李鮮從“一氣周流”理論辨治膽囊息肉經(jīng)驗*

劉希桐，陳 乾，劉靜怡，王 棚，李 鮮

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是指膽囊壁向囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類病變的總稱，簡稱膽囊息肉[1]。流行病學調查顯示PLG的發(fā)病率為0.3%～9.5%[2]。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結構的改變，發(fā)病率日趨增高[3]。PLG起病隱匿且緩慢，多數(shù)為良性的膽固醇性息肉或炎性息肉，但有造成膽汁排泄受阻，誘發(fā)急、慢性膽囊炎的風險，甚者出現(xiàn)惡性病變，其癌變風險為0～27%[4]。癌變患者5年總生存率僅為5%[5-7]，嚴重影響人們的健康和生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)療以手術切除為主，對癥治療為輔，而膽囊切除后隨之而來的是“膽囊切除后綜合征”，其發(fā)病率為10%～30%，例如膽囊切除后可引起膽道生理功能的紊亂以及膽道流體力學的改變，出現(xiàn)脂肪瀉、腹脹、膽汁反流性胃炎、消化不良等癥狀[8-10]和消化道腫瘤發(fā)病率升高的現(xiàn)象[9]。中醫(yī)藥具有成本低、多樣性的特點，對于PLG的治療具有獨特優(yōu)勢，使用中醫(yī)藥治療PLG已成為醫(yī)學領域的一大研究熱點。

李鮮教授，博士研究生導師，全國第六批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床研究及科研工作三十余載，醫(yī)術精湛，擅長脾胃病的辨治。李鮮教授治療本病時以黃元御的“一氣周流”理論為立足點，不局限于生病之臟，更著眼于疾病發(fā)生、發(fā)展的氣機變化之運轉。其認為膽囊息肉為中土樞軸不調，四維升降失靈，水寒土濕木瘀，清濁升降失司所致，辨證時結合個體差異及疾病的發(fā)展程度，以運脾和胃為基礎，輔以疏肝利膽、助陽化瘀，療效滿意。筆者有幸隨師侍診，深受啟發(fā)，現(xiàn)將李鮮教授運用“一氣周流”理論辨治PLG的臨證經(jīng)驗梳理總結如下，以饗同道。

1 溯源“一氣周流”

“一氣周流”理論源遠流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已有“氣一元論”的概念?！端貑枴ち⒅即笳撈穂11]云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！睆娬{氣是形成萬物的基本元素，自然界因氣的運動規(guī)律而產(chǎn)生春夏秋冬四季，人與天地相因，人體經(jīng)氣亦隨之升降相應，循環(huán)無端。張仲景由此提出三陰三陽六經(jīng)理論，人體內(nèi)經(jīng)氣出入交合，循環(huán)不休。李東垣在“氣一元”的基礎上著重強調了中土的重要地位，認為中氣虧虛，無力化生，則百病始生。清代醫(yī)家黃元御承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》中天人合一的整體觀念，認為在天地混沌、氤氳之間存在一股無形之氣。這“一氣”乃陰陽之起始。陰陽兩氣上下環(huán)抱，如環(huán)無端，以化萬物[12]。

黃元御極其重視中氣，通過從古代先賢思想中汲取靈感，構建河圖五行模式理念“以中立極”，強調中氣是陰陽二氣升降之機原[13]。中氣謂土，土樞四象，合為五臟。樞軸者，脾胃也，樞軸旋轉，清陽左旋上升，升之過半，陽氣溫煦，溫而不熱，故化為木，生升不息，積溫成熱，則化為火；濁陰右轉下行，降之過半，陰氣涼潤，涼而不寒，則化為金，下降不已，積涼成寒，則化為水。故中軸旋轉，化生四象。其中肝腎隨脾土左旋而升，心肺隨胃土右轉而降。升極而降，降極而升，無往不貫。故可知，中氣之浮沉決定了陰陽之升降，四維生化亦為土氣變化的不同表現(xiàn)形式，同時人體氣血津液的正常輸布運行皆有賴于中氣脾胃斡旋。故而黃元御認為，人體患病的根本原因在于氣機升降失常，軸停輪休，從而化生百病。

