體外受精－胚胎移植合并妊娠期糖尿病單胎孕婦臨床結(jié)局的比較研究

［摘 要］目的" 分析體外受精－胚胎移植（IVFET）合并妊娠期糖尿?。℅DM）單胎孕婦的臨床結(jié)局，以明確冷凍胚胎移植（FET）技術(shù)在GDM 人群中是否會(huì)增加妊娠期及分娩期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 方法" 采用回顧性分析方法，選取2020年11月 至2022年5月期間在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心行FET且孕期診斷為GDM的單胎足月活產(chǎn)的孕婦114例作為冷凍胚胎組，行新鮮胚胎移植且孕期診斷為GDM的單胎足月活產(chǎn)的孕婦75例作為新鮮胚胎組，選取同期自然妊娠合并GDM單胎足月活產(chǎn)的孕婦229例作為自然妊娠組。分別比較冷凍胚胎組與自然妊娠組、新鮮胚胎組與自然妊娠組孕婦的一般情況、分娩期并發(fā)癥，以及新生兒不良結(jié)局，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果" 冷凍胚胎組與自然妊娠組孕婦餐后1h血糖（t=2.817）、餐后2h血糖（Z=3.804）、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（Z=2.745）、剖宮產(chǎn)史的比例（χ2=11.642）、初產(chǎn)婦的比例（χ2=20.218）、剖宮產(chǎn)率（χ2=17863）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冷凍胚胎組羊水過多的發(fā)生率是自然妊娠組的2.507倍（P=0.017），多因素Logistic回歸分析顯示：冷凍胚胎組發(fā)生產(chǎn)后出血是自然妊娠組的0.215倍（P=0.015，調(diào)整后OR=0.215），冷凍胚胎組發(fā)生羊水過多是自然妊娠組的4.098倍（P=0.019，調(diào)整后OR=4.098）。冷凍胚胎組與自然妊娠組的胎兒腹圍及新生兒出生身長、出生體重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值分別為2.285、3.736、4.935，P＜0.05）。冷凍胚胎組巨大兒的發(fā)生率是自然妊娠組的2.496倍（P=0.007），多因素Logistic回歸分析顯示：冷凍胚胎組發(fā)生巨大兒是自然妊娠組的4.106倍（P=0.010，調(diào)整后OR=4.106）。新鮮胚胎組與自然妊娠組孕婦空腹血糖（FPG）（Z=2.299）、餐后1h血糖（t=2.605）、餐后2h血糖（Z=2.491）、產(chǎn)前BMI（Z=4683）、活產(chǎn)數(shù)≥1的比例（χ2=7.390）、初產(chǎn)婦的比例（χ2=19.534）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新鮮胚胎組產(chǎn)后出血的發(fā)生率是自然妊娠組的3.761倍（P=0.006），新鮮胚胎組胎膜早破的發(fā)生率是自然妊娠組的0.303倍（P=0.009），多因素Logistic回歸分析顯示：新鮮胚胎組發(fā)生產(chǎn)后出血是自然妊娠組的3.756倍（P=0.029，調(diào)整后OR=3.756）。新鮮胚胎組低出生體重兒（LBW）的發(fā)生率是自然妊娠組的11.794倍（P＜0.001），多因素Logistic回歸分析顯示：新鮮胚胎組與自然妊娠組巨大兒、LBW、新生兒窒息的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論" 與自然妊娠合并GDM相比，F(xiàn)ET增加了羊水過多及巨大兒的發(fā)生率，降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率；新鮮胚胎移植增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］ 輔助生殖技術(shù)；冷凍胚胎移植；新鮮胚胎移植；妊娠結(jié)局；新生兒結(jié)局；妊娠期糖尿病

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.05.013

［中圖分類號(hào)］ R173"""" ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A""""［文章編號(hào)］ 1673-5293（2024）05-0084-10

Comparative study of clinical outcome in singleton pregnant women with gestational diabetes mellitus combined with in vitro fertilisationembryo transfer

HE Xueqin，TAN Lina，LUO Jie，BI Wenzhuo，JIANG Feng

（Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital ofAir Force Medical University，Shaanxi Xi′an 710038，China）

