宮腔壓力檢測輔助四維宮腔輸卵管超聲造影評估輸卵管通暢性的臨床價值

［摘 要］" 目的" 探討宮腔壓力檢測在四維宮腔輸卵管超聲造影（4DHyCoSy）評估輸卵管通暢性中的輔助作用及臨床價值。 方法" 選擇2019年2月至2022年9月在永州市中心醫(yī)院就診并接受治療的132例疑似卵管性不孕患者為研究對象。所有患者均接受4DHyCoSy檢查。以腹腔鏡通液檢測結果為診斷金標準，與4DHyCoSy檢查結果的診斷進行對比分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線和Logistic回歸模型分析宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy檢查在輸卵管通暢性診斷中的應用價值。 結果" 對 132例患者完成了4DHyCoSy檢查，在264條輸卵管中，145條通暢（54.92%）、77條通而不暢（29.17%）、42條完全阻塞（15.91%）； 腹腔鏡通液檢測結果顯示，有132條通暢（50.00%）、77條通而不暢（29.17%）、55條完全阻塞（20.83%）。在4DHyCoSy檢查中，有216條輸卵管符合腹腔鏡通液檢測結果，診斷符合率為81.82%（216/264）;其中

4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管通暢的診斷符合率最高，為93.18%（123/132）。從輸卵管的功能角度分層評估，4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管的診斷符合率為86.36%（114/132）。雙側通暢（A組）、不完全通暢（B組）、雙側阻塞（C組）三組宮腔壓力峰值比較差異有統(tǒng)計學意義（F=39.334，P＜0.001）。A組與B組、A組與C組、B組與C組之間的宮腔壓力峰值比較差異均有統(tǒng)計學意義（t值分別為28.178、66.049、30.774，P＜0.001），阻塞越嚴重，宮腔壓力峰值越大。ROC曲線分析顯示，宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性預測模型的曲線下面積（AUC）為0.853、靈敏度為88.13%、特異度為79.46%，明顯高于4DHyCoSy單項診斷結果。 結論" 宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy檢查可顯著提高輸卵管通暢性的診斷效能，其可作為臨床評估輸卵管通暢性的有效診斷方法，可在臨床推廣應用。

［關鍵詞］ 不孕癥；輸卵管疾??；宮腔壓力；四維宮腔輸卵管超聲造影

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.05.012

［中圖分類號］ R173"""" ［文獻標識碼］ A"""［文章編號］ 1673-5293（2024）05-0076-08

Clinical value of uterine cavity pressure measurement in assisting with" fourdimensional hysterosalpingocontrast sonography in assessing tubal patency

DENG Yanyan 1，HUANG Junyan 1，MA Chunhua 2，WEN Yanping 1，TANG Jiongjiong 1

（1.Department of Ultrasound，The Central Hospital of Yongzhou，Hunan Yongzhou 425000，China;2.Department of Ultrasound，Longhui County Maternal and Child Health and Family Planning Service Center，Hunan Shaoyang 422200，China）

