電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的臨床研究

［摘 要］" 目的" 探討電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的鏡下表現(xiàn)及臨床效果。 方法" 回顧性分析2017年1月至2022年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科住院診治的100例兒童大葉性肺炎患兒的臨床資料。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、查體資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患兒行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，檢測(cè)肺泡灌洗液中的肺炎支原體（MP），將MP陽(yáng)性患兒分為MP肺炎組（74例），MP陰性患兒分為非MP肺炎組（26例）；對(duì)MP陽(yáng)性者及時(shí)加用敏感抗生素治療，通過(guò)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、灌洗前后胸部CT及預(yù)后等情況，比較并分析兩組患兒肺炎的臨床特點(diǎn)。 結(jié)果" MP肺炎組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（7.5±3.3）×10 9/L，明顯低于非MP肺炎組的（11.4±7.2）×10 9/L，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.654，P＜0.05）。在100例兒童大葉性肺炎患兒中，電子支氣管鏡下以支氣管黏膜炎癥為主要表現(xiàn)，其中管腔狹窄8例，黏膜充血44例，黏膜肥厚3例，膿性分泌物附著87例，膿栓堵塞管腔14例，其他表現(xiàn)7例；MP肺炎組的管腔狹窄、黏膜充血、黏膜肥厚、膿性分泌物附著、膿栓堵塞管腔的分布均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MP肺炎組的肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶、α-羥丁酸脫氫酶均高于非MP肺炎組，MP肺炎組累及右肺炎癥、左肺炎癥、雙肺炎癥及合并胸腔積液的檢出率均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MP肺炎組與非MP肺炎組消化系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎功能損害的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺泡灌洗液中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，僅為9例（9.0%）。MP肺炎組肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性7例（9.5%，7/74），非MP肺炎組肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性2例（7.7%，2/26）。熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（FQPCR）法檢測(cè)的MP陽(yáng)性率（74例，74.0%）明顯高于血清MP特異性抗體（MPIgM）法檢測(cè)的MP陽(yáng)性率（2例，2.0%），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2=107.000，P＜0.05）。MP肺炎組患兒的癥狀緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、抗生素調(diào)整時(shí)間和住院時(shí)間均大于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論" 電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的臨床療效確切，對(duì)MP陽(yáng)性者盡早應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療有助于改善患兒的臨床癥狀及預(yù)后，可積極指導(dǎo)臨床用藥，避免抗生素濫用，縮短住院時(shí)間。

［關(guān)鍵詞］ 大葉性肺炎；兒童；電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)；療效評(píng)價(jià)；抗生素應(yīng)用

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.05.009

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R179"""" ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A"""［文章編號(hào)］ 1673-5293（2024）05-0055-09

Clinical research of electron bronchoscopic alveolar lavage in the treatment of children with lobar pneumonia

YANG Yang 1，2，YANG Jie 2，HU Chongkang 2，WANG Baoxi 2，JIANG Xun 2，LI Hui 1

（1.Department of Neonatology，The First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Shaanxi Xi′an 710061，China;2.Department of Pediatrics，The Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Shaanxi Xi′an 710038，China）