［Abstract］"" Objective" To analyse the clinical outcomes of singleton pregnant women with gestational diabetes mellitus （GDM） combined with in vitro fertilizationembryo transfer （IVFET），in order to clarify whether the frozen embryo transfer （FET） technique increases the risk of adverse pregnancy outcomes during gestation and delivery in the GDM population." Methods" With retrospective analysis，114 pregnant women who underwent FET and had a single fullterm live birth with GDM diagnosed during pregnancy at the Reproductive Centre of the Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University between November 2020 and May 2022 were selected as the frozen embryo group，75 pregnant women who underwent fresh embryo transfer and had a single fullterm live birth with GDM diagnosed during pregnancy as the fresh embryo group，and 229 pregnant women who underwent natural pregnancy combined with GDM as the natural pregnancy group during the same period were selected.Maternal general conditions，complications during labour，and adverse neonatal outcomes were compared between the frozen embryo group and the natural pregnancy group，and between the fresh embryo group and the natural pregnancy group，respectively.Statistical analysis was conducted." Results" The differences between the frozen embryo group and the natural pregnancy group were statistically significant when comparing pregnant women’s postprandial blood glucose at 1 hour （t=2.817），postprandial blood glucose at 2 hours （Z=3.804），prepregnancy body mass index （BMI） （Z=2.745），the proportion of cesarean section history （χ2=11.642），the proportion of primiparous women （χ2=20.218），and the cesarean section rate （χ2=17.863） （all P＜0.05）.The occurrence of abnormal amniotic fluid in the frozen embryo group was 2.507 times higher than that in the natural pregnancy group （P=0.017）.Multivariate logistic regression analysis showed that the frozen embryo group had a 0.215 times lower risk of postpartum hemorrhage compared to the natural pregnancy group （P=0.015，adjusted OR=0.215），and a 4.098 times higher risk of abnormal amniotic fluid （P=0.019，adjusted OR=4.098）.There were statistically significant differences in fetal abdominal circumference，neonatal birth weight，and birth length between the frozen embryo group and natural pregnancy group （Z=2.285，3.736，4.935，respectively，P＜0.05）.The occurrence of macrosomia in the frozen embryo group was 2.496 times higher than that in the natural pregnancy group （P=0.007）.The frozen embryo group had a 4.106 times higher risk of macrosomia compared to the natural pregnancy group （P=0.010，adjusted OR=4.106）.For the fresh embryo group compared to the natural pregnancy group，there were statistically significant differences in fasting blood glucose （FPG） （Z=2.299），postprandial blood glucose at 1 hour （t=2605），postprandial blood glucose at 2 hours （Z=2.491），prepregnancy BMI （Z=4.683），the proportion of live births ≥1 （χ2=7.390），and the proportion of primiparous women （χ2=19.534） （all P＜0.05）.The incidence of postpartum hemorrhage in the fresh embryo group was 3.761 times higher than that in the natural pregnancy group （P=0.006），and the incidence of premature rupture of membranes in the fresh embryo group was 0.303 times lower than that in the natural pregnancy group （P=0.009）.The fresh embryo group had a 3.756 times higher risk of postpartum hemorrhage compared to the natural pregnancy group （P=0.029，adjusted OR=3.756）.The incidence of low birth weight （LBW） in the fresh embryo group was 11.794 times higher than that in the natural pregnancy group （P＜0.001）.There was no statistically significant difference in the incidence of macrosomia，LBW，and neonatal asphyxia between the fresh embryo group and natural pregnancy group （all P＞0.05）." Conclusion" Compared with natural pregnancy with GDM，F(xiàn)ET increases the incidence of abnormal amniotic fluid and macrosomia and decreases the incidence of postpartum hemorrhage.Fresh embryo transfer increases the incidence of postpartum hemorrhage.

［Key words］" assistant reproductive technology;frozen embryo transfer;fresh embryo transfer;pregnancy outcomes;neonatal outcomes;gestaional diabetes mellitus

體外受精－胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer，IVFET）指將不孕癥夫婦的卵子及精子分別從體內(nèi)取出，將其置于培養(yǎng)皿中，使之受精并培養(yǎng)到一定階段，當(dāng)受精卵發(fā)育成胚胎時(shí)，植入患者宮腔內(nèi)促使其受精卵著床、發(fā)育為胎兒的過程。我國約有15%的育齡夫婦患有不孕癥 ［1］，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的發(fā)展為其帶來了希望。到目前為止，全球已有800萬例試管嬰兒出生 ［2］，并且試管嬰兒的出生率仍以每年20萬例的速度增長。有研究表明，IVFET在妊娠期和產(chǎn)后可能引起母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，包括妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、前置胎盤、巨大兒和低出生體重兒（low birth weight，LBW）等，其中GDM是常見的代謝紊亂疾病之一 ［3］。臨床中，發(fā)現(xiàn)IVFET治療的不孕癥患者在孕中晚期GDM的發(fā)生率較自然受孕者明顯增加。有研究還發(fā)現(xiàn)，IVFET與自然妊娠孕婦相比，其子代不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，主要表現(xiàn)為早產(chǎn)、LBW、巨大兒、新生兒窒息等，以及遠(yuǎn)期的心血管疾病和代謝性疾病，如2型糖尿病 ［4］。

