèn)知功能健康管理公益項(xiàng)目”［7］。鑒于MCI對癡呆防治的臨床意義，該項(xiàng)目應(yīng)延伸至MCI人群。目前，社區(qū)尚缺乏MCI認(rèn)知功能健康管理的具體流程與方案。本文依托“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論模型，從社區(qū)MCI認(rèn)知功能健康管理的功能科室與組織結(jié)構(gòu)、健康管理項(xiàng)目及效果評價(jià)體系與方法3個(gè)維度進(jìn)行評述，總結(jié)現(xiàn)存問題并提出應(yīng)對策略，從而為社區(qū)制訂流程化的MCI人群認(rèn)知功能健康管理方案提供理論參考與實(shí)踐借鑒。

文獻(xiàn)檢索策略：本文采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫和UpToDate、WHO等網(wǎng)站，檢索時(shí)間為建庫至2023年11月，中文檢索詞包括：“輕度認(rèn)知障礙”“認(rèn)知功能障礙”“輕度認(rèn)知損害”“記憶門診”“記憶診所”“組織結(jié)構(gòu)”“設(shè)施”“設(shè)備”“醫(yī)生”“護(hù)士”“職責(zé)”“資質(zhì)”“篩查”“診斷”“干預(yù)”“隨訪”“管理”“效果評價(jià)”“質(zhì)量改進(jìn)”，英文檢索詞包括：“mild cognitive impairment”“mild cognitive disorder” “mild cognitive decline”“memory clinic”“organizational structure”“facility”“equipment”“healthcare"professional”“nurse”“duty”“qualification”“screen”"“diagnose”“intervention”“follow-up”“management”“effect evaluation”“quality improvement”。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與MCI人群健康管理相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：與本文主題無關(guān)，無法獲得全文，非中英文語種的文獻(xiàn)。

1 社區(qū)MCI人群認(rèn)知功能健康管理的現(xiàn)狀及存在的問題

目前，國內(nèi)外均發(fā)布了有關(guān)MCI人群認(rèn)知功能健康管理的指南與專家共識，包括MCI的篩查、風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)控及管理推薦，MCI人群運(yùn)動指南、認(rèn)知訓(xùn)練專家共識，以及認(rèn)知障礙預(yù)防的生活建議等［8-11］。但尚未聚焦于社區(qū)情境中的實(shí)施層面；同時(shí)，驗(yàn)證性研究亦多關(guān)注社區(qū)單一認(rèn)知功能健康管理項(xiàng)目的應(yīng)用，缺乏系統(tǒng)、流程化的健康管理策略。鑒于社區(qū)慢性病健康管理模式趨于成熟，在此基礎(chǔ)上增加 MCI人群篩查、診斷及后續(xù)管理具有可操作性。但目前MCI健康管理尚未列入我國社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目體系中，使得MCI個(gè)體無法得到及時(shí)管理而錯過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，并暴露在癡呆進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)中。

社區(qū)開展MCI認(rèn)知功能健康管理工作面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。首先，有效地開展MCI認(rèn)知功能健康管理工作需要內(nèi)外部配套性的環(huán)境（場地、設(shè)施、設(shè)備及人員）。目前，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏與認(rèn)知功能健康管理相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施及組織結(jié)構(gòu)。其次，MCI人群認(rèn)知功能健康管理涉及各利益相關(guān)方的協(xié)作，醫(yī)療專業(yè)人員、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織與志愿者協(xié)同渠道與溝通機(jī)制尚未建立。此外，多數(shù)研究聚焦于單一健康管理項(xiàng)目的實(shí)施與驗(yàn)證，忽略了對干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行社區(qū)組織層面的實(shí)施性評價(jià)，導(dǎo)致MCI人群認(rèn)知功能健康管理的內(nèi)容及評價(jià)缺乏系統(tǒng)性、全面性及流程化。此外，MCI個(gè)體獲取健康信息受限，導(dǎo)致對MCI的知曉率與重視度不足。同時(shí)，認(rèn)知功能健康管理的依從性亦受個(gè)人興趣、偏好和時(shí)間的影響，進(jìn)一步限制了個(gè)性化支持和長期健康管理計(jì)劃與支持的實(shí)施。