［Abstract］"" Objective" Explore the auxiliary role and clinical value of uterine cavity pressure measurement in assessing tubal patency in fourdimensional hysterosalpingocontrast sonography （4DHyCoSy）." Methods" 132 suspected tubal infertility patients treated at The Central Hospital of Yongzhou from February 2019 to September 2022 were selected as the research objects.All patients underwent 4DHyCoSy examination.The diagnostic results of 4DHyCoSy were compared with those of laparoscopic fluid test，taken as the gold standard.The application value of uterine cavity pressure measurement in assisting 4DHyCoSy examination in diagnosing tubal patency was analyzed using receiver operating characteristic （ROC） curve and logistic regression model." Results" Among the 132 patients who completed 4DHyCoSy examination，out of 264 fallopian tubes，145 were patent （54.92%），77 were patent with partial blockage （29.17%），and 42 were completely blocked （15.91%）.Results of laparoscopic fluid test showed 132 tubes were patent （50.00%），77 were patent with partial blockage （29.17%），and 55 were completely blocked （20.83%）.Taking laparoscopic fluid test results as the gold standard，in 4DHyCoSy examination，216 tubes matched the results of laparoscopic fluid test，with a diagnostic accuracy rate of 81.82% （216/264）.The highest diagnostic consistency rate was found for tubes diagnosed as patent，at 93.18% （123/132）.Stratified evaluation based on tubal function showed a diagnostic accuracy rate of 86.36% （114/132） between 4DHyCoSy examination and laparoscopic fluid test.There were statistically significant differences in uterine cavity pressure peak values among the bilateral patent （Group A），incomplete patent （Group B），and bilateral blocked （Group C） tubes （F=39.334，P＜0.001）.The differences in uterine cavity pressure peak values between Group A and Group B，Group A and Group C，and Group B and Group C were all statistically significant （t=28.178，66.049，and 30.774，respectively，P＜0.001），with increasing severity of blockage associated with higher uterine cavity pressure peak values.ROC curve analysis showed that the area under the curve （AUC） of the predictive model for assessing tubal patency using uterine cavity pressure measurement as an adjunct to 4DHyCoSy was 0.853，with a sensitivity of 88.13% and specificity of 79.46%，significantly higher than the single diagnostic result of 4DHyCoSy." Conclusion" Uterine pressure measurement assisted 4DHyCoSy can significantly improve the diagnostic efficiency of tubal patency and serve as an effective diagnostic method for clinical assessment of tubal patency，with potential for clinical application.

［Key words］" infertility;fallopian tube disease;uterine cavity pressure;fourdimensional hysterosalpingocontrast sonography

不孕癥是全世界關注的健康問題，其中卵管性不孕人數占女性不孕癥總人數的54.7%，并且由于子宮內膜異位癥、性傳播疾病、生殖感染等癥狀的增多，卵管性不孕的人數還在逐年遞增 ［13］。因此，有效的診斷措施對于準確評估患者輸卵管通暢程度是十分必要的。經陰道輸卵管超聲造影（transvaginal hysterosalpingocontrast sonography，TV HyCoSy）是評估不孕癥患者輸卵管通暢性的主要無創(chuàng)方法之一。隨著技術的不斷進步，目前四維宮腔輸卵管超聲造影（fourdimensional hysterosalpingocontrast sonography，4DHyCoSy）已經在臨床診療中得到了廣泛地應用，雖然這種方法具有簡便、廉價、低風險等優(yōu)點，但是會出現漏診的情況 ［48］。宮腔壓力檢測是近年來對輸卵管疾病診斷的一種新興輔助方法，與4DHyCoSy相結合可在恒定的速度下測試注液壓力值，實時監(jiān)測宮腔壓力，有助于提高臨床診斷的準確率，保障患者的安全 ［910］。但目前對其有效性和安全性的報道較少。因此，本研究對132例疑似卵管性不孕患者的臨床資料進行分析，探討宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy檢查在評估輸卵管通暢程度中的臨床應用價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2019年2月至2022年9月于永州市中心醫(yī)院就診的132例疑似卵管性不孕患者為研究對象，患者年齡為23～42歲，平均（27.68±5.32）歲，其中包括90例繼發(fā)性不孕患者和42例原發(fā)性不孕患者。

本研究通過永州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（ZX20180384），納入的所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

納入標準：①疑似卵管性不孕患者；②無懷孕時間超過1年；③配偶具有正常的生殖功能；④性生活和諧且未采取避孕措施；⑤對子宮輸卵管超聲造影檢查耐受；⑥尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）為陰性；⑦檢查時間為月經結束的3～7天。

排除標準：①有嚴重的婦科疾病（陰道炎、盆腔炎、附件炎等）；②并發(fā)惡性腫瘤；③先天畸形或其他遺傳因素導致排卵障礙；④伴有心、肝、腎等器官功能障礙；⑤有妊娠或疑似妊娠現象；⑥流產后半年內；⑦對造影劑過敏；⑧有直徑＞5cm的子宮肌瘤。