［Abstract］"" Objective" To investigate the microscopic manifestation and clinical effect of electron bronchoscopic alveolar lavage in the treatment of children with lobar pneumonia." Methods" A total of 100 cases of lobar pneumonia hospitalized in the Department of Pediatrics of the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University from January 2017 to June 2022 were retrospectively analyzed.Based on the children’s clinical manifestations，physical examination findings，laboratory examination and imaging tests，children underwent electronic bronchoscopy and alveolar lavage.By detecting mycoplasma pneumoniae （MP） in the alveolar lavage fluid，the children were divided into the MP pneumonia group （74 cases） and the nonMP pneumonia group （26 cases）.The MPpositive patients were given sensitive antibiotics in time.Clinical symptoms，laboratory findings，chest CT before and after lavage，and prognosis of the childr en were compared and analyzed to determine the clinical characteristics of pneumonia in the two groups of children." Results" The white blood cell count of children in the MP pneumonia group with （7.5±3.3）×10 9/L was significantly lower than that in the nonMP pneumonia group with （11.4±7.2）×10 9/L，with a statistically significant difference （t=2.654，P＜0.05）; Among 100 cases of children with lobar pneumonia，bronchial mucosal inflammation was the main manifestation observed under electronic bronchoscopy.Specifically，there were 8 cases of bronchial stenosis，44 cases of mucosal congestion，3 cases of mucosal hypertrophy，87 cases of purulent secretion adherence，14 cases of purulent plug obstruction of the bronchial lumen，and 7 cases with other manifestations.The proportion of bronchial stenosis，mucosal congestion，mucosal hypertrophy，purulent secretion adherence，and purulent plug obstruction of the bronchial lumen in the MP pneumonia group was higher than that in the nonMP pneumonia group，and the difference was not statistically significant （P＞0.05）.The levels of aspartic transaminase （AST） and αhydroxybutyrate dehydrogenase （αHBDH） in the MP pneumonia group were higher than those in the nonMP pneumonia group.The detection rates of right lung inflammation，left lung inflammation，bilateral lung inflammation，and pleural effusion in the MP pneumonia group were all higher than those in the nonMP pneumonia group，but the differences were not statistically significant （P＞0.05）.There were no statistically significant differences in the distribution of digestive system involvement，neurological involvement，and renal function damage between the MP pneumonia group and the nonMP pneumonia group （P＞0.05）.The positive rate of bacterial culture in the alveolar lavage fluid was low，with only 9 cases （9.0%）.In the MP pneumonia group，there were 7 cases of positive culture in the alveolar lavage fluid （9.5%，7/74），while in the nonMP pneumonia group，there were 2 cases of positive culture （7.7%，2/26）.The positive rate of MP detected by fluorescence quantitativepolymerase chain reaction （FQPCR） method （74 cases，74.0%） was significantly higher than that detected by serum MPspecific antibody （MPIgM） method （2 cases，2.0%），with a statistically significant difference （χ 2=107.000，P＜0.05）.The time for symptom relief，disappearance of pulmonary rales，adjustment of antibiotics，and length of hospital stay were all longer in the MP pneumonia group compared to the nonMP pneumonia group，but the differences were not statistically significant （P＞0.05）." Conclusion" The clinical efficacy of electron bronchoscopic alveolar lavage for the treatment of lobar pneumonia in children is definite.Early administration of sensitive antibiotics to MPpositive patients helps improve clinical symptoms and prognosis，enabling proactive guidance on clinical medication，avoiding antibiotic misuse，and reducing hospitalization duration.

［Key words］" lobar pneumonia；child；electron bronchoscopic alveolar lavage；efficacy evaluation；antibiotic application

大葉性肺炎是兒童中常見(jiàn)的肺部感染性疾病，近期發(fā)病率持續(xù)升高，臨床癥狀較重，累及范圍較廣，病程較長(zhǎng)，以肺炎鏈球菌感染多見(jiàn)，常常合并其他病原菌混合感染，以突發(fā)高熱為典型癥狀，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促費(fèi)力、鼻翼煽動(dòng)、全身肌肉酸痛等癥狀 ［14］。臨床上通常以抗感染、止咳、化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等治療為主，但對(duì)有些患兒藥物治療效果欠佳，病程較長(zhǎng)且感染不易控制。應(yīng)用電子支氣管鏡對(duì)兒童大葉性肺炎患兒進(jìn)行檢查能清晰地觀察到支氣管內(nèi)的病變狀況，操作安全、創(chuàng)傷小、患兒痛苦小，臨床上為患兒的診斷與治療提供了新方法 ［59］。本研究回顧性分析了采用電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療的100例兒童大葉性肺炎患兒的臨床資料及臨床特點(diǎn)，探討電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對(duì)兒童大葉性肺炎的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月至2022年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科住院并診斷為兒童大葉性肺炎100例患兒的臨床資料，且對(duì)所有患兒均行電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療?；純耗挲g為1～15歲，其中男48例，女52例。應(yīng)用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（fluorescent quantitativepolymerase chain reaction，F(xiàn)QPCR）法檢測(cè)肺泡灌洗液中的肺炎支原體（mycoplasma" pneumoniae，MP），將MP陽(yáng)性患兒分為MP肺炎組，MP陰性患兒分為非MP肺炎組。MP肺炎組74例，1～3歲3例、4～6歲28例、7～15歲43例；非MP組26例，1～3歲5例、4～6歲8例、7～15歲13例。