目前，社區(qū)情境中缺乏全面性、流程化的MCI人群認(rèn)知功能健康管理策略及規(guī)范?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論模型由DONABEDIAN［12］提出，是目前應(yīng)用較為廣泛的管理方案質(zhì)量效果評價(jià)模型。其中“結(jié)構(gòu)”是指健康管理環(huán)境的屬性，包括物力（基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備等）、人力資源（醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量及資質(zhì)等）和組織結(jié)構(gòu)；“過程”是指醫(yī)護(hù)人員給予、患者接受的醫(yī)療與護(hù)理內(nèi)容，兩者具有交互屬性；“結(jié)果”是指患者接受健康管理后所產(chǎn)生的結(jié)局，如患者個(gè)體的健康狀況、護(hù)理干預(yù)的效果以及患者對干預(yù)措施的滿意度等指標(biāo)，三者緊密相關(guān)，相互影響。本研究聚焦社區(qū)情境，系統(tǒng)梳理社區(qū)MCI人群相關(guān)研究（包括系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、最新實(shí)踐指南、隨機(jī)對照試驗(yàn)等原始文獻(xiàn)），依托“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論模型，從功能科室與組織結(jié)構(gòu)（結(jié)構(gòu)）、健康管理項(xiàng)目（過程）和效果評價(jià)體系與方法（結(jié)果）3個(gè)維度（圖1），對社區(qū)MCI人群的認(rèn)知功能健康管理策略進(jìn)行評述，并提出對應(yīng)的健康管理策略，旨在為社區(qū)開展認(rèn)知功能健康管理實(shí)踐提供理論參考。

2 社區(qū)MCI人群認(rèn)知功能健康管理策略

2.1 “結(jié)構(gòu)”——功能科室與組織結(jié)構(gòu)的設(shè)置

記憶門診/診所作為癡呆早期和MCI評估、管理與教育的新型功能科室，因其在早期診斷并促進(jìn)干預(yù)措施啟動方面的優(yōu)勢，受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注與發(fā)展。由于組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)范圍、資金支持、教育培訓(xùn)等方面的差異，導(dǎo)致記憶門診/診所在認(rèn)知障礙診斷與管理方案上仍無法達(dá)成共識。英國構(gòu)建的“記憶服務(wù)國家認(rèn)證計(jì)劃項(xiàng)目”強(qiáng)調(diào)，記憶診所應(yīng)干凈舒適，并包含醒目的標(biāo)志、高度合適的座椅等友好化設(shè)施［13］。我國記憶門診建立指南亦明確該類環(huán)境應(yīng)包含診療室、神經(jīng)心理測評室、化驗(yàn)室等設(shè)置［14］。然而，目前社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍缺乏認(rèn)知訓(xùn)練門診或認(rèn)知訓(xùn)練室的配置。上海等地開始嘗試推行社區(qū)記憶門診服務(wù)，但仍有48.5%的社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為缺乏MCI篩查與管理的場所和設(shè)施［15］。

此外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是MCI社區(qū)管理的必要條件。記憶門診需包含全科醫(yī)生、精神科專家、神經(jīng)心理評估師、護(hù)士和藥劑師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)［14-16］。目前，國內(nèi)外記憶門診的人員配備差異較大。荷蘭記憶門診中神經(jīng)心理學(xué)家占比94%，而愛爾蘭僅占14%［17］。上海40%的全科醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)缺乏MCI專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)［15］。同時(shí)，既往有關(guān)記憶門診的專業(yè)教育和培訓(xùn)研究均強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、持續(xù)專業(yè)發(fā)展和項(xiàng)目評估訓(xùn)練的重要性及未來發(fā)展趨勢［18］。因此，MCI多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式的開發(fā)，培訓(xùn)項(xiàng)目的優(yōu)化及服務(wù)項(xiàng)目長效評估機(jī)制的建立等應(yīng)該列入MCI健康管理策略的發(fā)展規(guī)劃中。