在IVFET操作過程中，新鮮胚胎移植與冷凍胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）有著本質(zhì)的區(qū)別，新鮮胚胎移植采用了促排卵藥物治療，但FET因卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、患者自身等某些原因未接受或者接受了小劑量促排卵藥物治療，最終結(jié)果表明新鮮胚胎移植與FET妊娠結(jié)局的不同在于新鮮胚胎移植患者體內(nèi)的激素異常升高 ［56］。

新鮮胚胎移植與FET在胚胎著床率和母胎妊娠期并發(fā)癥方面比較，臨床上建議放棄新鮮胚胎移植而施行FET，主要是雌激素水平過高導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不協(xié)調(diào)，從而降低了移植成功率 ［7］。但有研究認(rèn)為，新鮮胚胎移植與自然妊娠周期的內(nèi)膜發(fā)育相似，所以臨床結(jié)局可能優(yōu)于FET ［8］。對(duì)高齡女性而 言，其胚胎、DNA對(duì)氧化應(yīng)激的修復(fù)能力較年輕女性有所下降，胚胎冷凍過程中的損傷可能會(huì)更加嚴(yán)重。而FET較新鮮胚胎移植降低了母體并發(fā)癥，如胎盤功能不全導(dǎo)致的缺血性胎盤疾病 ［9］。有研究已證實(shí)新鮮胚胎移植可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血、胎盤早剝，以及前置胎盤患病率的增加，并且會(huì)進(jìn)一步增加LBW的患病率；FET可降低患者妊娠期和分娩期的并發(fā)癥，如GDM、胎膜早破等，從而增加巨大兒的患病率 ［10］。

在GDM人群中，IVFET技術(shù)對(duì)妊娠期及分娩期不良妊娠結(jié)局的影響十分重要。目前臨床缺乏對(duì)IVFET合并GDM人群的研究，故本文通過對(duì)GDM人群中的FET和新鮮胚胎移植分別與自然妊娠分娩期并發(fā)癥及新生兒不良結(jié)局進(jìn)行比較，以明確在GDM人群中IVFET技術(shù)是否會(huì)增加分娩期母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為產(chǎn)科和新生兒科應(yīng)用產(chǎn)前干預(yù)IVFET合并GDM母嬰及防治新生兒疾病、改善預(yù)后等提供理論依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性收集2020年11月至2022年5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心行IVFET助孕患者585例，剔除人工授精（artificial insemination，AI）、卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（preimplantation genetic testing，PGT）144例，減胎術(shù)8例，妊娠合并癥148例，非GDM共86例，超聲資料不全10例，最終將孕期診斷為GDM的孕婦189例納入研究；其中行FET的單胎足月活產(chǎn)的孕婦114例作為冷凍胚胎組，行新鮮胚胎移植的單胎足月活產(chǎn)的孕婦75例作為新鮮胚胎組。收集同期自然妊娠者695例，剔除妊娠期并發(fā)癥26例，減胎術(shù)3例，非GDM共416例，超聲資料不全21例，最終將同期自然妊娠合并GDM單胎足月活產(chǎn)的孕婦229例作為自然妊娠組。

本研究獲空軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（K20240225）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～40歲的育齡期婦女；②孕24～28周行葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）診斷為GDM者；③單胎足月活產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AI、ICSI、PGT、子癇前期、孕前糖尿病（pregestaional diabetes mellitus，PGDM）、高血壓、心臟病、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、甲狀腺疾病、傳染病、減胎術(shù)后；②夫妻單方或雙方有免疫性疾病、染色體病或遺傳?。虎壅J(rèn)知功能障礙和精神障礙等。

1.3研究資料的收集

通過醫(yī)療記錄獲取患者分娩期并發(fā)癥及新生兒結(jié)局等資料。

孕婦一般資料包括：孕婦的年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、活產(chǎn)數(shù)、助孕相關(guān)資料、產(chǎn)次（初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)）、既往剖宮產(chǎn)史、分娩方式等。OGTT結(jié)果包括：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后1h血糖、餐后2h血糖及分娩期并發(fā)癥。胎兒（分娩前最后一次超聲）及新生兒資料包括：孕 周、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，性別、體重和身長等。