2 基于“一氣周流”理論認識膽囊息肉

膽囊息肉臨床癥狀隱匿，病機錯綜復雜?，F(xiàn)代研究[14]表明，膽囊息肉多由膽固醇代謝失調引發(fā)巨噬細胞吞噬膽固醇后的堆積，或炎癥刺激所致[14]。中醫(yī)將其責之于膽腑功能失司，根據(jù)其病機特點可歸屬于“脅痛”“膽脹”“痞滿”“積證”等范疇[15]。李鮮教授主張從“一氣周流”角度出發(fā)，其認為周流失常則氣血津液停于膽絡，化生痰瘀等陰邪，日久積滯而成息肉。而飲食所傷、情志失調、起居失宜等為常見致病因素。

平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味或素體脾虛，易導致脾胃功能障礙，中氣虛衰。脾為太陰濕土，當無力運化飲食水谷，則滯而為濕為痰，中軸失用，清陽當升不升，濁陰當降不降，痰濕內(nèi)生，壅滯中土?！夺t(yī)學衷中參西錄》[16]載“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。一旦中氣戕伐，化生濕邪阻滯中焦，肝氣不能隨脾升發(fā)導致土濕木郁，阻滯膽絡，日久則成有形之邪[17]。隨著生活節(jié)奏的日益加快以及巨大的工作學習壓力，部分人群不能積極應對，會出現(xiàn)思慮過重，或郁悶壓抑等，導致人體氣機、情志、血液、津液的運行輸布以及膽汁的分泌排泄受阻，日久息肉乃成。李鮮教授認為膽囊息肉的形成亦與陽氣不足、寒凝瘀滯有關。血秉肝木溫暖之性，依靠陽氣的溫煦推動，水暖木升則血液運行暢達。正如黃元御在《四圣心源·勞傷解·血瘀》[18]中所言：“血以溫升為性，緣腎水左旋，則生肝血……實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀?！爆F(xiàn)代人嗜食生冷，或衣著單薄，或長期熬夜，或房事不節(jié)等違背養(yǎng)生的自然法則，損耗脾腎陽氣，陽氣不足導致水土濕寒、肝木失于溫煦不得升發(fā)。肝血凝瘀，膽絡瘀滯而化生有形之體。

3 從“一氣周流”論治膽囊息肉

李鮮教授結合“一氣周流”理論對膽囊息肉的認識，治療上以運脾和胃為基礎，輔以疏利肝膽、助陽化瘀，結合個體差異及疾病發(fā)展程度，疏利、溫補各有側重。脾土虛弱者以復中焦升降之樞為主，肝膽郁滯者則升散肝脾與肅降膽胃并重，水寒木瘀者則在溫腎暖肝的同時兼顧化瘀行血，使一氣周旋流轉。

3.1 運脾和胃，恢復中焦升降之樞 脾胃虛弱是PLG發(fā)病的根本原因。黃元御在《四圣心源·勞傷解》[18]中提出：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣?！逼⑽甘軗p，中氣左升無力，右降不及，運化失調，水聚為痰停于膽絡。正如黃元御所言“脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲，濁陰莫降”。臨床常見神疲乏力、惡心、口中黏膩、胸脘痞悶、大便不成形等。同時，土壅木郁，阻滯膽絡，可見胸脅脹滿、善太息等。

《四圣心源·勞傷解》謂：“醫(yī)家之藥首在中氣……中氣輪轉，清濁復位，卻病延年之法，莫妙于此?！盵18]脾胃為氣機升降之樞紐，恢復脾胃正常生理功能，軸運輪轉，一氣周流，則病不復存。故李鮮教授多使用黃芽湯加減，黃芽湯出自《四圣心源·勞傷解》。方中人參“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽，理中第一”，能養(yǎng)胃補脾；干姜燥濕溫中，益火補土，消納飲食，并可行郁降濁；炙甘草、茯苓培土利水滲濕，補脾和胃止痛。四藥合用，健運中焦，恢復中焦之動態(tài)平衡，暢達一氣周流之通路，則痰飲無生化之源。除此之外，李鮮教授常配伍砂仁以調滯氣，助樞軸運動。黃元御認為“和中之品，莫妙如砂仁，沖和調達，不傷正氣，調理脾胃之上品也”。若痰濕偏勝，舌苔厚膩者，擇蒼術、厚樸、半夏以燥濕理氣化痰。