2.2 “過程”——認(rèn)知功能健康管理項(xiàng)目的設(shè)計(jì)

2.2.1 篩查與診斷：MCI的篩查與診斷是社區(qū)MCI人群健康管理的前提。國內(nèi)外均已發(fā)布MCI篩查與診斷的相關(guān)證據(jù)總結(jié)及專家共識等。MCI的診斷流程應(yīng)包括病史評估、體格檢查、神經(jīng)心理學(xué)測試等，并對個(gè)體進(jìn)行病因?qū)W及分類學(xué)診斷［8］。然而，既往研究及臨床實(shí)踐多采用神經(jīng)心理學(xué)測試對社區(qū)MCI人群進(jìn)行篩查，尚未通過病因?qū)W診斷排除因可逆性因素（如甲狀腺功能障礙、感染及維生素B12缺乏等）所致的認(rèn)知障礙。此外，診斷后支持可為患者提供所需的信息與情感支持，并降低其病恥感［19］。目前，MCI人群診斷后支持的相關(guān)研究甚少，MCI人群診斷后支持的具體方式、內(nèi)容及其促進(jìn)與阻礙因素將是該領(lǐng)域研究的重要方向。

2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)控：柳葉刀癡呆癥的預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理委員會提出，MCI關(guān)聯(lián)的可調(diào)控的風(fēng)險(xiǎn)因素包括軀體疾病、負(fù)性情緒及不良生活方式3個(gè)方面［20］。

（1）認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)的疾病風(fēng)險(xiǎn)管理：高血壓、糖尿病、高脂血癥及心腦血管疾病等是MCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素［21］。在高血壓管理方面，個(gè)性化的降壓治療聯(lián)合體育鍛煉、合理膳食、認(rèn)知訓(xùn)練等，對于合并高血壓的MCI個(gè)體具有認(rèn)知獲益性［22］。針對MCI合并糖尿病個(gè)體，嚴(yán)格的血糖控制可能會增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，糖化血紅蛋白低于8.0%～8.5%被設(shè)定為該類人群血糖的控制目標(biāo)［23］。同時(shí)，UpToDate最佳臨床實(shí)踐指南建議［24］，應(yīng)及時(shí)識別與認(rèn)知功能減退相關(guān)的多種血管風(fēng)險(xiǎn)或疾病負(fù)擔(dān)的標(biāo)志物，并采取相應(yīng)的防治措施。其中，腦卒中預(yù)防策略包括血壓控制、戒煙、他汀類藥物治療、抗血小板治療以及對存在心房顫動的個(gè)體進(jìn)行抗凝或抗血栓的治療［25］。牙齒脫落及聽力損失亦是認(rèn)知功能下降的影響因素［26-27］。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對MCI人群強(qiáng)化口腔、聽力等方面的健康教育及功能維護(hù)。此外，老年MCI群體潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medications，PIM）的發(fā)生率高達(dá)59.1%［28］，社區(qū)應(yīng)在降低PIM方面發(fā)揮積極作用，除開展安全用藥宣教外，還應(yīng)全面評估服藥風(fēng)險(xiǎn)-受益比，倡導(dǎo)多種非藥物干預(yù)技術(shù)進(jìn)行替代治療。值得注意的是，多重用藥、聽力下降及步態(tài)不穩(wěn)等因素可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)關(guān)注MCI人群居家環(huán)境的評估與改善，包括制訂防跌倒措施，倡導(dǎo)安裝家居24 h緊急呼援系統(tǒng)，以確保緊急求助。目前，上海市嘉定、楊浦等區(qū)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在遵循慢病健康管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，開展了較有成效的 MCI 綜合慢病管理服務(wù)，但仍需要通過加強(qiáng)政府的驅(qū)動作用、醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行功能和MCI個(gè)體的配合度來提高其管理的執(zhí)行力［29］。

