從氣血理論淺談肝積的診治思路

[摘要]"現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將肝積歸為肝硬化一類的疾病。目前西醫(yī)尚無治療肝硬化的特效藥，而中醫(yī)藥在緩解患者癥狀及改善預(yù)后方面具有明顯療效。肝積病位在肝，涉及肺、脾、腎諸臟，基本病機(jī)為正氣虧虛、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀等，故從氣血理論出發(fā)，采用補(bǔ)益肝脾、疏肝理氣、活血化瘀等治法，可為臨床醫(yī)治肝積提供新思路。

[關(guān)鍵詞]"氣血；肝積；肝硬化

[中圖分類號(hào)]"R256.42""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.025

肝硬化，中醫(yī)稱之為“肝積”，按其癥狀不同，古籍中常見“黃疸”“癥瘕積聚”“鼓脹”“脅痛”等病名。肝硬化的主要臨床表現(xiàn)為腹脹、便秘、口苦等，其病程較長，纏綿難愈。西醫(yī)治療肝硬化尚無特效方法，主要以保肝、營養(yǎng)支持、抗病毒等為主，但長期療效不佳，且易出現(xiàn)耐藥性及諸多不良反應(yīng)[1-2]。中藥對(duì)改善患者癥狀、提高西醫(yī)的治療效果具有積極作用。中醫(yī)認(rèn)為正氣虧虛、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)郁滯、血行不暢、脈絡(luò)瘀阻是肝積發(fā)展的主要病機(jī)，運(yùn)用氣血理論，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治，可提高臨床療效，改善患者的生存質(zhì)量[3]。

1""氣血理論

1.1""氣與血的定義

氣是人體內(nèi)運(yùn)行不息的精微物質(zhì)，人體內(nèi)的各類新陳代謝均需要?dú)獾慕槿胝{(diào)控。血是運(yùn)行于脈管中含有營養(yǎng)的紅色液體，氣血是組成人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，人的整個(gè)生命活動(dòng)都離不開氣血。

1.2""氣與血的功能

氣的推動(dòng)作用，可鞭策和調(diào)控人體的生長發(fā)育和生殖功能、各器官的生理功能、液態(tài)物質(zhì)的生成及運(yùn)輸；氣的溫煦作用，是指溫煦機(jī)體、各器官組織，進(jìn)而保持人體相對(duì)恒定的體溫，保證人體正常生理活動(dòng)所需要的溫度，及溫煦人體內(nèi)的液態(tài)物質(zhì)助其正常運(yùn)行和輸布，即所謂“得溫而行，得寒而凝”；氣的固攝作用，是指氣對(duì)人體內(nèi)各種液態(tài)物質(zhì)的統(tǒng)攝和固護(hù)作用，以防其意外流失，促進(jìn)其生理功能的正常運(yùn)行，包括統(tǒng)攝血液、汗液、尿液、唾液、胃液、腸液等，保證其在脈管中運(yùn)行，以防逸出脈外，調(diào)節(jié)控制其排泄量、分泌量。血的濡養(yǎng)作用，血液可將水谷精氣轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)物質(zhì)，并輸送至全身。體內(nèi)血量充足，其濡養(yǎng)功能發(fā)揮正常，則可見面色紅潤，肌肉強(qiáng)壯豐滿，皮膚和毛發(fā)光澤，感覺和運(yùn)動(dòng)靈敏。另外，血能化神，是人體精神活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.3""氣與血的關(guān)系

氣為血之帥。氣能生血，血液的化生以營氣、津液和腎精作為物質(zhì)基礎(chǔ)，營氣在脈中運(yùn)行不休，是血液的重要組成部分，營與血相輔相成，以“營血”并稱。治療血虛一類疾病在補(bǔ)血的同時(shí)，適當(dāng)配合補(bǔ)氣藥，即運(yùn)用氣能生血的基本理論。氣能行血，氣機(jī)逆亂，不升反降或不降反升，直接干擾血液循行，則發(fā)生病變，如肝氣上逆常致面紅耳赤、頭暈、吐血等癥狀。氣能攝血，若脾氣虧虛，氣的固攝作用下降，血溢脈外，則導(dǎo)致各種出血疾病。