1.4臨床主要觀察指標(biāo)

妊娠期并發(fā)癥（主要結(jié)局指標(biāo)）：產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過多、胎盤位置異常、臍帶插入異常；新生兒結(jié)局（次要結(jié)局指標(biāo)）：性別、LBW、巨大兒及新生兒窒息等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel軟件將所有信息錄入后構(gòu)建數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x" - ±s ）表示，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QR）］表示，使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）［n（%）］表示，使用χ2檢驗(yàn)；采用單因素Logistic回歸和多因素Logistic回歸分析IVFET合并GDM在分娩期并發(fā)癥及新生兒結(jié)局中的作用，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1冷凍胚胎組與自然妊娠組的對(duì)比

2.1.1冷凍胚胎組與自然妊娠組孕婦一般資料的比較

冷凍胚胎組孕婦餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn) 前BMI均明顯高于自然妊娠組（P＜0.05）；冷凍胚胎組剖宮產(chǎn)史的比例明顯低于自然妊娠組（P＜ 005） ；冷凍胚胎組初產(chǎn)婦的比例明顯高于自然妊娠組（P＜0.05）； 冷凍胚胎組剖宮產(chǎn)率明顯高于自然妊娠組（P＜0.05）；冷凍胚胎組與自然妊娠組其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。"""""

2.1.2冷凍胚胎組與自然妊娠組孕婦分娩期并發(fā)癥的單因素Logistic回歸分析

經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示，冷凍胚胎組羊水過多的發(fā)生率是自然妊娠組的2.507倍（P=0.017）；冷凍胚胎組與自然妊娠組產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎盤位置異常、臍帶插入異常的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.1.3冷凍胚胎組與自然妊娠組孕婦分娩期并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)過單因素Logistic回歸分析顯示，冷凍胚胎組與自然妊娠組在羊水過多的發(fā)生率之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此將孕婦的年齡、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次和分娩方式因素納入多因素分析模型，對(duì)產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過多、胎盤位置異常、臍帶插入異常進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：冷凍胚胎組發(fā)生產(chǎn)后出血是自然妊娠組的0.215倍（P=0.015，調(diào)整后OR=0.215），冷凍胚胎組發(fā)生羊水過多是自然妊娠組的4.098倍（P=0.019，調(diào)整后OR=4.098）；冷凍胚胎組與自然妊娠組胎膜早破、胎盤位置異常、臍帶插入異常的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.1.4冷凍胚胎組與自然妊娠組胎兒及新生兒結(jié)局的比較

冷凍胚胎組胎兒腹圍及新生兒出生身長、出生體重均明顯高于自然妊娠組（P＜0.05），冷凍胚胎組與自然妊娠組胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.1.5冷凍胚胎組與自然妊娠組新生兒結(jié)局的單因素Logistic回歸分析

經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示，冷凍胚胎組巨大兒的發(fā)生率是自然妊娠組的2.496倍（P=0007）；冷凍胚胎組與自然妊娠組新生兒性別、LBW、新生兒窒息的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

2.1.6冷凍胚胎組與自然妊娠組新生兒結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)過單因素Logistic回歸分析顯示，冷凍胚胎組與自然妊娠組在巨大兒的發(fā)生率之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此將孕婦的年齡、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次和分娩方式因素納入多因素分析模型，對(duì)巨大兒、LBW、新生兒窒息進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：冷凍胚胎組發(fā)生巨大兒是自然妊娠組的4.106倍（P=0.010，調(diào)整后OR=4.106）；冷凍胚胎組與自然妊娠組LBW、新生兒窒息的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

2.2新鮮胚胎組與自然妊娠組的對(duì)比

2.2.1新鮮胚胎組與自然妊娠組孕婦一般資料的比較

新鮮胚胎組孕婦FPG、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI均明顯高于自然妊娠組（P＜0.05）；新鮮胚胎組活產(chǎn)數(shù)≥1的比例明顯低于自然妊娠組（P＜0.05）；新鮮胚胎組初產(chǎn)婦的比例明顯高于自然妊娠組（P＜0.05）；新鮮胚胎組與自然妊娠組其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

