PDCA循環(huán)在胃癌術(shù)后化療病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用

The application of nutritional intervention by PDCA cycle in postoperative chemotherapy patients with gastric cancer

WANG Rong， ZHANG Peili， HOU Xiaoya， CHENG Yixia， YAN Ting

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030012 China

Corresponding Author "ZHANG Peili， E?mail： work7work7@163.com

Keywords""""PDCA cycle；"nutrition intervention；"gastric cancer；"postoperative care；"chemotherapy；"diet；"quality of life

摘要""目的：探討PDCA循環(huán)在胃癌術(shù)后化療病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2022年3月—11月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科行術(shù)后化療的胃癌病人為研究對(duì)象，按照初次入院所在病區(qū)分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。對(duì)照組接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組由多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。比較兩組病人飲食依從率、營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況、外周血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生活質(zhì)量。結(jié)果：對(duì)照組和觀察組各有3例病人脫落，最終對(duì)照組和觀察組各有42例病人完成研究。干預(yù)后，觀察組飲食依從率為92.86%，高于對(duì)照組依從率（47.62%）；觀察組營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率為88.10%，高于對(duì)照組達(dá)標(biāo)率（38.10%）；觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況好于對(duì)照組；觀察組總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白水平均高于對(duì)照組；觀察組總體健康狀況和軀體、情緒、認(rèn)知、角色、社會(huì)5個(gè)功能領(lǐng)域的評(píng)分均高于對(duì)照組，疲勞、惡心與嘔吐、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高胃癌術(shù)后化療病人的飲食依從性，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞""PDCA循環(huán)；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；胃癌；術(shù)后護(hù)理；化療；飲食；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.027

胃癌已成為全球第五大癌癥類型、第四大癌癥死亡原因^[1]，嚴(yán)重威脅人類健康。大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)患病時(shí)病情已處于進(jìn)展期，往往選擇手術(shù)治療為主、化學(xué)治療為輔的綜合治療模式^[2]。受腫瘤和抗腫瘤治療的雙重影響，胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良頻發(fā)、持久、嚴(yán)重而復(fù)雜^[3?4]。對(duì)于胃癌病人而言，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況不僅有助于減少并發(fā)癥，還可以提高生活質(zhì)量，改善疾病結(jié)局^[5?6]。已有研究發(fā)現(xiàn)，病人營(yíng)養(yǎng)狀況與其飲食依從性密切相關(guān)^[7]。飲食依從性是指病人行為與醫(yī)務(wù)人員建議飲食行為的契合度^[8]。在臨床治療中，病人常存在不依從管理的現(xiàn)象，導(dǎo)致飲食依從性差，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)攝入與醫(yī)務(wù)人員所提供的飲食指導(dǎo)存在較大差異，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響^[9]。因此，早期予以精準(zhǔn)、有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，確保飲食依從性十分必要。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管控的科學(xué)方法和工作程序，通過循環(huán)往復(fù)計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4個(gè)步驟，整體監(jiān)管和把控各個(gè)環(huán)節(jié)，保存成功有效的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)和分析現(xiàn)存問題并持續(xù)改進(jìn)，逐步提高管理質(zhì)量^[10]。本研究將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于改善胃癌病人飲食依從性的管理工作中，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年3月—11月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科行術(shù)后化療的胃癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理檢查，診斷為胃癌Ⅰ～Ⅳ期；3）接受胃癌根治性切除手術(shù)；4）在本院接受至少3個(gè)周期的化療；5）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）評(píng)分≥3分；6）知情同意并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他惡性腫瘤；2）合并其他代謝消耗性疾病、消化道疾??；3）近期輸注白蛋白或血漿。最終納入90例病人，按照初次入院所在病區(qū)分為兩組，一病區(qū)為對(duì)照組（45例），二病區(qū)為觀察組（45例）。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、組織學(xué)類型、病理分期、手術(shù)方式、化療方案及營(yíng)養(yǎng)不良程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，包括：1）入院常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；2）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)教育，如疾病與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系、飲食注意事項(xiàng)（少食多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，必要時(shí)給予腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)）等。

