大量胎母輸血綜合征致新生兒重度貧血臨床救治分析

［摘 要］" 目的" 分析大量胎母輸血綜合征（FMH）導(dǎo)致新生兒重度貧血的臨床特點及診治過程，以期提高對該疾病的認識及救治能力。 方法" 回顧分析2012年1月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）收治的大量FMH導(dǎo)致新生兒重度貧血病例的母嬰基本情況、疾病進程、治療經(jīng)過及結(jié)局。 結(jié)果" 期間共39例孕婦確診為大量FMH，發(fā)病率為0.28‰（39/140 727）；最終有16例因大量FMH致新生兒重度貧血患兒納入研究，足月兒8例，早產(chǎn)兒8例。在16例大量FMH孕婦的臨床表現(xiàn)中，胎心監(jiān)護均顯示異常，8例有胎動減少表現(xiàn)；對16例孕婦進行的KleihauerBetke酸洗脫試驗（KB試驗）中，14例為陽性，2例為陰性（KB試驗值分別為2.3%和1.2%）。在16例新生兒中，15例為急性剖宮產(chǎn)出生，1例自然分娩出生；新生兒出生后初始血紅蛋白（Hb）為20～70g/L；15例出生后積極進行輸血治療，1例因家屬放棄治療未輸血；其中4例合并新生兒顱內(nèi)出血2級，2例合并重度新生兒血小板減少，1例合并失血性休克，1例合并胸腹腔積液和心力衰竭；有2例因家屬考慮預(yù)后不良放棄治療，其余14例均預(yù)后良好。 結(jié)論" 大量FMH是導(dǎo)致新生兒重度貧血的病因之一，在臨床中應(yīng)加強對孕婦胎動的評估及宣教，孕晚期及時進行胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)、盡早處理大量FMH，以及新生兒緊急輸血是改善圍產(chǎn)期兒預(yù)后的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］ 胎母輸血綜合征；新生兒貧血；輸血；機械通氣

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.05.014

［中圖分類號］ R174"""" ［文獻標識碼］ A"""［文章編號］ 1673-5293（2024）05-0094-07

Clinical treatment analysis of severe neonatal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage

LI Minxia，ZHENG Haiyun，ZHANG Yanan，ZHANG Wei

（Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China）

［Abstract］"" Objective" To analyze the clinical characteristics，diagnosis and treatment of severe neonatal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage （FMH），aim to improve understanding and treatment capabilities of this disease." Methods" We retrospectively analyzed the basic information，disease progression，treatment process，and outcomes of newborns with severe anemia due to massive FMH admitted to the neonatal intensive care unit （NICU） of Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，from January 2012 to December 2021." Results" During the study period，39 pregnant women were diagnosed massive FMH，with an incidence rate of 0.28‰ （39/140，727）.Ultimately，16 newborns with severe anemia due to massive FMH were included in the study，including 8 fullterm and 8 preterm infants.Among the clinical manifestations of the 16 pregnant women with massive FMH，8 exhibited reduced fetal movements，and abnormal fetal heart monitoring was observed in all cases.Among the 16 pregnant women who underwent KleihauerBetke acid elution tests （KB tests），14 were positive，and 2 were negative （with KB test values of 2.3% and 1.2%，respectively）.Among the 16 newborns，15 were born via emergency cesarean section，and 1 was delivered vaginally.Initial hemoglobin （Hb） levels at birth ranged from 20 to 70 g/L.15 newborns received blood transfusion therapy after birth，while 1 did not due to treatment refusal by the family.Among them，4 cases were complicated by grade 2 intracranial hemorrhage，2 cases by severe neonatal thrombocytopenia，1 case by hemorrhagic shock，and 1 case by pleural and abdominal effusion and heart failure.2 cases discontinued treatment due to poor prognosis consideration by the family，while the remaining 14 cases had a good prognosis." Conclusion" Massive FMH is one of the causes of severe anemia in newborns.Strengthening assessment and education on fetal movements in pregnant women，timely fetal heart monitoring in late pregnancy，early detection，and management of massive FMH，as well as emergency blood transfusion in newborns，are crucial for improving perinatal outcomes.