本研究已獲得空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：TDLL第20221012號(hào)）。

1.2方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)有不同程度發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音及痰鳴等癥狀；②經(jīng)查體及影像學(xué)檢查確診為大葉性肺炎；③無(wú)電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)禁忌癥；④患兒監(jiān)護(hù)人充分知情（已簽署知情同意書(shū)）并同意參與本研究 ［1011］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①大咯血患兒；②有先天性疾病及嚴(yán)重臟器疾病患兒；③有其他感染性疾病或血液疾病患兒；④對(duì)研究藥物過(guò)敏患兒；⑤無(wú)法接受電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療患兒 ［1213］。

1.2.2臨床資料的收集

收集兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartic transaminase，AST）、α-羥丁酸脫氫酶（αhydroxybutyrate dehydrogenase，αHBDH）。

收集肺泡灌洗液病原學(xué)檢查結(jié)果、肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果、電子支氣管鏡下表現(xiàn)及胸部CT影像學(xué)診斷結(jié)果。

收集臨床癥狀緩解時(shí)間（咳嗽、咳痰、氣促緩解時(shí)間，以及肺部啰音減少或消失時(shí)間），以及預(yù)后指標(biāo)（住院時(shí)間、抗生素使用的調(diào)整時(shí)間）。

1.2.3兒童大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第9版）》 ［14］及兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范進(jìn)行診斷 ［15］。

1.2.4電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的檢查

在行電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)前，完善患兒的血細(xì)胞五分類(lèi)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比）、感染八項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、艾滋病抗體、梅毒抗體、丙肝抗體）、出凝血時(shí)間及心電圖檢查，并禁食、禁水4小時(shí)，所有患兒均選擇利多卡因局部黏膜表面麻醉，對(duì)不能配合者應(yīng)用咪達(dá)唑侖靜脈推注鎮(zhèn)靜。

患兒取仰臥位，經(jīng)鼻通過(guò)喉置入Olympus電子支氣管鏡，根據(jù)其年齡選用合適尺寸的內(nèi)鏡。管道內(nèi)徑范圍：0～5歲選用1.2mm，6～10歲選用 2.0mm，10～15歲選用2.4mm。檢查過(guò)程中遇到痰液黏稠或塑性痰栓，可選用管道內(nèi)徑為2.8mm的內(nèi)鏡。

根據(jù)術(shù)前胸部影像學(xué)檢查，邊進(jìn)鏡邊觀察患兒的呼吸情況，首先對(duì)聲門(mén)、氣管、支氣管等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病灶部位后立即內(nèi)鏡直視下吸取適量分泌物送病原學(xué)檢查。用生理鹽水（1.0mL/kg）灌洗液反復(fù)沖洗，使黏稠分泌物變稀薄，灌洗最大量為3mL/kg，沖洗結(jié)束后退出電子支氣管鏡；對(duì)體重＜20kg的兒童，分成3等份進(jìn)行灌洗；對(duì)體重≥20kg的兒童，按每次20mL進(jìn)行多次灌洗 ［16］。術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒生命體征，術(shù)后予吸入用布地奈德混懸液減輕喉頭水腫及支氣管痙攣癥狀，術(shù)中如出現(xiàn)喘憋、青紫、心率及血氧飽和度下降，則暫停操作 ［1719］。

1.2.5肺泡灌洗液病原的檢測(cè)

采用由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供的核酸提取試劑（硅膠膜-離心柱法）、核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒（PCR熒光探針?lè)ǎ┘懊绹?guó)ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀檢測(cè)肺泡灌洗液中的MP，嚴(yán)格按照說(shuō)明進(jìn)行操作 ［2021］。

1.2.6酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清MP特異性抗體

采用北京海瑞祥天生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測(cè)患兒靜脈血血清MP特異性抗體（MPIgM），嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。根據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)中的標(biāo)準(zhǔn)，判斷入組患兒MPIgM的陽(yáng) 性情況，其中抗體水平在950kU/L以上為陽(yáng)性，770～950 kU/L為弱陽(yáng)性，770kU/L以下為陰性 ［22］。