1.3 觀察組干預(yù)方法

觀察組由多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.3.1 計(jì)劃階段

1.3.1.1 成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)

成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，包括1名護(hù)士長(zhǎng)、2名腫瘤科醫(yī)生、2名營(yíng)養(yǎng)師、4名腫瘤專科護(hù)士、2名護(hù)理研究生。通過小組討論、頭腦風(fēng)暴法深入分析病人飲食依從性差的原因，運(yùn)用“80/20”原則選定要因，對(duì)要因進(jìn)行驗(yàn)證后得出飲食依從性差的真因：1）部分醫(yī)務(wù)人員不了解營(yíng)養(yǎng)支持具體實(shí)施流程及飲食未達(dá)要求的處理方案；2）病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充意識(shí)不足，缺乏知識(shí)和技能；3）未做個(gè)性化飲食指導(dǎo)，飲食結(jié)構(gòu)不合理，營(yíng)養(yǎng)攝入未能滿足營(yíng)養(yǎng)需求；4）未及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，晉級(jí)下一營(yíng)養(yǎng)階梯；5）術(shù)后消化道重建和化療副作用影響進(jìn)食；6）化療間歇期居家階段缺乏管理，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)易中斷。

1.3.1.2 制定整改措施

多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)飲食依從性差的真因制定整改措施，最終確定6個(gè)兼具經(jīng)濟(jì)性、有效性、可行性的對(duì)策：1）確立規(guī)范化診療流程，即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查—營(yíng)養(yǎng)評(píng)估—綜合評(píng)價(jià)—營(yíng)養(yǎng)治療—療效評(píng)價(jià)與隨訪，定期開展醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)、情景化考核；2）利用患教會(huì)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)、手機(jī)APP等進(jìn)行多元化健康宣教，提高病人營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知；3）實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化，重點(diǎn)關(guān)注中度及重度營(yíng)養(yǎng)不良病人；4）及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案；5）關(guān)注病人現(xiàn)存癥狀，強(qiáng)化癥狀管理；6）發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，以整體營(yíng)養(yǎng)療法為導(dǎo)向，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)實(shí)現(xiàn)由醫(yī)院向家庭的延展、由住院期間至居家期間的延長(zhǎng)^[11]。

1.3.2 實(shí)施階段

根據(jù)化療特點(diǎn)，將病人化療周期分為兩個(gè)階段，即化療期（住院期間）和化療間歇期（居家期間），干預(yù)內(nèi)容各有側(cè)重。

1.3.2.1 化療期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

1）建立營(yíng)養(yǎng)健康檔案：入院24 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，入院48 h內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，遵醫(yī)囑采集空腹靜脈血，檢測(cè)病人總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白等外周血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)后明確病人營(yíng)養(yǎng)狀況；對(duì)病人進(jìn)行深度訪談，了解其食物攝入情況、營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平、現(xiàn)存營(yíng)養(yǎng)需求并詳細(xì)記錄。2）營(yíng)養(yǎng)教育：以“術(shù)后飲食重建”“化療相關(guān)消化道不良反應(yīng)的預(yù)防與處理”“自我營(yíng)養(yǎng)管理”為主題開展?fàn)I養(yǎng)教育，包括集體宣教和個(gè)性化飲食指導(dǎo)。集體宣教主要集中在患教會(huì)進(jìn)行，以多媒體為媒介，使用形象生動(dòng)的幻燈片、圖片、視頻等形式和通俗易懂的語言，并發(fā)放營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)強(qiáng)化學(xué)習(xí)；個(gè)性化飲食指導(dǎo)由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人需求和意愿進(jìn)行一對(duì)一宣教，使其掌握飲食要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。3）制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案：計(jì)算病人攝入能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)值，能量目標(biāo)值=體重×（25～30）kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)目標(biāo)值=體重×1.5 g/（kg·d）；依據(jù)五階梯營(yíng)養(yǎng)治療方法（飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)）選擇最佳的營(yíng)養(yǎng)治療方式，必要時(shí)依次向上晉級(jí)。營(yíng)養(yǎng)方案依據(jù)病人病情及營(yíng)養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整。4）癥狀管理：實(shí)行交接班制度，關(guān)注病人有無食欲缺乏、惡心、嘔吐等化療相關(guān)消化道不良反應(yīng)，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)腸道菌群、改變烹調(diào)方式、增加調(diào)味料等方法緩解癥狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用相應(yīng)藥物，減少消化道癥狀對(duì)飲食依從性的影響。5）出院前指導(dǎo)：出院前邀請(qǐng)病人添加研究者微信，手機(jī)操作不便者，邀請(qǐng)其子女或主要照顧者添加。囑病人每日記錄飲食，通過微信發(fā)送給研究者。