［Key words］" fetomaternal hemorrhage;neonatal anemia;blood transfusion;mechanical ventilation

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH）是指孕產(chǎn)婦分娩前或分娩時胎兒紅細胞通過胎盤絨毛間隙進入母體血液循環(huán)，引起胎兒不同程度的失血及母體類似溶血性輸血反應(yīng)的一類臨床癥候群 ［1］。在正常分娩的過程中，母體血液循環(huán)中可檢測到極少量的胎兒血液，大多數(shù)情況下小于0.1mL ［2］，微量胎母輸血的胎兒往往耐受良好，一般不會出現(xiàn)臨床異常表現(xiàn)。然而，當(dāng)胎兒輸血量過多時則發(fā)生大量FMH。大量FMH可能對胎兒造成災(zāi)難性的影響，最常見的是胎兒或新生兒貧血；此外，還可能造成新生兒呼吸窘迫、水腫、低血容量性休克等，甚至可引起胎死宮內(nèi)，增加圍產(chǎn)兒死亡率。有文獻報道，大量FMH造成的圍產(chǎn)兒死亡率大于10%，有3%～5%不明原因胎死宮內(nèi)與大量FMH有關(guān)，而幸存者中的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險顯著增加 ［34］。所以對大量FMH患兒的救治是新生兒科醫(yī)生在臨床上的挑戰(zhàn)之一。

FMH自首次報道至今已有60多年，但該病起病急，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)情況下不易做出早期診斷，臨床處理易有延誤，往往導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。本文回顧性分析了16例由于大量FMH導(dǎo)致新生兒重度貧血的母嬰基本情況、疾病進程、治療經(jīng)過及結(jié)局，總結(jié)臨床監(jiān)測重點及管理體會，以期提高對大量FMH疾病的認識及救治能力，改善該類患兒的預(yù)后。

1研究對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2012年1月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的由于大量FMH導(dǎo)致重度貧血的新生兒16例。

納入標準：①患兒在生后第1天確診為重度貧血，并收入NICU；②患兒產(chǎn)母確診為FMH；③大量FMH診斷指標為發(fā)生新生兒重度貧血，定義為生后初始血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≤90g/L（排除胎兒溶血、失血或凝血功能障礙等引起新生兒貧血的疾?。?［1，3］。排除標準：①產(chǎn)母診斷為FMH，但一般情況好，無臨床異常表現(xiàn)，未收入NICU的新生兒；②產(chǎn)母診斷為FMH，但胎死宮內(nèi)；③臨床資料缺失的患兒。

本研究已經(jīng)通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（編號：2023KY04701）。

1.2方法

1.2.1 新生兒貧血的診斷標準

①輕度：120g/L≤Hb＜140g/L;②中度： 90g/L≤Hb＜120g/L;③重度：60g/L≤Hb＜90g/L ;④極重度：Hb＜60g/L ［45］。

1.2.2 孕婦相關(guān)資料的收集

收集孕婦入院后的一般資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、孕周、主訴、病史、體格檢查等；輔助檢查指標包括血常規(guī)、血型、KleihauerBetke酸洗脫試驗（KB試驗）及胎心監(jiān)護情況，其中KB試驗結(jié)果＞3%視為異常。

1.2.3 新生兒相關(guān)資料的收集

收集新生兒的一般資料，包括性別、體重、（1min 5min）Apgar評分，以及生后初始Hb、紅細胞比容（hematocrit，Hct）、白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（reticulocyte count，Ret）、血型、血氣、剩余堿（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，Lac）、出生時復(fù)蘇措施、住院期間治療情況、主要并發(fā)癥及結(jié)局。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性流行病學(xué)方法分析FMH病例資料。應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（ x" - ±s ）表示。