1.3患兒的治療情況

所有患兒入院診斷明確后，首選廣譜抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597，1.5g/支）進(jìn)行抗感染治療，靜脈滴注， 80～100mg·kg -1·d -1， 每日2次；予布地奈德混懸液霧化吸入治療，每次1.0mg，每日2次；如有明顯咳嗽、喘息癥狀，同時(shí)聯(lián)合支氣管舒張劑霧化吸入治療。在以上治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)家屬簽字同意行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)治療 ［23］。

MP肺炎組患兒在電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療后，MP陽(yáng)性者及時(shí)加用敏感抗生素（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿奇霉素干混懸劑，0.1g/袋;國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112）序貫治療，10mg·kg -1·d -1，口服3d停4d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x" - ±s ）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異的比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，使用χ 2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間差異的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒的一般情況

本研究中診斷為兒童大葉性肺炎并完善電子支 氣管鏡檢查的患兒121例，剔除檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)支 氣管異物及支氣管先天性畸形患兒21例，納入研究對(duì)象100例，其中男48例（48.0%）、女52例（ 52.0%）， 男 女比例1∶1.08；其中1～3歲4例（4.0%），4～6歲32例（32.0%），7～15歲64例（64.0%）。

兩組患兒年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MP肺炎組患兒CRP、PCT水平均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MP肺炎組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非MP肺炎組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2電子支氣管鏡下兒童大葉性肺炎患兒的臨床表現(xiàn)情況

兒童大葉性肺炎患兒在電子支氣管鏡下以支氣管黏膜炎癥為主要表現(xiàn)，鏡下可見(jiàn)黏膜水腫、黏膜充血、黏膜粗糙及潰瘍、管壁毛糙、縱行皺襞；其中管腔狹窄8例，黏膜充血44例，黏膜肥厚3例，膿性分泌物附著87例，膿栓堵塞管腔14例，其他表現(xiàn)7例。MP肺炎組的管腔狹窄、黏膜充血、黏膜肥厚、膿性分泌物附著、膿栓堵塞管腔的分布均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。肺泡灌洗術(shù)治療前后患兒的電子支氣管鏡下黏膜組織影像對(duì)比見(jiàn)圖1。

2.3兒童大葉性肺炎患兒臨床指標(biāo)的表現(xiàn)情況

MP肺炎組的肝功AST、α-羥丁酸脫氫酶均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MP肺炎組與非MP肺炎組的消化系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎功能損害的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MP肺炎組累及右肺炎癥、左肺炎癥、雙肺炎癥及合并胸腔積液的檢出率均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非MP肺炎組發(fā)現(xiàn)2例皮疹，MP肺炎組未見(jiàn)皮疹病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

肺泡灌洗術(shù)前后，兩組患兒胸部CT影像顯示臨床表現(xiàn)主要為肺部炎性改變、病變部位高密度影、肺部實(shí)變及胸腔積液，見(jiàn)圖2。

2.4病原學(xué)檢查情況

在100例患兒中，肺泡灌洗液中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，僅為9例（9.0%）。MP肺炎組肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性7例（9.5%，7/74），其中肺炎鏈球菌2例，甲型溶血性鏈球菌2例，銅綠假單胞菌1例，絲狀真菌1例，緩癥群鏈球菌1例；非MP肺炎組肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性2例（7.7%，2/26），其中肺炎鏈球菌1例，嗜麥芽黃單胞菌1例。

在100例患兒肺泡灌洗液中，F(xiàn)QPCR法檢測(cè)的MP陽(yáng)性率（74例，74.0%）高于血清MPIgM法檢測(cè)的MP陽(yáng)性率（2例，2.0%），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2=107.000，P＜0.05）。

2.5兩組治療效果的評(píng)價(jià)

MP肺炎組患兒的癥狀緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、抗生素調(diào)整時(shí)間和住院時(shí)間均大于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3討論

3.1電子支氣管鏡下大葉性肺炎患兒臨床表現(xiàn)的分析

大葉性肺炎是由病原體（細(xì)菌、病毒、真菌等）通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部引發(fā)氣管、支氣管和肺泡感染，在寒冷的冬季和濕潤(rùn)的季節(jié)更容易傳播。由于免疫系統(tǒng)未充分發(fā)育、抗體水平較低、生理結(jié)構(gòu)的特殊性、社交和行為習(xí)慣、先天免疫缺陷等因素，導(dǎo)致兒童是大葉性肺炎的易感人群。兒童大葉性肺炎是急性呼吸道疾病，容易引發(fā)氣管內(nèi)痰液黏稠，堵塞管腔，導(dǎo)致呼吸不暢，高熱不退，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭，危機(jī)患兒生命 ［14，24］。