（2）認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)的情緒管理：抑郁、焦慮和淡漠等癥狀是導(dǎo)致MCI認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)因素［30］，合并高知覺壓力的個(gè)體發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)是正常個(gè)體的3.66～3.85倍［31］。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注MCI個(gè)體的情緒評估與管理。多數(shù)研究顯示，認(rèn)知干預(yù)、體育鍛煉、經(jīng)顱磁刺激，以及以認(rèn)知干預(yù)為基礎(chǔ)的多組分干預(yù)等均可改善MCI者抑郁癥狀［32-34］。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)以及基于賦權(quán)的教育心理行為計(jì)劃亦可改善MCI者焦慮和淡漠情況［35-36］?；谛睦斫逃母深A(yù)方式及認(rèn)知解離訓(xùn)練項(xiàng)目可有效降低MCI者知覺壓力水平［37-38］。然而，在管理MCI群體情緒方面，社區(qū)實(shí)踐仍面臨諸多挑戰(zhàn)，包括對神經(jīng)精神癥狀理解不足、缺乏專業(yè)培訓(xùn)和資源、MCI個(gè)體與醫(yī)護(hù)人員感知差異、個(gè)性化以及綜合性心理干預(yù)的欠缺等。社區(qū)仍需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，并與上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院聯(lián)合建立MCI群體情緒管理平臺，借鑒成熟的情緒干預(yù)策略，以推進(jìn)社區(qū)MCI群體情緒管理的實(shí)踐。

（3）認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)的生活方式管理：研究顯示，缺乏運(yùn)動、飲食結(jié)構(gòu)不合理、睡眠障礙、吸煙、飲酒以及社會隔離等不良的生活方式均是MCI的危險(xiǎn)因素［21］。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)識別MCI者不良生活方式，為其制訂個(gè)性化的干預(yù)方案。在運(yùn)動方面，有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及多模式運(yùn)動干預(yù)等均被證實(shí)可改善認(rèn)知功能［39］。針對認(rèn)知衰退老年人身體活動的類型、頻率、強(qiáng)度及運(yùn)動管理，相關(guān)研究亦提供了證據(jù)［9］，可為社區(qū)提供MCI人群運(yùn)動管理的循證指導(dǎo)。目前，認(rèn)知健康關(guān)聯(lián)的膳食模式多圍繞地中海飲食模式、高血壓干預(yù)飲食模式（dietary approaches to stop hypertension，DASH）以及地中海-DASH干預(yù)神經(jīng)退行性病變的飲食模式等展開研究，均通過提高個(gè)體抗炎及抗氧化能力等機(jī)制，改善整體認(rèn)知功能，降低認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)［40-41］。同時(shí)，補(bǔ)充葉酸、維生素B、維生素D等營養(yǎng)素及益生菌可改善MCI者的認(rèn)知功能［42］。此外，促炎飲食（紅肉、加工肉類及甜食）可增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)［43］，應(yīng)指導(dǎo)MCI者減少攝入。目前，針對MCI群體睡眠干預(yù)的研究分別考察了失眠認(rèn)知行為療法、結(jié)構(gòu)化肢體鍛煉計(jì)劃及正念療法等方案的有效性［44-45］。盡管如此，這些方法在認(rèn)知功能和情緒改善方面仍未達(dá)成共識。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注MCI群體吸煙、飲酒以及社會隔離問題。應(yīng)向MCI人群提供旨在減少或停止飲酒的干預(yù)措施，并設(shè)立戒煙服務(wù)場所、提供免費(fèi)戒煙電話咨詢服務(wù)、利用信息技術(shù)提供戒煙干預(yù)措施等［27］。在社交方面，ZHU等［46］研究發(fā)現(xiàn)，缺乏社交機(jī)會和適當(dāng)?shù)幕顒?、家庭?zé)任負(fù)擔(dān)過重、封閉的鄰里關(guān)系以及對信息技術(shù)的低使用率等均影響MCI者參與社會活動。因此，應(yīng)建設(shè)友好化社區(qū)環(huán)境，積極開展團(tuán)體活動及信息技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目是社區(qū)環(huán)境建設(shè)的一個(gè)重點(diǎn)。目前，國外針對MCI人群開展的多領(lǐng)域生活方式干預(yù)項(xiàng)目已顯著改善了該人群的認(rèn)知功能，降低了其認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)，值得社區(qū)醫(yī)護(hù)人員借鑒［47］。