1.3方法

1.3.1儀器與試劑

采用EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀（Philips公司，荷蘭）進行4DHyCoSy檢查，采用YLD200通液診療儀（涵飛醫(yī)療器械有限公司，上海）檢測宮腔壓力。

解痙消炎劑的配置：將地塞米松2.5mg+慶大霉素8萬IU+利多卡因50mg+阿托品0.25mg加入到20mL的0.9%生理鹽水中，混合均勻，配置成混懸液。

造影劑的配置：在5mL生理鹽水中加入59mg聲諾維（SonoVue）（Bracco公司，意大利），混合均勻成微泡混懸液，在推注前用5mL生理鹽水稀釋。

1.3.2宮腔壓力的檢測

在進行4DHyCoSy檢查之前，連接測壓裝置，檢測患者宮腔壓力，最大壓力報警值為50kPa，宮腔壓力到達警示值后自動停止注射造影劑，通過儀器自動記錄造影劑推注時產生的壓力，并測量造影劑推注前與推注后的宮腔壓力范圍及推注期間最大峰值壓力和達峰時間。

1.3.3 4DHyCoSy的檢查及診斷

4DHyCoSy的檢查：

①在檢查前30min予患者注射阿托品；②患者取膀胱截石位，采用經陰道常規(guī)超聲檢查子宮和卵巢形態(tài)及盆腔積液情況，觀察子宮和卵巢的相對位置，并評估卵巢的活動度；③用絡合碘對會陰和陰道內進行消毒，置入雙腔Foley管，用注射器向氣囊中注入1.5～2.0mL生理鹽水；④調整氣囊的大小和位置，緩慢推注5mL生理鹽水后回抽，根據阻力及回抽的液體量初步評估輸卵管的通暢情況；⑤繼續(xù)調整超聲探頭，開啟四維模式，緩慢推注造影劑，取樣框優(yōu)化后，實時記錄容積數據，并記錄回抽液數據。根據患者的反應，隨時調整推注的速度和壓力；⑥取出Foley管，在造影模式下觀察宮腔狀況。

4DHyCoSy的診斷：

①輸卵管通暢：注射造影劑時未感受到明顯阻力，輸卵管走形柔和自然，在傘端可觀察到有大量造影劑溢出，彌散于盆腔內；②輸卵管通而不暢：在注射造影劑過程中感受到一定阻力，輸卵管形狀較僵硬扭曲，粗細不均，傘端有少量造影劑溢出；③輸卵管阻塞：在注射造影劑過程中感受到較大阻力，輸卵管的遠中端或全程均未觀察到顯影，盆腔內未見造影劑彌散。

1.3.4腹腔鏡輸卵管通液的檢測及診斷

腹腔鏡通液的檢測：

132例患者在進行4DHyCoSy檢查后1周內進行腹腔鏡通液檢測，并以腹腔鏡通液檢測結果為金標準。

腹腔鏡通液檢測的診斷：

①輸卵管通暢：注射美籃溶液后，在輸卵管傘端立即有大量美籃溶液溢出，注射時無阻力；②輸卵管通而不暢：注射美籃溶液可感受到阻力，加壓后在輸卵管傘端出現部分美籃溶液；③輸卵管阻塞：注射美籃溶液阻力大且明顯，在輸卵管傘端無美籃液溢出，出現反流現象。

本研究以腹腔鏡通液檢測結果為診斷金標準，與4DHyCoSy檢查結果的診斷進行對比分析。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（ x" - ±s ）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以例數（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ 2檢驗；采用Logistic回歸模型分析診斷因素，并利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行驗證，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 4DHyCoSy檢查及腹腔鏡通液檢測輸卵管的一般情況

對132例患者均順利完成了4DHyCoSy檢查，并獲取清晰圖像；在264條輸卵管中，145條通暢（54.92%）、77條通而不暢（29.17%）、42條完全阻塞（15.91%），其中有53例患者為雙側輸卵管通暢、20例患者為雙側輸卵管通而不暢、13例患者為雙側輸卵管阻塞、30例患者為一側輸卵管通暢一側通而不暢、9例患者為一側輸卵管通暢一側阻塞、7例患者為一側輸卵管通而不暢一側阻塞。4DHyCoSy檢查的輸卵管圖像見圖1。