電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)既有鏡下診斷、又有鏡下治療的作用，可在鏡下直視病灶部位，觀察病變狀況，及時(shí)吸出分泌物，起到靶向治療的目的，可防止痰栓阻塞支氣管管腔時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)加重，改善呼吸功能 ［2526］。以往文獻(xiàn)顯示，電子支氣管鏡下支氣管黏膜存在不同程度改變，其表現(xiàn)主要有：黏膜粗糙、黏膜充血水腫、痰栓阻塞管腔、黏膜肥厚、炎性結(jié)節(jié)、塑性支氣管炎、管腔狹窄、膿性分泌物附著 ［27］。本研究100例患兒中，電子支氣管鏡下顯示有8例表現(xiàn)為管腔狹窄，可能由炎癥等引起；44例表現(xiàn)為黏膜充血，提示炎癥或感染；3例表現(xiàn)為黏膜肥厚，可能源于慢性炎癥或其他病變；87例表現(xiàn)為膿性分泌物附著，可能存在細(xì)菌感染；14例表現(xiàn)為膿栓堵塞管腔，并形成塊狀物。

3.2兒童大葉性肺炎臨床指標(biāo)的分析

近年來(lái)，我國(guó)兒童呼吸道細(xì)菌性病原感染中以MP感染位居前列，MP感染的臨床表現(xiàn)呈多樣性，輕癥多為自限性病程，而MP感染亦可發(fā)展為重癥病例，病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)危重，如出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、塑性支氣管炎、中-大量胸腔積液、肺栓塞、肺實(shí)變及肺壞死、合并閉塞性支氣管炎等嚴(yán)重肺部疾病及肺外并發(fā)癥。由于兒童大葉性肺炎易引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)、炎性因子（CRP、PCT）、血生化等指標(biāo)的改變，常伴有呼吸急促、胸痛、持續(xù)發(fā)熱等癥狀。如不及時(shí)就醫(yī)宜引發(fā)呼吸、心血管等系統(tǒng)的并發(fā)癥，如肺不張、胸腔積液、肺膿腫、膿胸、敗血癥、心律失常、肺動(dòng)脈高壓等；在極度重癥的情況下，大葉性肺炎可能導(dǎo)致多器官功能衰竭 ［28］。

本研究顯示，MP肺炎組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非MP肺炎組，可能是免疫抑制或免疫系統(tǒng)過(guò)度激活所致。免疫抑制是通過(guò)MP感染后影響免疫系統(tǒng)的正常功能，可能對(duì)白細(xì)胞直接抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；MP感染可能引起免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，導(dǎo)致白細(xì)胞喪失和損傷 ［29］。本研究顯示，MP肺炎組患兒表現(xiàn)出炎性因子（CRP、PCT）、血生化指標(biāo)（肝功AST、α-羥丁酸脫氫酶水平）升高，導(dǎo)致組織水腫滲出和肺部分泌物增多，引起右肺炎癥、左肺炎癥、雙肺炎癥、合并胸腔積液的檢出率均高于非MP肺炎組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患兒在入院前接受了急診或門(mén)診的抗生素治療，導(dǎo)致入院時(shí)炎癥和生化標(biāo)志物的水平仍升高但未達(dá)顯著水平。因此，需要更深入地探究抗生素治療與炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系。

本研究顯示，非MP肺炎組中有2例皮疹，在MP組中未觀察到皮疹病例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能有以下原因：不同組間患兒的合并感染或炎癥存在個(gè)體差異，也可能與其他病因或環(huán)境因素有關(guān)。例如過(guò)敏原暴露、藥物反應(yīng)或其他致病微生物感染 ［30］。不同組間患兒消化系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎功能損害的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是MP感染主要影響呼吸系統(tǒng)，而對(duì)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腎功能的影響較小 ［31］。