2結(jié)果

2.1大量FMH孕婦的臨床資料

2.1.1納入病例的流程

2012年1月至2021年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的孕婦共140 727例，共39例確診為大量FMH，發(fā)病率為0.28‰。其中2例胎兒胎死宮內(nèi)；11例新生兒出生后一般狀況好，無臨床癥狀及體征，監(jiān)測Hb＞120g/L，未收住院；10例新生兒因本院NICU滿床轉(zhuǎn)外院治療（資料缺失）；最終16例新生兒收入本院NICU，均為單胎，具體納入流程見圖1。

2.1.2大量FMH孕婦的一般資料

16例孕婦的年齡為26～38歲，平均（31.56±2.92）歲；孕次為1～3次；孕周為30 +3～40 +5周。在16例孕婦中，15例為自然受孕，1例通過人工輔助生殖技術(shù)（體外受精胚胎移植技術(shù)）受孕；13例為初產(chǎn)婦，3例為經(jīng)產(chǎn)婦。既往病史：其中1例既往有胚胎停育2次不良孕史，2例合并妊娠期糖尿病，2例合并妊娠期高血壓，2例有剖宮產(chǎn)史，4例有人工流產(chǎn)史。

2.1.3大量FMH孕婦的臨床表現(xiàn)

在16例孕婦臨床表現(xiàn)中，8例有胎動減少表現(xiàn)，胎動減少時間為胎兒出生前1～7天不等，其中1例胎動減少同時伴有胎力減弱（病例9）；8例無明顯胎動改變。

16例孕婦的胎心監(jiān)護均顯示異常，其中2例可見典型正弦波（病例5和15），5例呈可疑正弦波樣改變（病例1、2、10、11和16），5例伴變異平直或減速（病例3、4、6、9、11）；8例無應(yīng)激試驗（nonstress test，NST）無反應(yīng)型（病例2、3、4、6、7、9、11、15），2例NST（±）伴變異減速（病例12、14）；1例呈晚期減速（病例13）；1例不規(guī)律，呈胎兒窘迫（病例8）。對16例孕婦均進行了KB試驗，其中14例結(jié)果為陽性，其余2例結(jié)果為陰性（KB試驗值分別為2.3%和1.2%）。具體資料見表1。

2.2大量FMH新生兒出生及入院時情況

在16例新生兒中，15例為急性剖宮產(chǎn)出生，1例自然分娩出生；男嬰6例（37.5%），女嬰10例（62.5%）；足月兒8例（50.0%），早產(chǎn)兒8例（50.0%）；胎齡為30 +3～40 +5周，平均（36.43±3.06）周；出生體重為1 705～3 510g，平均（2 570.63±509.02）g；16例新生兒出生時均有皮膚蒼白，2例有胎兒水腫（病例10、11），9例有肝腫大或肝脾腫大；有4例為重度窒息（1min Apgar評分2～3分，5min" Apgar評分3～8分，病例1、10、11和13），1例為輕 度窒息［（1min5min）Apgar評分為77分，病例4］ ，11例未診斷新生兒窒息；16例新生兒均為重度貧血，Hb為20～70g/L［平均（45.50±13.61）g/L］，Hct為6.4%～24.9%［平均（14.80±4.72）%］，Ret為4.7%～4.2%［平均（15.52±9.03）%］，血氣pH為7.08～7.45［平均（7.26±0.10）］，Lac為1.2～15.4mmol/L［平均（8.90±4.58）］。具體資料見表2。

2.3大量FMH新生兒住院治療及預(yù)后情況

在16例重度貧血新生兒中，對15例進行了緊急輸血糾正貧血，每位新生兒住院期間輸血1～3次，1例新生兒因家屬考慮預(yù)后差放棄治療未輸血。有4例新生兒因重度窒息行復(fù)蘇搶救，其中2例需應(yīng)用正壓通氣、氣管插管及胸外按壓等復(fù)蘇搶救措施；住院期間，7例新生兒需有創(chuàng)呼吸機輔助治療，1例應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸支持；4例合并新生兒顱內(nèi)出血2級，8例合并血小板減少，1例合并失血性休克，1例合并胸腹腔積液和心力衰竭。