3.2 疏利肝膽，調暢氣機以復升降 肝膽同秉木氣而生，肝為陰臟屬乙木當升，膽為陽腑屬甲木宜降。肝膽在氣機周流過程中擔當著促進中軸斡旋、氣機升降周流的主要推動作用[19]?！鹅`樞·本輸》云：“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權，實在乙木?！盵11]黃元御認為“肝木主生，而人生氣不足者，十常八九，木氣抑郁不升則致病”。臨床多見脅肋部脹痛，急躁易怒，失眠多夢，口干口苦等。李鮮教授指出肝膽氣郁是推動本病發(fā)展的重要因素，唯有乙升甲降周流正常，則膽汁的分泌排泄才能暢達。

李鮮教授臨證多選用柴胡疏肝散加減。方中柴胡稟少陽生發(fā)之氣，散肝中郁結，理中土氣滯，為方中君藥?，F(xiàn)代藥理研究[20]證實，柴胡能明顯增加實驗小鼠膽汁的分泌。“血中之氣藥”川芎入足厥陰肝經(jīng)，既能助柴胡升散有余之邪氣，又可通達全身氣血，與“氣中之血藥”香附共為臣藥。兩藥相合，氣血同調，散郁止痛。佐以酸斂苦降之白芍，養(yǎng)血柔肝，益陰止痛，可防肝氣升散太過而致相火燔灼，同時制約柴胡、川芎的溫燥之性。枳殼與陳皮一升一降，助中軸氣機升降有序，共為佐藥。炙甘草既可緩和諸藥之辛燥，又可補脾和胃，與芍藥相配，酸甘化陰，以養(yǎng)肝體。全方合用乙升甲降，以復四維之升降，達人身氣機之周流。肝體陰而用陽，久病易耗傷肝陰，故須注意顧護陰血。李鮮教授臨證時常酌情加入養(yǎng)陰柔肝之品，如生地黃、白芍、當歸等滋養(yǎng)肝陰，養(yǎng)肝體以復肝用，切忌攻伐太過。若兼見脅肋部脹痛劇烈者，李鮮教授則配伍善入肝經(jīng)、柔肝血、行肝氣止痛之藥如川楝子、木香、延胡索、降香、木通等。

3.3 補火暖肝，調暢氣血化瘀散結 機體氣機、血液的運行不僅有賴于中軸斡旋，也依靠陽氣的溫煦推動。《四圣心源·勞傷解·血瘀》載：“坎陽虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀?！盵18]一旦陽氣受損，脾腎陽虛，則出現(xiàn)形寒肢冷、食欲不振、大便溏薄、倦怠乏力等癥狀。水土寒濕則肝木失于溫煦而不得升發(fā)，肝血不升，陷則為瘀，多表現(xiàn)為疼痛部位固定不移、肌膚枯槁無澤、眼角青黑伴舌下瘀點瘀斑等。同時，肝木不升，相火下陷，郁而化熱，則出現(xiàn)肝熱，表現(xiàn)為口苦咽干、煩躁眠差。

治療上李鮮教授常選用黃元御的破瘀湯加減。方中甘草為君藥。黃元御在《長沙藥解》中將甘草置于諸藥之首，認為其有土德，且走中宮而入脾胃[21]。甘草在此補脾土益中氣，善達肝郁之凝陷；茯苓培土泄水；干姜辛熱性燥以溫胃暖腎，又善消納飲食。另配以“善達肝郁”的桂枝，黃氏認為桂枝得初春少陽生發(fā)之氣，性與肝合，既走經(jīng)絡而達營氣之郁，又入厥陰而行血分[22]。研究[23]證明，桂枝可以緩解ANIT誘導的肝內(nèi)膽汁淤積，減輕肝細胞損傷。牡丹皮善疏肝清風，行瘀瀉熱；制何首烏滋肝補腎，養(yǎng)血柔筋；桃仁、丹參通經(jīng)行血，破癥消瘀。諸藥合用溫水燥土清木，使脾腎得溫燥而寒濕自除，肝木得清而郁火疏散，中氣復運，肝木之氣逆陷而升，血亦隨肝氣而升，痰瘀痼結得破，息肉自消。當疾病發(fā)展到后期時，正氣受損，不可一味攻伐，應重視補益正氣，需配伍補益之品，如黃芪，黨參，白術等。本病病程較長，且易受情緒波動影響，故李鮮教授常選四逆散進行長期調養(yǎng)，以求一陽之始肝氣生[24]、膽絡達。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，56歲，2022年3月7日初診。主訴：間斷右脅肋部隱痛半年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右脅肋部隱痛不適，彩超示膽囊息肉（直徑0.3 cm×0.5 cm），未給予重視。2 d前因情志刺激導致疼痛加重。刻下癥見：右脅肋部刺痛，痛處不移，小腹部墜脹，口干苦，身困乏力，四肢冰涼，納差，不欲飲食，眠差，入睡困難，大便頭干，1次/d，小便可。性情急躁。舌質淡暗，舌底絡脈粗大迂曲，舌體胖嫩邊有齒痕，舌邊苔薄黃，舌中后苔白膩，脈沉弦。查體：墨菲氏征陽性。腹部彩超提示：（1）脂肪肝；（2）膽囊息肉（0.4 cm×0.6 cm）。肝功能檢查提示：ALT 50 U/L，AST 42 U/L。西醫(yī)診斷：膽囊息肉。中醫(yī)診斷：膽脹；辨證：水寒土濕，木陷瘀絡。治法：溫腎健脾，疏肝活血。方選破瘀湯加減，處方：甘草10 g，茯苓30 g，柴胡10 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，丹參10 g，桃仁15 g，干姜10 g，制何首烏15 g，三棱10 g，莪術10 g，垂盆草15 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2022年3月15日，患者訴右脅刺痛、小腹墜脹好轉。但仍乏力，納眠仍差，大便不成形，日行一兩次。舌質淡暗苔白厚，脈沉細。予上方去三棱、莪術，茯苓減至15 g，加茯神15 g，麩炒白術15 g。15劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。囑其暢情志，忌食辛辣肥甘厚膩之品。