2.2.3 認(rèn)知功能維護(hù)：（1）健康教育，健康教育可提供保持健康、預(yù)防疾病以及選擇健康生活方式的必要知識和信息，并賦予個(gè)體在健康決策方面的知情權(quán)，增強(qiáng)其健康管理的自主能力。2022年阿爾茨海默病協(xié)會報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，43%的居民不知曉MCI的概念，55%的居民將MCI等同于“正常衰老”［48］。我國社區(qū)居民對MCI的知曉率為25.5%～56%［49-50］。由此可見，MCI的社區(qū)認(rèn)知度較低，需加強(qiáng)公眾健康教育。既往研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體健康教育可有效改善MCI者的負(fù)性情緒［51］；基于“跨理論模型”的行為導(dǎo)向式健康教育可有效改善MCI者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量［49］。然而，目前聚焦于社區(qū)老年MCI群體的健康教育干預(yù)性研究仍然有限，健康教育的社區(qū)實(shí)施路徑仍有待進(jìn)一步梳理，以提高民眾對認(rèn)知功能健康管理的參與度。

（2）認(rèn)知訓(xùn)練，與認(rèn)知刺激和認(rèn)知康復(fù)相比，認(rèn)知訓(xùn)練更適用于MCI人群［10］。在訓(xùn)練模式方面，基于策略、基于過程、多模式綜合訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練均可作為MCI人群的認(rèn)知干預(yù)項(xiàng)目［52］。近年，基于數(shù)字療法的認(rèn)知干預(yù)項(xiàng)目借助計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練，或聯(lián)合使用可穿戴設(shè)備、虛擬現(xiàn)實(shí)以及物理刺激等方法，進(jìn)行難度自適應(yīng)訓(xùn)練，可達(dá)到預(yù)防或治療認(rèn)知障礙的效果［53］，但也要重視數(shù)字鴻溝和老年用戶友好性等問題。需要注意的是，為提高認(rèn)知訓(xùn)練的效果，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施前應(yīng)全面評估MCI個(gè)體的認(rèn)知障礙程度、家庭背景及可獲取的醫(yī)療和社會資源，以確保訓(xùn)練方案的個(gè)性化和針對性。此外，應(yīng)保證訓(xùn)練強(qiáng)度，建議每次訓(xùn)練時(shí)間不短于30 min，每周不少于3次訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練周期的總時(shí)間不低于20 h［10］。目前，在社區(qū)層面為MCI群體實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目仍存在諸多障礙，包括如何確保項(xiàng)目的普及性和可及性、個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化之間的平衡性、維持個(gè)體參與度和依從性、項(xiàng)目效果的全面評估以及整合多種治療方法等。因此，跨學(xué)科合作仍需強(qiáng)化，以推進(jìn)社區(qū)認(rèn)知訓(xùn)練的有效性、可及性及可持續(xù)性。

2.2.4 隨訪管理：隨訪是監(jiān)測MCI病情進(jìn)展的重要手段，其目的在于實(shí)現(xiàn)MCI人群的連續(xù)管理，建立有效、嚴(yán)格、實(shí)用、順暢的溝通機(jī)制，并提供持續(xù)的綜合醫(yī)療服務(wù)。目前，關(guān)于MCI人群的隨訪周期尚未統(tǒng)一，隨訪時(shí)間的設(shè)定從個(gè)體診斷為MCI后的0.5～2年內(nèi)不等［14，54］；對于合并高血壓者可在MCI首診后的3～6個(gè)月隨訪［22］。同時(shí)，既往研究指出，應(yīng)從MCI個(gè)體的疾病嚴(yán)重程度、干預(yù)的有效性及依從性等方面開展隨訪服務(wù)［14］。針對合并慢性病的MCI者，醫(yī)護(hù)人員需在隨訪期間定期監(jiān)測其血壓、血糖及生化指標(biāo)，并動態(tài)調(diào)整其診療計(jì)劃［55］。此外，多數(shù)MCI照顧者存在較高的照顧負(fù)擔(dān)，在隨訪計(jì)劃中應(yīng)納入照顧者健康管理的內(nèi)容。目前，社區(qū)MCI人群的隨訪管理多依托研究項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對MCI隨訪意識的缺乏，MCI隨訪管理制度不健全等均制約MCI診斷后持續(xù)隨訪的社區(qū)實(shí)踐，MCI社區(qū)隨訪模式尚待開發(fā)。