值得提出的是8例早產(chǎn)兒中有2例合并重度血小板減少（PLT＜50×10 9/L）；其中1例PLT最低降至35×10 9/L，頭顱超聲顯示雙側(cè)腦室管膜下出血、雙側(cè)脈絡(luò)從出血，無皮膚瘀點、瘀斑及止血困難等表現(xiàn)；進行血小板輸注，予人免疫球蛋白輸注，肝素改善凝血功能治療后，血小板逐漸升至正常；另外1例患兒PLT最低降至46×10 9/L，臨床無出血傾向，未經(jīng)特殊處理，監(jiān)測血小板逐漸恢復(fù)正常。在納入的8例大量FMH早產(chǎn)兒中，有2例患兒因家屬考慮預(yù)后不良放棄搶救后死亡，其余6例均輸血治療后好轉(zhuǎn)，住院時間為8～52天，預(yù)后良好。具體資料見表3。

3討論

3.1關(guān)于大量FMH的定義

當(dāng)胎盤內(nèi)正常的血流流動被破壞，胎兒血液進入母體循環(huán)就會發(fā)生FMH，其可以發(fā)生在分娩前，也可發(fā)生在分娩過程中。正常妊娠期間，胎盤過濾器“泄漏”是很常見的，只是導(dǎo)致少量胎兒全血進入母體血液循環(huán)，這種情況下檢測到的胎兒血量一般不超過1mL ［6］。但當(dāng)過量的胎兒全血進入母體循環(huán)，將可能發(fā)生大量FMH，引起嚴重、危及生命的胎兒或新生兒貧血，致殘率及病死率較高，及時發(fā)現(xiàn)和處理FMH患者具有重要的臨床意義。然而，截止目前，對胎兒多少血量進入母體循環(huán)才能定義為大量FMH仍存在爭議，文獻中對FMH胎兒失血量20mL、30mL、80mL、150mL均有報道 ［3，7］。即使存在胎兒失血量的計算公式，但絕對失血量也仍難以測定。其原因就是胎兒及母體的總血容量為估計值，無法確定血容量損失的發(fā)生率，這些因素都將影響計算公式的靈敏度 ［8］。根據(jù)不同的定義標準，有文獻報道FMH發(fā)病率為0.2‰～3‰ ［3，9］。本資料中統(tǒng)計大量FMH發(fā)病率為0.28‰，與上述文獻報道數(shù)據(jù)相近。

3.2 FMH的臨床表現(xiàn)分析

有文獻顯示，F(xiàn)MH缺乏最常見的臨床癥狀特異性表現(xiàn)為胎動減少或消失 ［10］。在一項來自20個醫(yī)院長達7年的大樣本多中心研究中，從219 853名活產(chǎn)兒納入24名由于FMH引起貧血的患兒，結(jié)果顯示，臨床表現(xiàn)為胎動減少或消失的比例占54% ［11］。本研究中確診為大量FMH孕婦中有8例（50.0%）訴有胎動異常，與上述研究數(shù)據(jù)接近。胎動減少或消失、胎兒水腫及胎心監(jiān)護呈正弦波可作為診斷FMH的“三聯(lián)征”，這是胎兒嚴重貧血的失代償表現(xiàn)；其中胎動減少可能是早期信號，胎兒水腫和正弦波則是晚期表現(xiàn) ［12］。本研究中僅2例新生兒符合FMH“三聯(lián)征”表現(xiàn)，其中1例（表3中病例11）合并胸腹腔積液、心力衰竭，病情危重且進展迅速，臨床出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，最終家屬放棄治療后死亡；另1例（表3中病例10）是納入研究中胎齡最小、出生體重最輕的30 +3周早產(chǎn)兒，生后病情危重，住院時間較長，共住院52天，預(yù)后良好。