3.3兒童大葉性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)的分析

大葉性肺炎是以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性肺實(shí)質(zhì)炎癥，以肺炎鏈球菌感染為主；隨著病原菌的變遷，病原出現(xiàn)多樣化，主要包括細(xì)菌、MP、病毒、真菌或混合感染 ［32］。MP感染不僅可直接損傷呼吸道上皮細(xì)胞，其所引起的免疫反應(yīng)在肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用 ［28，3335］。本研究依據(jù)FQPCR檢測(cè)兒童大葉性肺炎患兒肺泡灌洗液中的常見(jiàn)病原，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MP為最主要的病原體。MP感染引起MPP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前有MP直接損傷呼吸道上皮細(xì)胞和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，即通過(guò)多種免疫機(jī)制導(dǎo)致肺和肺外組織發(fā)生免疫損傷 ［28］。

本研究顯示，肺泡灌洗液中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，僅為9例（占9.0%），可能與患兒使用過(guò)抗生素，體內(nèi)殘余抗生素抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)，以及標(biāo)本的采集、保存及送檢過(guò)程方法不當(dāng)有關(guān)。本研究顯示，血清MPIgM法檢測(cè)肺泡灌洗液中MP陽(yáng)性率為2.0%，這是由于MPIgM一般在患者感染4～5天才會(huì)出現(xiàn)，且容易受到諸多因素的干擾所致，因此血清MPIgM檢測(cè)時(shí)間存在一定的窗口期 ［36］。而FQPCR法檢測(cè)肺泡灌洗液中MP陽(yáng)性率為74.0%，這是由于高敏感性FQPCR法具有特異性強(qiáng)，不受年齡、病程、免疫狀態(tài)等因素影響，可用于MP感染后早期診斷。對(duì)兒童大葉性肺炎患兒行電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善肺泡灌洗液的MPDNA檢測(cè)，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果選用敏感抗生素治療，可更好地發(fā)揮殺滅病原菌的作用，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供有效的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，避免抗生素濫用 ［37］。

3.4兒童大葉性肺炎治療效果評(píng)價(jià)的分析

本研究顯示，MP肺炎組患兒的癥狀緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間、抗生素調(diào)整時(shí)間和住院時(shí)間均大于非MP肺炎組，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于本研究依據(jù)FQPCR檢測(cè)患兒肺泡灌洗液，發(fā)現(xiàn)兒童大葉性肺炎感染的病原體主要為MP，對(duì)MP陽(yáng)性結(jié)果患兒參考有關(guān)指南 ［28］及時(shí)調(diào)整并盡早應(yīng)用敏感抗生素（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素）進(jìn)行了對(duì)癥治療。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（阿奇霉素）屬于抑菌劑，在保留紅霉素優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)耐受性更好，不良反應(yīng)更少，具有強(qiáng)大的抗感染、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、減少氣道黏液高分泌及抑制細(xì)菌生物被膜合成的作用，是治療MP感染的首選藥物 ［38］。阿奇霉素可通過(guò)與細(xì)菌核糖體亞單位特異性結(jié)合并抑制轉(zhuǎn)肽的延伸，進(jìn)而抑制蛋白質(zhì)合成并殺滅病原菌，因其組織滲透性高，可被巨噬細(xì)胞吞噬后，隨血流向炎癥組織聚集，達(dá)到靶向用藥的目的。同時(shí)，阿奇霉素可通過(guò)下調(diào)中性粒細(xì)胞表達(dá)水平，減少黏附因子表達(dá)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用 ［3940］；另一方面，阿奇霉素在大葉性肺炎的治療過(guò)程中發(fā)揮著強(qiáng)大的抗炎作用，可減少M(fèi)P感染大葉性肺炎的病程，提高治愈率。

綜上所述，應(yīng)用電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的效果顯著，肺泡灌洗液中MP的陽(yáng)性檢出率高，可依據(jù)檢測(cè)結(jié)果積極指導(dǎo)臨床用藥，盡早應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，有助于較少M(fèi)P感染大葉性肺炎的病程，提高治愈率。

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［專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：侯 偉］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：馮佳圓］

［基金項(xiàng)目］" 國(guó)家自然科學(xué)基金資助（82372086）；空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)“珠峰工程”（2020yyzt11）；唐都醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展基金-臨床研究項(xiàng)目（2018LCYJ003）

［作者簡(jiǎn)介］ 楊 洋（1986—），女，主治醫(yī)師，主要從事小兒綜合內(nèi)科臨床工作。

［通訊作者］ 李 暉，主任醫(yī)師。