2.3 “結(jié)果”——認(rèn)知功能健康管理的效果評價(jià)體系與方法

由GLASGOW提出的RE-AIM（Reach，Effectiveness，Adoption，Implementation，and Maintenance Framework）是一個(gè)廣泛用于評估公共健康干預(yù)措施的框架［56］。該框架強(qiáng)調(diào)需從可及性、有效性、采納度、實(shí)施性及持續(xù)性等5個(gè)維度評估干預(yù)措施的設(shè)計(jì)和實(shí)施效果。社區(qū)可參考RE-AIM框架，從個(gè)體與組織層面評價(jià)MCI認(rèn)知功能健康管理的實(shí)效。

2.3.1 可及性的評價(jià)：可及性是指干預(yù)人群的覆蓋程度及可接受度，其中，覆蓋程度可通過參與干預(yù)的人數(shù)及比例進(jìn)行評估［56］，依從性和滿意度在既往研究中多用于評估干預(yù)方案的可接受度［57-58］。某些干預(yù)項(xiàng)目特定性的依從性評估工具可用于可接受度的評價(jià)，如地中海飲食和烹飪指數(shù)量表可用于評估MCI者對地中海膳食干預(yù)的依從性［59］；參加干預(yù)的次數(shù)占總干預(yù)次數(shù)的比例，通過考勤記錄、培訓(xùn)日記記錄等方式對運(yùn)動干預(yù)或認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)［60-61］。此外，滿意度亦是評價(jià)健康管理質(zhì)量的重要指標(biāo)。既往多數(shù)研究采用自行編制的滿意度問卷，或以訪談的形式評價(jià)MCI者對干預(yù)措施的主觀體驗(yàn)與可接受性［62-63］，但其評價(jià)的具體維度與內(nèi)容尚未達(dá)成一致。

2.3.2 有效性的評價(jià)：有效性即干預(yù)措施所產(chǎn)生的主要結(jié)果，可通過認(rèn)知功能、認(rèn)知功能關(guān)聯(lián)性指標(biāo)及疾病知曉率等維度進(jìn)行評價(jià)。整體認(rèn)知功能的測量主要包括紙質(zhì)版、電子版及信息化認(rèn)知功能測試工具或技術(shù)。同時(shí)，各認(rèn)知域評估對于準(zhǔn)確診斷MCI亞型、制訂個(gè)性化管理方案至關(guān)重要，可選擇聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、數(shù)字廣度測驗(yàn)、Stroop 色詞測驗(yàn)等特異性工具對記憶力、注意力及執(zhí)行功能等進(jìn)行評估［64］。盡管如此，考慮到受教育程度對測試結(jié)果的影響，如何有效提高診斷效能和測試時(shí)間效能，探索性能更優(yōu)的認(rèn)知功能評估工具，以及開發(fā)整體與分項(xiàng)認(rèn)知域融合性評估技術(shù)仍具有迫切性。值得注意的是，步態(tài)速度、肌力等軀體功能［65］、神經(jīng)精神癥狀［30］及睡眠質(zhì)量［66］等指標(biāo)亦可間接反映MCI健康管理的效果。此外，疾病知曉率是評價(jià)老年個(gè)體健康管理效果的常見指標(biāo)，但多數(shù)學(xué)者采用自行編制的問卷［50，67］，缺乏共識性的MCI疾病知曉率調(diào)查工具。上述指標(biāo)的采集具有較好的社區(qū)可行性。醫(yī)護(hù)人員在構(gòu)建及評價(jià)MCI健康管理方案時(shí)，應(yīng)關(guān)注軀體功能與認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)，及時(shí)預(yù)防和干預(yù)不良結(jié)局；同時(shí)，還需設(shè)定多維指標(biāo)全面評價(jià)MCI者基線及干預(yù)后狀態(tài)，以提高健康管理的整體效果。