2.2.2新鮮胚胎組與自然妊娠組孕婦分娩期并發(fā)癥的單因素Logistic回歸分析

經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示，新鮮胚胎組產(chǎn)后出血的發(fā)生率是自然妊娠組的3.761倍（P=0006），新鮮胚胎組胎膜早破的發(fā)生率是自然妊娠組的0.303倍（P=0.009）；新鮮胚胎組與自然妊娠組羊水過多、胎盤位置異常和臍帶插入異常的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

2.2.3新鮮胚胎組與自然妊娠組孕婦分娩期并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)過單因素Logistic回歸分析顯示，新鮮胚胎組與自然妊娠組在產(chǎn)后出血、胎膜早破的發(fā)生率之間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此將孕婦的年齡、FPG、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、活產(chǎn)數(shù)、產(chǎn)次因素納入多因素分析模型，對(duì)產(chǎn)后出血、胎膜早破進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：新鮮胚胎組發(fā)生產(chǎn)后出血是自然妊娠組的3.756倍（P=0.029，調(diào)整后OR=3.756）；新鮮胚胎組與自然妊娠組胎膜早破的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表9。

2.2.4新鮮胚胎組與自然妊娠組胎兒及新生兒結(jié)局的比較

新鮮胚胎組與自然妊娠組胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，以及新生兒出生身長、出生體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表10。

2.2.5新鮮胚胎組與自然妊娠組新生兒結(jié)局的單因素Logistic回歸分析

經(jīng)單因素 Logistic 回歸分析顯示，新鮮胚胎組 LBW 的發(fā)生率是自然妊娠組的 11.794倍（P＜0.001 ）；新鮮胚胎組與自然妊娠組新生兒性別、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表11。

2.2.6新鮮胚胎組與自然妊娠組新生兒結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)過單因素Logistic回歸分析顯示，新鮮胚胎組與自然妊娠組在LBW的發(fā)生率之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此將孕婦的年齡、FPG、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、活產(chǎn)數(shù)、產(chǎn)次因素納入多因素分析模型，對(duì)巨大兒、LBW、新生兒窒息進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：新鮮胚胎組與自然妊娠組巨大兒、LBW、新生兒窒息的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表12。

3討論

隨著全球每年接受IVFET治療不孕癥患者的不斷增加，在為不孕癥夫婦帶來希望的同時(shí)，IVFET技術(shù)所衍生的后代安全性問題也成為該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)課題 ［1113］。有研究顯示，IVFET合并GDM較自然妊娠合并GDM在分娩期出現(xiàn)更多并發(fā)癥和子代不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為：前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、巨大兒、LBW和新生兒窒息等 ［14］。圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與早期移植的胚胎類型有關(guān)，包括新鮮胚胎移植和FET。

3.1 FET母嬰結(jié)局的分析

在ART的治療過程中，將新鮮胚胎移植后剩余的次優(yōu)胚胎進(jìn)行冷凍保存，以便于后續(xù)治療之需，從而提高胚胎移植的臨床妊娠率。保存冷凍胚胎是為了新鮮移植失敗患者在后續(xù)的治療周期中無需進(jìn)行第二次誘導(dǎo)排卵 ［1516］。冷凍胚胎保存技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在5個(gè)方面：①防止移植后對(duì)卵巢產(chǎn)生過度刺激；②子宮內(nèi)膜薄、結(jié)構(gòu)異常及其不滿足新鮮胚胎移植的患者，可以選擇保存冷凍胚胎，并在內(nèi)膜接近生理狀態(tài)時(shí)進(jìn)行移植 ［17］；③需要第三代試管者；④減少下次促排卵治療及取卵手術(shù)給患者造成的疼痛和不良風(fēng)險(xiǎn)；⑤保存生育力。一些研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET比新鮮胚胎移植具有更好的妊娠結(jié)局，這可能與冷凍胚胎數(shù)量減少有關(guān)；由于在促排卵過程中使用外源性雌二醇會(huì)影響卵母細(xì)胞的發(fā)育潛力，因此會(huì)對(duì)不良妊娠結(jié)果產(chǎn)生影響 ［1820］。本研究顯示，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)整后，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析， 冷凍胚胎組與自然妊娠組比較，結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低，羊水過多的發(fā)生率增加，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FET是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，并進(jìn)一步證明FET具有較好的圍產(chǎn)結(jié)局 ［21］。由于本研究中巨大兒的發(fā)生率與Galliano等 ［22］的研究結(jié)論一致，因此對(duì)其產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行分析，首先，本研究所納入人群是合并GDM的患者，而GDM自身又是巨大兒和羊水過多的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ［2324］；其次，本研究中未收集孕前BMI相關(guān)資料，無法排除患者自身肥胖或超重造成羊水過多的原因 ［25］。