腹腔鏡通液檢測結果顯示，在264條輸卵管中，有132條通暢（50.00%）、77條通而不暢（29.17%）、55條完全阻塞（20.83%）。

2.2 4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管的診斷情況

2.2.1 4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管通暢程度的診斷符合情況

在4DHyCoSy檢查中，有216條輸卵管符合腹腔鏡通液檢測結果， 診斷符合率為81.82%（216/264）；以腹腔鏡通液檢測結果為診斷金標準，4DHyCoSy 檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管通暢的診斷符合率最高，為93.18%（123/132），4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管通而不暢和阻塞的診斷符合率分別為76.62%（59/77）和61.82%（34/55），見表1。

2.2.2 輸卵管功能分層評估4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管通暢程度的診斷符合情況

以雙側輸卵管通暢為雙側通暢，輸卵管雙側通而不暢、一側通暢一側通而不暢、一側通暢一側阻塞、一側通而不暢一側阻塞為不完全通暢，雙側輸卵管均阻塞為雙側阻塞。4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管的診斷符合率為86.36%（114/132），見表2。

2.3宮腔壓力的檢測情況

將4DHyCoSy檢查結果分為三組，雙側通暢為A組、不完全通暢為B組、雙側阻塞為C組。雙側通暢（A組）、不完全通暢（B組）、雙側阻塞（C組）三組宮腔壓力峰值的比較差異有統(tǒng)計學意義（F=39.334，P＜0.001）；雙側通暢（A組）與不完全通暢（B組）、雙側通暢（A組）與雙側阻塞（C組）、不完全通暢（B組）與雙側阻塞（C組）之間的宮腔壓力峰值比較差異均有統(tǒng)計學意義（t值分別為28.178、66.049、30.774，P＜0.001），結果顯示阻塞越嚴重，宮腔壓力峰值越大，見表3。

對三組宮腔壓力峰值進行ROC曲線分析，結果顯示，A組與B組的診斷宮腔壓力臨界值為25.42kPa，靈敏度為81.24%，特異度為85.38%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.812，見圖2；A組與C組的診斷宮腔壓力臨界值為36.34kPa，靈敏度為73.46%，特異度為89.25%，AUC為0.836，見圖3；B組與C組的診斷宮腔壓力臨界值為47.68kPa，靈敏度為79.27%，特異度87.84%，AUC為0.827，見圖4。

2.4構建宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性的預測模型

以4DHyCoSy和宮腔壓力檢測為解釋變量（實際值），以輸卵管通暢（是=0，否=1）為應變量，采用 逐步進入法將4DHyCoSy（X1）和宮腔壓力峰值 （X2）納入回歸方程，概率回歸方程ln［P/（1-P）］= -0.820+1.083（X1）+0.457（X2），OR值反映了4DHyCoSy和宮腔壓力峰值與輸卵管通暢的關聯強度，見表4。

2.5模型的驗證

對宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性的預測模型進行ROC曲線分析，結果顯示，輔助評估的AUC為0.853，靈敏度為88.13%，特異度為79.46%；4DHyCoSy單項診斷的AUC為0.821，靈敏度為78.04%，特異度為70.13%，其明顯低于宮腔壓力檢測輔助評估的診斷效能，輔助評估模型具有較高的診斷價值，見圖5、表5。

3討論

3.1子宮輸卵管超聲造影是檢查輸卵管通暢性的簡單高效方法

不孕癥是常見的女性疾病，給患者在生活和精神方面都造成了嚴重的傷害。目前，不孕癥已成為醫(yī)學界的熱點治療疾病。在不孕癥女性患者中，因輸卵管通暢問題導致不孕人數占比超過50%，因此，探究高效率、早期診斷患者輸卵管通暢程度的方法是治療不孕癥的一個重要基礎問題 ［11］。