2.3.3 采納度的評價(jià)：采納度是指健康管理方案的直接實(shí)施者、執(zhí)行機(jī)構(gòu)對方案全程參與的程度，可通過采納該方案的組織或人員參與數(shù)、百分率及代表性等反映方案的可行性和可接受性［56］；或通過對醫(yī)護(hù)人員的訪談對其參與方案的意愿進(jìn)行評估［68］。目前，采納度在健康管理方案的評價(jià)性研究中應(yīng)用較少，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義和測量方法；同時(shí)，在現(xiàn)實(shí)世界的環(huán)境中，組織文化、機(jī)構(gòu)資源與改革等復(fù)雜多變的環(huán)境亦會顯著影響采納度的測量。然而，該指標(biāo)對健康管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及成因分析具有重要的參考價(jià)值，應(yīng)該將其納入社區(qū)MCI人群認(rèn)知功能健康管理方案的評價(jià)指標(biāo)體系中，并追蹤持續(xù)采納的長期數(shù)據(jù)。

2.3.4 實(shí)施性的評價(jià)：實(shí)施性是指干預(yù)方案在實(shí)際工作中按照原定方案實(shí)施的程度，如干預(yù)內(nèi)容、時(shí)間、頻率和方式等是否與計(jì)劃一致，可記錄干預(yù)過程中方案的執(zhí)行情況、干預(yù)成本、受試者建議、干預(yù)者反思與體會、方案調(diào)整內(nèi)容及其原因等信息，以評價(jià)方案的實(shí)施性［56］。實(shí)施性不僅可以監(jiān)督方案的完成情況，亦可發(fā)現(xiàn)方案在實(shí)施過程中存在的阻礙與挑戰(zhàn)。此外，亦可通過建立質(zhì)量檢查與抽查制度，對干預(yù)的實(shí)施情況進(jìn)行評估，便于方案的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.3.5 持續(xù)性的評價(jià)：持續(xù)性是指政策或計(jì)劃隨時(shí)間推移的執(zhí)行程度，側(cè)重于評價(jià)健康管理方案成為個(gè)體或組織行為體系的穩(wěn)定和持久程度［56］，通常在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月至2年內(nèi)對可及性、有效性、采納度和實(shí)施性，以及其影響因素進(jìn)行復(fù)測，以評估方案的持續(xù)性［69］。在個(gè)體層面，醫(yī)護(hù)人員可在隨訪階段再次評估方案對MCI者的長期影響。研究表明，某些特定的干預(yù)項(xiàng)目如創(chuàng)造性表達(dá)療法［70］、多組分心理干預(yù)［71］在隨訪階段對MCI個(gè)體認(rèn)知功能、日常生活能力及抑郁癥狀的改善均存在長期效應(yīng)。然而，現(xiàn)有研究主要通過固定期限內(nèi)的隨訪評估干預(yù)效果的持續(xù)性，而較少關(guān)注干預(yù)結(jié)束后個(gè)體自主維持無監(jiān)督性訓(xùn)練的持續(xù)關(guān)注。在組織層面，可通過記錄組織持續(xù)開展干預(yù)項(xiàng)目的情況，以及維持、調(diào)整或暫停干預(yù)項(xiàng)目的原因?qū)Ψ桨傅某掷m(xù)性進(jìn)行評價(jià)［56］。目前，干預(yù)方案在組織層面的可持續(xù)評價(jià)應(yīng)用較少，影響其長效推廣與應(yīng)用。同時(shí)，可持續(xù)性的范疇仍未明確，這種模糊性使得不同研究間對可持續(xù)性的測量與比較更為復(fù)雜。此外，隨著時(shí)間的推移，方案通常會根據(jù)實(shí)際進(jìn)行調(diào)整，因此，平衡調(diào)整的必要性與保持方案的一致性將是未來探索的重要領(lǐng)域。