1.3.2.2 化療間歇期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

1）記錄營(yíng)養(yǎng)日記：囑病人每日記錄營(yíng)養(yǎng)日記，包括進(jìn)食時(shí)間、食物種類、食物數(shù)量及是否因消化道癥狀影響進(jìn)食，每日督促病人完成營(yíng)養(yǎng)日記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，增強(qiáng)病人依從性。2）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行情況：持續(xù)觀察和評(píng)價(jià)病人執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)方案的依從性、能量及蛋白質(zhì)每日攝入量是否達(dá)到目標(biāo)值、是否符合《中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南（2020）》推薦的均衡膳食標(biāo)準(zhǔn)（糖類供能50%～65%，脂肪供能25%～30%，蛋白質(zhì)供能10%～15%）。3）調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案：根據(jù)病人疾病狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況定期調(diào)整和優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)方案，若連續(xù)5 d攝入的能量及營(yíng)養(yǎng)素不足目標(biāo)值的80%，立即調(diào)整；若連續(xù)5 d攝入的能量及營(yíng)養(yǎng)素不足目標(biāo)值的60%，依據(jù)五階梯營(yíng)養(yǎng)治療方法向上晉級(jí)一個(gè)階梯，重新制定營(yíng)養(yǎng)方案。4）實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”營(yíng)養(yǎng)教育：通過微信、騰訊會(huì)議平臺(tái)進(jìn)行知識(shí)推送和在線科普，主要包括“腫瘤病人常見營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)”“居家營(yíng)養(yǎng)好習(xí)慣”“如何選擇優(yōu)質(zhì)食物”“升白食譜”等，提高病人營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知及素養(yǎng)。5）在線答疑：病人及其家屬可針對(duì)存在的營(yíng)養(yǎng)問題通過微信、電話進(jìn)行提問，多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)回復(fù)，解答疑惑，并整理、總結(jié)出現(xiàn)頻次較多的問題作為下次集體宣教的內(nèi)容。6）隨訪：與病人深度交流，明確其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，了解其方案執(zhí)行中存在的問題，分析原因，及時(shí)處理。

1.3.3 檢查階段

多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作完成情況，按不同時(shí)段要求檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，包括入院48 h檢查營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估完成情況；每日通過微信檢查病人營(yíng)養(yǎng)日記記錄情況，監(jiān)測(cè)膳食結(jié)構(gòu)、攝入能量及蛋白質(zhì)；每周記錄病人參與營(yíng)養(yǎng)教育的頻次、時(shí)長(zhǎng)，并通過提問3～5個(gè)問題檢查其營(yíng)養(yǎng)教育內(nèi)容接受效果，記錄病人在當(dāng)前化療周期掌握欠佳的宣教內(nèi)容；每周隨訪時(shí)詢問病人及其家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作的建議。

1.3.4 處理階段

多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)定期召開討論會(huì)，匯總工作情況，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，交流存在的問題，根據(jù)檢查結(jié)果持續(xù)改進(jìn)干預(yù)措施、優(yōu)化工作內(nèi)容，以提高干預(yù)效果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 飲食依從率

于化療3個(gè)周期后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員通過檢查病人營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行是否準(zhǔn)確（膳食結(jié)構(gòu)、飲食量、時(shí)間等） 判斷飲食依從性。完全依從：病人掌握營(yíng)養(yǎng)方案的內(nèi)容、方法，主動(dòng)堅(jiān)持每天按營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)食；部分依從：病人基本掌握營(yíng)養(yǎng)方案的內(nèi)容、方法，需家庭成員或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員督促才能完成每天的營(yíng)養(yǎng)方案；不依從：病人未掌握營(yíng)養(yǎng)方案的內(nèi)容、方法或自行減少營(yíng)養(yǎng)方案的執(zhí)行頻次^[12]。飲食依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率