血為氣之母。血能養(yǎng)氣，充足的血液循行于人體各組織，氣能從中汲取營養(yǎng)，保證氣的產(chǎn)生及氣的各項(xiàng)生理功能的正常運(yùn)行，所謂“血足則氣盛”。因此，血虛患者常兼有氣虛的癥狀，如氣短、乏力、精神萎靡等。血能載氣，即血中有氣，氣依附于血液而不致流失，氣依托血液的運(yùn)載循行于人體。血液虧虛，不能載氣，則隨之發(fā)生氣虛?；颊咭蚋鞣N原因?qū)е麓蟪鲅?，氣失去依附，可?dǎo)致人體之氣大量喪失，即所謂“氣隨血脫”。

2""氣血理論對(duì)肝積病機(jī)的闡釋

人體天賦衰弱，又或后天失養(yǎng)，氣血化生無源，致使正氣虧虛，正氣虧虛則無力抗邪入侵。薛立齋提出肝主疏泄。若情志過分轉(zhuǎn)變可致氣機(jī)不暢、臟腑功效紊亂，如思慮、大喜大悲等不良情緒可致肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，結(jié)于腹中，日久則變生積塊。呂文良教授認(rèn)為患者長期情志不暢，肝氣失疏，氣機(jī)怫郁，日久肝絡(luò)瘀滯，氣血搏結(jié)，堆積成癥，患者可見局部腫塊或癥積，疼痛位置勞固，痛如針刺，按之加劇，腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、青筋表露或出血等[4]。翟笑楓教授認(rèn)為肝積既成，發(fā)展過程中病證表現(xiàn)多見濕瘀兩端，脾虛不運(yùn)而濕濁內(nèi)生、肝失疏泄而瘀血內(nèi)阻[5]。張瑋教授認(rèn)為肝癌總屬本虛標(biāo)實(shí)，多采用補(bǔ)益肝脾之氣血、疏肝理氣、活血化瘀之法，在用藥上選用疏肝理氣、活血散結(jié)之品，使積聚邪毒得以消散，氣機(jī)得通[6]。

3""基于氣血理論肝積的治法、常用方藥及臨床實(shí)例

肝積病位在肝，涉及肺、脾、腎諸臟，基本病機(jī)為正氣虧虛、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀等，故當(dāng)以補(bǔ)益肝脾、疏肝理氣、活血化瘀為治法，根據(jù)患者的實(shí)際情況，辨證論治。肝積患者長期肝氣郁結(jié)以致肝氣橫逆犯脾，土不榮木，木郁失達(dá)，脾失健運(yùn)，故多見肝郁脾虛證，常用疏肝理脾湯加減，方藥：柴胡、白芍、白術(shù)、黨參、山藥、陳皮、茯苓等。肝積進(jìn)展至中晚期，正氣更虛，血瘀更重，當(dāng)以扶正補(bǔ)虛兼活血化瘀為主，常以益氣活血利水湯加減，方藥：黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、丹參、郁金、赤芍、大腹皮等，健脾益氣之品可加大劑量，而活血之品有傷正氣，劑量不宜過大，中病即止。石勝男[7]認(rèn)為肝硬化腹水以血瘀氣結(jié)、久病纏綿、正衰邪盛、氣血互結(jié)為主，臨床采用益氣活血利水方治療后，患者肝功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前。肝硬化難治性腹水涉及肝、脾諸臟，與氣、血有關(guān)，軟肝利水方以五苓散結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)化裁而來，具有活血軟堅(jiān)散結(jié)、健脾利水消腫之功[8]。肝硬化是氣滯、血瘀等病理因素所導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上常用活血化瘀藥，輔以理氣藥健脾利氣，補(bǔ)虛藥補(bǔ)脾柔肝[9]。唐少田[10]從氣血出發(fā)論證雙丹桃仁湯加減對(duì)肝硬化患者的癥狀有一定改善作用，具有恢復(fù)肝功能的作用。