在FET中，巨大兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，如死胎、新生兒窒息、肩難產(chǎn)及相關(guān)損傷等 ［21］。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET中巨大兒可能是一種隱匿性的表觀遺傳病理，罕見的表觀遺傳疾病在ART后比自然受孕更容易發(fā)生，如貝克威斯－威德曼綜合征（BeckwithWiedemann syndrome，BWS）、普－威綜合征（PraderWilli syndrome，PWS）、天使癥候群/快樂木偶綜合 征（angelman syndrome，AS）、新生兒糖尿病和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，以及可能的癌癥 ［20］。Berntsen 等 ［26］進(jìn)行的薈萃分析表明，F(xiàn)ET周期后出生的新生兒中，巨大兒的出生比例從0.08%升到1800%，在自然妊娠中從3.5%升到3.8%，與自然妊娠相比，F(xiàn)ET巨大兒患病率顯著增加（調(diào)整后OR=142，95%CI：1.17～1.71，P＜0.01）。

本研究在對(duì)孕婦的年齡、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次和分娩方式相關(guān)因素調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，冷凍胚胎組與自然妊娠組相比，巨大兒的發(fā)生率明顯升高，胎兒腹圍及新生兒出生身長、出生體重均明顯增加（P＜0.05），冷凍胚胎組與自然妊娠組LBW、新生兒窒息的發(fā)生率，以及胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20世紀(jì)90年代，Barker首次提出的“成人疾病的胎兒起源”假說 ［27］，該假說證實(shí)了胎兒宮內(nèi)環(huán)境及新生兒出生體重異常和巨大兒與遠(yuǎn)期疾病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，如 肥胖、糖尿病和高脂血癥等代謝性疾病。因此，對(duì)新生兒出生體重的控制一直是學(xué)者們關(guān)注的問題之一。

3.2新鮮胚胎組母嬰結(jié)局的分析

產(chǎn)后出血占全世界孕產(chǎn)婦死亡率的25%～30%，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 ［28］。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因。有研究顯示，產(chǎn)程延長、宮縮抑制劑的使用及絨毛膜羊膜炎均是導(dǎo)致子宮收縮乏力的因素 ［29］。分析其原因可能與ART助孕患者對(duì)于新生命有過高的期望，導(dǎo)致在整個(gè)孕產(chǎn)期及分娩過程中神經(jīng)和精神過度緊張，影響了子宮收縮，繼而引起產(chǎn)后出血的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因可能與胚胎經(jīng)陰道、宮頸轉(zhuǎn)移 及高雌激素狀態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為在IVFET中，新鮮周期高激素狀態(tài)導(dǎo)致胎盤異常地形成 ［3031］。本研究顯示，與自然妊娠組相比，在對(duì)孕婦的年齡、FPG、 餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、活產(chǎn)數(shù)、產(chǎn)次相關(guān)因素調(diào)整正后發(fā)現(xiàn)，新鮮胚胎組產(chǎn)后出血的發(fā) 生率升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此在產(chǎn)程中應(yīng)密切關(guān)注子宮的收縮情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

綜上所述，本研究對(duì)GDM人群中新鮮胚胎移植和FET分別與自然妊娠的母嬰臨床結(jié)局進(jìn)行了對(duì)比分析。在調(diào)整孕婦年齡、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、分娩方式因素后，冷凍胚胎組分娩期產(chǎn)后出血的發(fā)生率較自然妊娠組降低，冷凍胚胎組羊水過多的發(fā)生率較自然妊娠組增加，冷凍胚胎組巨大兒的發(fā)生率較自然妊娠組增加。在調(diào)整孕婦年齡、FPG、餐后1h血糖、餐后2h血糖、產(chǎn)前BMI、活產(chǎn)數(shù)、產(chǎn)次因素后，新鮮胚胎組分娩期產(chǎn)后出血的發(fā)生率較自然妊娠組增加，但并未增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究為回顧性研究，由于各組例數(shù)偏少，且未考慮雌二醇濃度對(duì)子代產(chǎn)生的影響，以后有待進(jìn)一步增加樣本量，對(duì)臨床大樣本進(jìn)行前瞻性研究。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：童國慶］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：孫蘭迪］

［作者簡介］ 何雪琴（1990—），女，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究。

［通訊作者］ 姜 鋒，副主任醫(yī)師。