3.3診斷FMH的輔助檢查

KB試驗是國際上診斷FMH最常用的試驗方法 ［13］，也是本研究中采用的主要臨床檢驗方法。本研究中2例孕婦KB試驗陰性，分析可能有以下原因：一是KB試驗本身具有局限性和主觀性，二是可能與分娩前一段時間大量胎母輸血，而分娩近期胎母停止輸血 ［10］有關(guān)，但這種情況極少見。目前輔助診斷FMH的方法包括胎心監(jiān)護、胎兒生理活動評估、大腦中動脈收縮期峰值（middle cerebral arterypeak systolic velocity，MCAPSV）及實驗室檢查等 ［14］。臨床醫(yī)師在高度懷疑FMH時，如果情況允許，應(yīng)盡可能聯(lián)合流式細胞術(shù)、MCAPSV、母血甲胎蛋白測定等多種輔助方法提高診斷準確度。

3.4 FMH與早產(chǎn)及血小板減少的關(guān)系

值得注意的是，F(xiàn)MH很少發(fā)生在24孕周之前 ［15］。本資料中大量FMH新生兒出生胎齡最小為30 +3周，與上述文獻報道基本一致。Boller等 ［15］回顧性分析一家大型綜合醫(yī)療中心10年期間210例FMH患者妊娠數(shù)據(jù)，其中早產(chǎn)兒占9.8%，而本資料中早產(chǎn)兒占50.0%，早產(chǎn)兒比例明顯高于上述文獻報道數(shù)據(jù)，其可能的原因為本院為婦幼專科醫(yī)院，收治了更多的危重癥妊娠患者，而危重癥妊娠患者中早產(chǎn)率更高。Christensen等 ［11］研究顯示，有29.2%患兒合并血小板減少，其中胎齡＜32周的4例新生兒均在生后第1天接受血小板輸注治療，另外有58.3%患兒住院過程中應(yīng)用了呼吸機治療。本研究中有50.0%的新生兒合并血小板減少，其中僅1例接受血小板輸注治療。然而，針對合并血小板減少癥的FMH新生兒進行血小板輸注并未見統(tǒng)一的閾值標準，缺少循證指南來指導(dǎo)醫(yī)生的決策，其更多是依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。

3.5 FMH患兒的預(yù)后

FMH的本質(zhì)是胎兒失血，新生兒臨床癥狀及嚴重程度主要取決于失血量和失血速度 ［13］。急性失血不超過胎兒血容量40%時，血流重新分布到心、腦等重要臟器，同時骨髓增生活躍，表現(xiàn)為不同程度的貧血；失血過多時可造成新生兒低血容量性休克、心力衰竭甚至死亡 ［1617］。由于機體充分的代償機制，胎兒可以耐受少量長期的慢性失血 ［18］。慢性失血患兒除了出現(xiàn)不同程度的貧血，還可出現(xiàn)代償性心率增快、心臟擴大、肝脾大、水腫等。貧血程度直接影響患兒的最終結(jié)局和長期預(yù)后。一項對18名FMH新生兒進行15年研究的結(jié)果表明，新生兒Hb中位數(shù)為36g/L者預(yù)后較差 ［19］。另一項大型多中心研究結(jié)果顯示，Hb＜50g/L的新生兒可能在其出生時就需要復(fù)蘇措施及緊急輸血治療，同時，死亡及預(yù)后不良的風(fēng)險增加 ［11］。本研究中4例大量FMH新生兒出生時因重度窒息需要復(fù)蘇搶救，均為Hb≤42g/L，16例大量FMH新生兒均需要進行輸血治療，與上述文獻報道結(jié)果相似。

因此，對胎動減少、產(chǎn)前監(jiān)護異常，尤其是緊急剖宮產(chǎn)的新生兒，應(yīng)考慮到大量FMH的可能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚蒼白時應(yīng)考慮延遲臍帶的結(jié)扎，緊急 情況下可采用臍帶擠壓方式增加新生兒的有效循環(huán)血容量，提高各臟器血液灌注，降低新生兒貧血風(fēng)險。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：肖延風(fēng)］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：牛 惠］

［作者簡介］ 李敏霞（1990—），女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒常見疾病及危重癥管理工作。

［通訊作者］ 張 巍，主任醫(yī)師。