4""鱉龍軟肝湯相關(guān)方藥的藥理作用

鱉龍軟肝湯是本院?？浦苿?，主要由桃仁、莪術(shù)、鱉甲、地龍、茯苓、柴胡、白芍組成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁蛋白具有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)作用，桃仁中主要化學(xué)成分苦杏仁苷具有抗纖維化作用，可抑制肝星狀細(xì)胞活化產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化生長因子-β、結(jié)締組織生長因子等細(xì)胞因子，或通過影響血小板衍生因子、胰島素樣生長因子-1表達(dá)參與抗肝纖維化細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控[11]。莪術(shù)油具有抗腫瘤、保肝降酶、改善蛋白質(zhì)合成、抗肝纖維化作用，莪術(shù)可抑制血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）水平升高，顯著降低透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、前膠原水平，并升高白蛋白水平[12]。鱉甲具有抗肝纖維化、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用，鱉甲煎口服液對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠肝纖維化具有明顯的保護(hù)作用，早期應(yīng)用可預(yù)防或延緩肝纖維化的形成和發(fā)展[13]。地龍、茯苓具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤作用[14-15]。柴胡可通過抑制促炎分子產(chǎn)生、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)發(fā)揮肝臟保護(hù)作用[16]。白芍有效活性成分山柰酚、β-谷甾醇、兒茶素和芍藥苷具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[17]。脾為營血之源，只有脾土強(qiáng)健，營血才能滋養(yǎng)肝木，從而避免肝病乘脾；實(shí)脾土亦可防止苦寒瀉肝之品敗傷胃氣，以顧護(hù)胃氣。因此，在治療肝病的同時(shí)采用調(diào)補(bǔ)脾土的方法，目的是增強(qiáng)脾氣，防止被肝氣所克[18]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，為機(jī)體正?；顒?dòng)提供能量及物質(zhì)基礎(chǔ)，與西醫(yī)學(xué)線粒體能量代謝的功能相似[19]。機(jī)體的正常生命活動(dòng)伴隨著能量代謝，線粒體作為產(chǎn)生能量的重要細(xì)胞器，通過氧化磷酸化釋放三磷酸腺苷為機(jī)體提供能量[20]。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)，可對(duì)能量物質(zhì)的合成及分解代謝產(chǎn)生影響，即肝病及脾。臨床上，肝病及脾，脾失健運(yùn)，則出現(xiàn)倦怠乏力、納差消瘦等脾虛癥狀，這也是肝硬化患者的常見癥狀[14]。

5""驗(yàn)案舉隅

患者，女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)肝硬化5年余，乏力2年余，加重1周”就診?；颊?017年7月因體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位、肝硬化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院磁共振成像示：肝硬化，脾大；左腎錯(cuò)構(gòu)瘤？肝功能：AST"34.4"U/L，ALT"41.9U/L，總膽紅素9.7μmol/L，直接膽紅素3.7μmol/L。肝臟CT示：肝左葉可見6.4cm×4.5cm×"5.5cm腫塊，性質(zhì)待定：肝細(xì)胞癌？腹主動(dòng)脈鈣化斑。左腎含脂低密度灶（3.7cm×2.3cm），考慮血管平滑肌脂肪瘤可能性大。于2017年7月26日全身麻醉下行左半肝+S5段切除術(shù)，病理提示：肝硬化；慢性膽囊炎。2年前患者無明顯誘因感乏力，無惡心厭油、腹脹等，于當(dāng)?shù)亻T診復(fù)查提示轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（具體數(shù)值不詳），堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，彩超提示肝硬化，脾大。1周前患者感乏力較前加重，無惡心厭油、腹脹等不適，為求系統(tǒng)診療，2022年3月1日至本院肝病科就診?？滔禄颊呔駹顟B(tài)一般，乏力，下肢尤甚，腹脹腹痛，情緒不穩(wěn)定時(shí)常加重，無惡寒發(fā)熱等不適，納差，夜寐易醒，入睡困難，大便4～5次/d，色黃成形，小便灼熱，無明顯尿頻、尿急等，近期體質(zhì)量無明顯變化。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.06×109/L；糖化血紅蛋白7.10%；肝功能：AST"33.4U/L，ALT"42.60U/L，白蛋白/球蛋白1.30，堿性磷酸酶218.00U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶378.00U/L；低密度脂蛋白3.69mmo1/L；血氨83.10μmol/L；糞便隱血試驗(yàn)（陰性）；超敏C反應(yīng)蛋白38.44mg/L；乙型肝炎病毒DNA核酸定量檢測：低于檢測下限。糞便常規(guī)、輸血前常規(guī)、心肌酶譜常規(guī)、腎功能常規(guī)、電解質(zhì)常規(guī)、二氧化碳結(jié)合力測定、血清淀粉酶測定、銅藍(lán)蛋白、血清膽堿酯酶測定、白細(xì)胞介素-6、抗核抗體譜均未見異常。肝膽胰脾雙腎彩超：左肝部分切除，脂肪肝聲像，膽囊切除術(shù)后聲像。中醫(yī)診斷：肝積，肝郁脾虛證（兼血瘀證）。西醫(yī)診斷：肝硬化，代償期查因：脂肪性？其他；高血壓病1級(jí)，極高危；2型糖尿病；脂肪肝；膽囊切除術(shù)后。在西醫(yī)予護(hù)肝降酶、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，中醫(yī)予以鱉龍軟肝片（院內(nèi)制劑）軟肝散結(jié)，中藥湯劑鱉龍軟肝湯加減以疏肝健脾，活血化瘀。方藥：黃芪30g、白術(shù)15g、黨參15g、醋鱉甲（先煎）10g、醋莪術(shù)6g、炒地龍6g、丹參15g、郁金10g、醋柴胡10g、麩炒枳殼10g，15劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