臨床上檢查輸卵管通暢性的常用方法有：子宮輸卵管通液術、子宮輸卵管碘劑造影、宮/腹腔鏡技術、輸卵管超聲造影、X射線輸卵管碘造影等；其中，傳統(tǒng)的通液術為盲視操作，診斷的準確率較低；宮/腹腔鏡技術需要進行有創(chuàng)性操作，并且術后有大出血的風險，對患者的損傷較大；子宮輸卵管碘劑造影在臨床診斷中應用廣泛且準確性較高，但是部分患者對碘劑過敏；X射線輸卵管碘造影具有一定的輻射，可能會對身體造成一定的影響，且同樣不適合對碘劑過敏的患者 ［1213］。因此，尋找一種簡單、方便、風險小且價格經濟的診斷方法是醫(yī)學界熱議的問題。HyCoSy檢查具有可操作性高、安全無創(chuàng)、重復性好、準確度高等優(yōu)點，近年來在醫(yī)患中的認可度越來越高 ［1415］。4DHyCoSy是在2D和3D之后的更新穎的造影技術，通過造影劑微泡液-氣界面回聲放射差顯示的強化信號，對造影劑在子宮及輸卵管腔的顯影流動過程進行實時動態(tài)追蹤，呈現宮腔形態(tài)和輸卵管通暢度，并且一些形狀較扭曲復雜、位置特殊的輸卵管也可經4DHyCoSy較好地呈現。雖然這種方法簡單高效，但是依然存在漏診的情況。因此，尋找合適的輔助手段來提高診斷準確率非常必要。

3.2宮腔壓力檢測在輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性中的臨床價值

孔德姣等 ［16］通過雙氧水輔助4DHyCoSy評估輸卵管的通暢情況，診斷符合率為91.8%，遠高于4DHyCoSy單項診斷結果。但是，由于4DHyCoSy檢查是用大扇角進行掃查，不僅可以更加具體直觀地顯示出輸卵管的阻塞位置及走形變化，而且可以根據輸卵管的阻塞情況適當增大推注造影劑的壓力，對輕微粘連處進行疏通治療。通過傳統(tǒng)的手推模式來感受壓力受人為主觀因素的影響較大，因此需要尋找一種更為直觀的輔助手段來進行評估。本研究選取了132例疑似卵管性不孕患者，對比發(fā)現，在4DHyCoSy檢查中，有216條輸卵管符合金標準腹腔鏡通液檢測結果，診斷符合率為81.82%（216/264）；從功能性角度考慮進行分層分析顯示，4DHyCoSy檢查與腹腔鏡通液檢測輸卵管的診斷符合率為86.36%（114/132）。此外，通過宮腔壓力峰值可知，輸卵管通暢時宮腔壓力值較小，阻塞程度越嚴重，宮腔壓力值越大。經ROC曲線分析結果顯示，診斷雙側通暢與不完全通暢，雙側通暢與雙側阻塞，不完全通暢與雙側阻塞之間的宮腔壓力臨界值分別為25.42kPa、36.34kPa和47.86kPa，AUC分別為0.812、0.836和0.827。因此，在4DHyCoSy檢查中同時進行宮腔壓力檢測可作為一種有效的輔助評估手段，從而提高診斷的準確率。此外，本研究通過Logistics回歸分析構建宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性的預測模型，并利用ROC曲線對模型進行驗證，結果顯示，宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性的AUC為0.853，靈敏度為88.13%，特異度為79.46%，均明顯高于4DHyCoSy單項診斷方法，提示宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy評估輸卵管通暢性的效能優(yōu)于4DHyCoSy單項診斷結果。

綜上所述，宮腔壓力檢測輔助4DHyCoSy檢查可顯著提高輸卵管通暢性的診斷效能，該方法可作為臨床篩查輸卵管通暢性的有效診斷方法，可在臨床推廣應用。

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［專業(yè)責任編輯：韓 蓁］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：牛 惠］

［作者簡介］ 鄧妍妍（1988—），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事超聲造影與介入臨床工作。

［通訊作者］ 唐炯炯，副主任醫(yī)師。