3診：2022年4月1日，患者訴右脅刺痛不適基本消失，活動后稍乏力，納眠可，大便時不成形，1次/d，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈細。予2診方牡丹皮減至8 g，桃仁減至8 g，加黃芪30 g，陳皮6 g。15劑，煎服法同前。

4診：2022年4月16日，患者訴乏力明顯緩解，雙目干澀，偶有急躁心煩，納眠可，二便調，查肝功能未見異常。予四逆散（柴胡、白芍、炙甘草、枳實各等份）打粉，2次/d，3 g/次，沖服。2023年4月電話隨訪，患者間斷口服四逆散粉劑半年余，于當?shù)蒯t(yī)院復查彩超，提示肝膽胰脾未見明顯異常。

按語：本案患者久病脾腎兩虛，水土寒濕，中氣失運，肝脾不升，膽胃不降，下陷則凝瘀，痰濁瘀血凝聚于膽絡而生息肉，不通則痛，則脅肋部刺痛拒按；脾虛濕勝，中氣失運，故食欲不振、身困乏力、大便頭干后稀；陽虛溫煦之力減弱，則四肢發(fā)涼；加之平素性情急躁易怒，肝郁生熱，熱擾心神，故心煩失眠。舌質淡暗，舌底絡脈粗大迂曲，舌體胖嫩邊有齒痕，舌邊苔薄黃，舌中后苔白膩，脈沉弦，皆是水寒土濕，肝郁血瘀之征。故李鮮教授選用破瘀湯加減以溫腎化氣，健脾利濕，疏肝清熱，活血通絡，再配垂盆草清熱利濕以降酶[25]。三棱、莪術活血止痛。2診時患者疼痛緩解，納眠差，大便不成形，舌質淡暗苔白稍厚，脈沉細，刺痛緩解故去三棱、莪術。痰濕之余邪未盡且眠差，故加茯神安眠養(yǎng)神，炒白術健脾除濕，補益中氣。3診時患者脅肋部疼痛基本消失，故將牡丹皮、桃仁減量，考慮患者病程日久，正氣虧虛，故加補脾肺之氣的黃芪，佐以陳皮補中兼疏，鞏固療效。4診時患者已無明顯不適，但因久病肝體失養(yǎng)、肝陰不足，故雙目干澀，肝氣浮躁，則心煩易怒，給予四逆散長期調補以期養(yǎng)肝、柔肝、疏肝。

5 結語

根據(jù)“一氣周流”理論，膽囊息肉的產(chǎn)生責之于中土虧虛，斡旋失司，肝氣升發(fā)不暢，膽氣肅降不能，或陽虛血陷而凝瘀，日久痰瘀等病理產(chǎn)物積聚于膽腑。因此李鮮教授重視“調”字，講究用藥不在多而在精，藥量不在大而在中病即止。故所遣諸藥疏而不泄，補而不滯，以期恢復中氣之斡旋，使左路乙木條達升發(fā)，右路甲木沉靜斂降，腎水溫暖上下交通，恢復機體周流輪轉，達到氣機協(xié)調統(tǒng)一。