2.4 認(rèn)知功能健康管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)MCI個(gè)體更傾向于選擇多模態(tài)的非藥物干預(yù)策略［72］，愿意通過詢問醫(yī)生、上網(wǎng)查詢以及與病友交流等獲取疾病知識，并關(guān)注治療、預(yù)后和健康維護(hù)等方面的信息［73］。此外，個(gè)體缺乏目標(biāo)、未獲得充分的建議與情感支持、健康狀況不佳及病恥感，干預(yù)方案的操作強(qiáng)度、頻度過高以及干預(yù)項(xiàng)目的單一性和重復(fù)性等均可影響個(gè)體對干預(yù)項(xiàng)目的依從性［74-76］。因此，在個(gè)體層面，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)持續(xù)評估干預(yù)方案的個(gè)體偏好，及時(shí)調(diào)整影響方案實(shí)施的阻礙因素，以提高依從性。在組織層面，依據(jù)RE-AIM框架［77］，為提升方案的采納度、實(shí)施性及持續(xù)性，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需持續(xù)優(yōu)化包括設(shè)施、設(shè)備及人力資源的配置，制定詳細(xì)的MCI認(rèn)知功能健康管理操作手冊，并為醫(yī)護(hù)人員提供必要的培訓(xùn)與技術(shù)支持，以保證方案的有效實(shí)施。此外，應(yīng)將MCI認(rèn)知功能健康管理納入日常醫(yī)療實(shí)踐體系中，確保其成為常規(guī)工作的內(nèi)容，以提高方案的持續(xù)性。

3 小結(jié)與展望

MCI人群多隱匿于社區(qū)，為其開展認(rèn)知功能健康管理對于癡呆的早期防治至關(guān)重要。社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建MCI健康管理所需的科室與組織框架，制定涵蓋篩查與診斷、風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)控、認(rèn)知功能維護(hù)、隨訪管理等流程化的健康管理方案，并依據(jù)RE-AIM評價(jià)體系評估方案的應(yīng)用效果，推動持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。此外，未來在實(shí)踐應(yīng)用中還應(yīng)著重考慮健康管理方案的可行性、適宜性、臨床意義及有效性的設(shè)計(jì)，并分析促進(jìn)與阻礙因素，制定相應(yīng)的優(yōu)化策略，以促進(jìn)方案在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的有效轉(zhuǎn)化，提高其推廣性。

作者貢獻(xiàn)：王麗娜對文章進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，監(jiān)督管理及文稿修改；王晨瑜負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、文獻(xiàn)檢索及文章撰寫工作；張晨負(fù)責(zé)文章修訂，質(zhì)量控制與審校工作；史璐璐負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索工作；朱夢娜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)整理工作。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：毛亞敏）

*通信作者：王麗娜，教授；E-mail：aring2000@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（72174061，71704053）；國家留學(xué)基金委資助項(xiàng)目（202308330251）；2022年浙江省衛(wèi)生健康科技計(jì)劃（2022KY370）；2024年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2024KY1662）；湖州師范學(xué)院研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（2023KYCX79）；浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動計(jì)劃（新苗人才計(jì)劃）（2023R462028）

引用本文：王晨瑜，張晨，史璐璐，等. 社區(qū)輕度認(rèn)知障礙人群認(rèn)知功能健康管理策略的研究進(jìn)展［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（26）：3273-3280. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0880. ［www.chinagp.net］

WANG C Y，ZHANG C，SHI L L，et al. Advances in cognitive function health management strategies for individuals with mild cognitive impairment in community［J］. Chinese General Practice，2024，27（26）：3273-3280.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.