于化療3個(gè)周期后評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率。營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)指病人每日攝入的營(yíng)養(yǎng)能夠滿足其所需營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率=營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況

于化療3個(gè)周期后使用病人主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表（Patient?Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況。PG?SGA得分2～3分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4.4 外周血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

于化療前、化療3個(gè)周期后檢測(cè)病人總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白指標(biāo)?？偟鞍追从巢∪私?個(gè)月以來的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，正常參考值為60～80 g/L；白蛋白可以評(píng)價(jià)病人近15～18 d的營(yíng)養(yǎng)狀況，正常參考值為35～50 g/L；血清前白蛋白能反映病人最近1周的營(yíng)養(yǎng)狀況，正常參考值為280～360 mg/L^[13?14]。

1.4.5 生活質(zhì)量

于化療前及化療3個(gè)周期后采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ?C30）^[15]評(píng)價(jià)病人生理、心理及社會(huì)狀況，包括1個(gè)總體健康狀況子量表、5個(gè)功能子量表（軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀子量表（疲勞、疼痛、惡心與嘔吐）和6個(gè)單項(xiàng)條目（氣促、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難、失眠），其中，總體健康狀況子量表和功能子量表評(píng)分越高代表健康水平和功能水平越好；癥狀子量表評(píng)分越高代表癥狀和存在的問題越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組3例病人因化療不良反應(yīng)嚴(yán)重中斷治療；觀察組2例病人因化療不良反應(yīng)嚴(yán)重中斷治療，1例病人因病情惡化去世。最終對(duì)照組和觀察組各42例病人完成研究，脫落率為6.67%。兩組一般資料比較結(jié)果見表1。

2.2 兩組病人飲食依從及營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)情況比較（見表2）

2.3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況比較（見表3）

2.4 兩組病人外周血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（見表4）

3 "討論

3.1 基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高病人飲食依從性

胃癌術(shù)后化療病人的營(yíng)養(yǎng)問題始終是臨床關(guān)注要點(diǎn)，病人依從性不高是目前亟待解決的問題。合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高病人飲食依從性，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組飲食依從率為92.86%，高于對(duì)照組依從率（47.62%）；觀察組營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率為88.10%，高于對(duì)照組達(dá)標(biāo)率（38.10%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。原因可能是：1）觀察組多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)充分了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況和現(xiàn)存需求后為其制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，給予精準(zhǔn)化的飲食指導(dǎo)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，更能滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要，病人滿意度提高，執(zhí)行力增強(qiáng)；2）觀察組給予傳統(tǒng)健康教育聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”健康宣教，通過幻燈片、知識(shí)手冊(cè)、微信推文等圖文并茂的形式進(jìn)行宣教，有利于進(jìn)一步激發(fā)病人學(xué)習(xí)興趣，幫助病人樹立健康的飲食理念，掌握營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及技能，同時(shí)不斷優(yōu)化教育內(nèi)容，促進(jìn)已學(xué)知識(shí)的再鞏固，擴(kuò)大臨床營(yíng)養(yǎng)教育的輻射效應(yīng)，提高病人自我營(yíng)養(yǎng)管理水平，使其自覺形成健康飲食行為；3）觀察組多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)關(guān)注化療全周期的營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行情況，每日通過微信平臺(tái)監(jiān)督病人營(yíng)養(yǎng)日記記錄情況，明確其膳食情況，同時(shí)持續(xù)評(píng)估和及時(shí)處理消化道癥狀，減少影響營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果的相關(guān)因素，使病人飲食依從性得到提高，營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)。