2022年3月17日二診：訴乏力較前緩解，腹脹腹痛緩解，精神、納食漸佳，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，脈弦，復(fù)查肝功能：ALT"30.6U/L，AST"41.7U/L，直接膽紅素6.1μmol/L，總膽紅素17.4μmol/L；腹部B超同前。結(jié)合目前患者癥狀及檢查，認(rèn)為該方有效繼續(xù)服用，但患者乏力、腹脹腹痛仍存在，故以疏肝理氣、活血化瘀為主，將原方活血化瘀之品稍加量，方藥：黃芪30g、白術(shù)15g、黨參15g、醋鱉甲（先煎）15g、醋莪術(shù)9g、炒地龍9g、丹參15g、郁金10g、醋柴胡10g、麩炒枳殼10g，15劑，服法同前。

2022年4月2日三診：患者訴基本無不適癥狀，納食可，夜寐佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，當(dāng)?shù)貜?fù)查肝功能、肝膽胰脾彩超正常。患者癥狀明顯改善，減少原方活血化瘀之品，以防傷及正氣，方藥：黃芪30g、白術(shù)15g、黨參15g、醋鱉甲（先煎）10、丹參15g、郁金10g、醋柴胡10g、麩炒枳殼10g，30劑，服法同前。隨診未見病情反復(fù)。

按：患者因情志內(nèi)傷、抑郁不遂而導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失調(diào)，氣滯、血瘀結(jié)于腹中而成肝積。又患者肝積日久，木郁土壅，氣滯血瘀，脾胃中焦氣機(jī)雍滯，脾失運(yùn)化，肝失疏泄。故患者可見乏力、腹脹腹痛、納差。重用黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，醋柴胡、麩炒枳殼疏肝行氣，丹參、郁金、醋鱉甲、醋莪術(shù)、炒地龍活血化瘀，活血之品均有傷正之嫌，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量，不宜久用。

6""小結(jié)

肝硬化（肝積）病情嚴(yán)重，目前臨床尚無特效藥治愈肝硬化，西醫(yī)常采取護(hù)肝等對(duì)癥治療，但對(duì)腹脹、乏力、納差等癥狀并無好的治療手段。中醫(yī)通過辨證論治，從氣血理論出發(fā)，以正氣虧虛、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀的病機(jī)制定治療方法，根據(jù)疾病分期進(jìn)一步明確治療的重點(diǎn)方向，從整體上調(diào)節(jié)人的氣血陰陽，恢復(fù)臟腑功能，改善患者癥狀，并提高其生活質(zhì)量。因此，從氣血理論出發(fā)診治肝積，可為臨床治療提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–03）

（修回日期：2024–03–01）