3.2 基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況

胃癌術(shù)后化療病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和疾病預(yù)后^[16]。目前，營(yíng)養(yǎng)療法已成為腫瘤病人的臨床一線治療方式^[17]，是保證健康的基石，是疾病康復(fù)的重要策略。但我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院住院腫瘤病人參與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的比例較低^[18]，形勢(shì)不容樂觀。當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅存在參與度低的情況，而且在干預(yù)過程中缺乏過程性評(píng)價(jià)和持續(xù)性改進(jìn)，因此，本研究組建多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等協(xié)同合作，采取基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，探討該干預(yù)模式在胃癌術(shù)后化療病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。表明基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，與Ji等^[19]的研究結(jié)果相似。此外，干預(yù)后觀察組病人總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以提高外周血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，與石俊梅等^[20]研究結(jié)果相似。原因可能是：1）基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)嚴(yán)格遵循計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的管理步驟，完成建立營(yíng)養(yǎng)健康檔案、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)教育、制定及調(diào)整個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行情況、癥狀管理、在線答疑與隨訪等多項(xiàng)工作再循環(huán)，致力于全方位、規(guī)范化、科學(xué)化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；2）多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)定期召開小組會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)干預(yù)措施、優(yōu)化工作內(nèi)容，有效降低胃癌術(shù)后化療病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善外周血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高病人生活質(zhì)量

在生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，病人已不再單純滿足于控制疾病，其對(duì)治療后生活質(zhì)量也提出了更高要求，改善生活質(zhì)量也體現(xiàn)了臨床治療“以人為本”的理念^[21]。隨著術(shù)后化療進(jìn)程的持續(xù)推進(jìn)，化療相關(guān)性不良反應(yīng)逐漸加重，造成病人體重下降、骨骼肌丟失、機(jī)體活動(dòng)功能下降，降低病人生活質(zhì)量^[22?23]。早期開展科學(xué)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以減輕化療所致不良反應(yīng)，增加病人營(yíng)養(yǎng)攝入，提高病人生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組總體健康狀況和軀體、情緒、認(rèn)知、角色、社會(huì)5個(gè)功能領(lǐng)域的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。原因可能是：1）基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)化療相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行過程性評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理軀體相關(guān)癥狀，有利于改善病人的生活質(zhì)量，提升病人幸福感，對(duì)減少病人負(fù)性情緒有重要作用；2）觀察組病人在院期間和居家期間均接受健康教育，并定期對(duì)未掌握的知識(shí)進(jìn)行再學(xué)習(xí)，有利于減少病人的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知誤區(qū)，明確食物選擇要點(diǎn)，掌握升白食譜等的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技能，對(duì)提高認(rèn)知功能有關(guān)鍵作用；3）本研究開展患教會(huì)、線上答疑、隨訪等多項(xiàng)活動(dòng)可增加病人社交，干預(yù)期間鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)地參與自我管理，對(duì)病人角色、社會(huì)功能產(chǎn)生積極作用，使其能更好地回歸家庭和社會(huì)。已有研究顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)腹腔鏡中低位直腸癌保肛術(shù)后病人采用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行干預(yù)，使病人軀體、角色、社會(huì)功能領(lǐng)域評(píng)分提高，病人生活質(zhì)量提升^[24]，與本研究結(jié)果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，3個(gè)化療周期后觀察組病人的疲勞、惡心與嘔吐、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。原因可能是：基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)針對(duì)病人現(xiàn)存消化道癥狀進(jìn)行管理，有利于確保能量及蛋白質(zhì)攝入，使病人精力得以補(bǔ)充，疲勞感明顯減少；同時(shí)其也有利于減輕病人心理負(fù)擔(dān)，減少病人伴發(fā)失眠的現(xiàn)象。但兩組病人3個(gè)化療周期后經(jīng)濟(jì)困難程度均有增高趨勢(shì)，原因可能是胃癌術(shù)后化療病人疾病治療周期較長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高、醫(yī)保報(bào)銷比例有限，給家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 "小結(jié)

基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高胃癌術(shù)后化療病人的飲食依從性，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人生活質(zhì)量。但本研究在樣本量和干預(yù)時(shí)間方面存在一定局限性，未來應(yīng)開展大樣本、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究，關(guān)注基于PDCA循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在胃癌病人后續(xù)治療過程中的長(zhǎng)期應(yīng)用效果。此外，今后還可邀請(qǐng)心理治療師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師等加入制定聯(lián)合干預(yù)方案，以提高干預(yù)效果。

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（本文編輯"陳瓊）