某三甲綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科DRGs管理前后運(yùn)營分析

[摘要]"目的"分析三甲綜合醫(yī)院實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis"related"groups，DRGs）前后全科醫(yī)學(xué)科的運(yùn)營情況，旨在為DRGs實(shí)施后全科醫(yī)學(xué)科的健康運(yùn)營提供依據(jù)。方法"回顧性分析DRGs實(shí)施前1年（2020年6月至2021年5月）及DRGs實(shí)施后1年（2021年6月至2022年5月）于湘潭市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院的5827例患者的入院診斷、疾病種類、轉(zhuǎn)科、住院天數(shù)、住院費(fèi)用情況。結(jié)果"DRGs實(shí)施前后1年，就診例次最高的系統(tǒng)疾病為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其次為未分化疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病。DRGs實(shí)施前后雖各病種的占比有所改變，但各系統(tǒng)疾病數(shù)占比排序變化不大；DRGs實(shí)施后未分化疾病組占比由23.7%上升至32.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.591，Plt;0.001），慢性病患者占比由54.0%下降至50.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.776，Plt;0.001）。DRGs實(shí)施前組患者的轉(zhuǎn)出率顯著高于DRGs實(shí)施后組（9.8%"vs."6.2%，χ2=26.129，Plt;0.001），平均住院天數(shù)顯著長(zhǎng)于DRGs實(shí)施后組[（7.32±3.03）d"vs."（7.11±2.79）d，t=2.819，P=0.005]，平均住院總費(fèi)用顯著高于DRGs實(shí)施后組[（7465.83±3661.38）元"vs."（6286.90±3002.23）元，t=13.445，Plt;0.001]。結(jié)論"DRGs實(shí)施后全科醫(yī)學(xué)科收治病種較前無明顯變化，但未分化疾病較前增加，DRGs實(shí)施后轉(zhuǎn)科比例、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等科室運(yùn)行指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。

[關(guān)鍵詞]"綜合醫(yī)院；疾病診斷相關(guān)分組；全科醫(yī)學(xué)；科室運(yùn)營

[中圖分類號(hào)]"R197""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.023

2018年1月24日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國辦發(fā)[2018]3號(hào)）發(fā)布，要求認(rèn)定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，以人才培養(yǎng)為目的，培養(yǎng)合格全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)科需要處置慢性病、未分化疾病、多病共存及常見病等疾病，并培養(yǎng)全科醫(yī)生。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis"related"groups，DRGs）是一種新型醫(yī)保支付方式，它以疾病的診斷和（或）操作為病例組合的基本依據(jù)，將患者分成若干診斷組或手術(shù)操作組，醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)“病例所在的組別”制定支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。全科醫(yī)學(xué)科的運(yùn)行亦受DRGs的管理，這對(duì)新興的全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)[2]。本院于2016年12月成立全科醫(yī)學(xué)科，2021年6月開始實(shí)行DRGs支付，本文旨在分析DRGs實(shí)施前后1年全科醫(yī)學(xué)科收治病種的變化、轉(zhuǎn)科情況、住院天數(shù)、人均費(fèi)用等科室運(yùn)行情況，為全科醫(yī)學(xué)科的健康發(fā)展提供參考。

1""資料與方法

1.1nbsp;"一般資料

回顧性選取2020年6月至2022年5月湘潭市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科5827例住院患者為研究對(duì)象，將2020年6月至2021年5月入院的2902例患者納入DRGs實(shí)施前組，2021年6月至2022年5月入院的2925例患者納入DRGs實(shí)施后組。

1.2""方法

對(duì)5827例患者的電子病歷進(jìn)行分析，記錄患者的年齡、性別、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用等，并按照入院時(shí)疾病種類分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。疾病種類的分類參照《國家疾病分類與代碼應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》[3]。未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病[4-5]。慢性病的判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)世界衛(wèi)生組織提議[6]，威脅居民健康的常見慢性病包括心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病，其中心腦血管病包括腦卒中、冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥等。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""DRGs實(shí)施前后全科醫(yī)學(xué)科住院患者的一般情況

DRGs實(shí)施前組患者男1412例，女1490例；平均年齡（63.95±14.25）歲；DRGs實(shí)施后組患者男1446例，女1479例；平均年齡（64.72±14.01）歲，其中DRGs實(shí)施后組患者的年齡顯著大于DRGs實(shí)施前組（Plt;0.05），兩組患者的性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2""DRGs實(shí)施前后全科醫(yī)學(xué)科住院患者各系統(tǒng)疾病的構(gòu)成比

DRGs實(shí)施前后1年，就診例次最高的系統(tǒng)疾病為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其次為未分化疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病。DRGs實(shí)施前后雖各病種的占比有所改變，但各

系統(tǒng)疾病數(shù)占比排序變化不大，見表1。

2.3""DRGs實(shí)施前后全科醫(yī)學(xué)科住院患者的轉(zhuǎn)科情況

DRGs實(shí)施前1年由全科醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入?？评^續(xù)治療的患者285例，占比9.8%；DRGs實(shí)施后1年由全科轉(zhuǎn)入?？评^續(xù)治療患者181例，占比6.2%，轉(zhuǎn)科患者數(shù)明顯下降（χ2=26.129，Plt;0.001）。

2.4""DRGs實(shí)施前后的平均住院天數(shù)及住院總費(fèi)用

DRGs實(shí)施前組患者的平均住院天數(shù)顯著長(zhǎng)于DRGs實(shí)施后組[（7.32±3.03）d"vs."（7.11±2.79）d，t=2.819，P=0.005]；DRGs實(shí)施前組患者的平均住院總費(fèi)用顯著高于DRGs實(shí)施后組[（7465.83±"3661.38）元"vs."（6286.90±3002.23）元，t=13.445，Plt;0.001]。

3""討論

全科醫(yī)學(xué)科的運(yùn)行應(yīng)以人才培養(yǎng)為目的，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，促進(jìn)我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展[7]。DRGs是我國醫(yī)保改革的重要部分，旨在通過DRGs制度，同質(zhì)化醫(yī)療過程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療資源。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的自身特點(diǎn)，其在DRGs運(yùn)行下可能出現(xiàn)以下困難：病種以常見病及慢性病為主，病例組合指數(shù)較低；全科病房收治老年多病共存患者，各系統(tǒng)疾病均需要管理，這與DRGs運(yùn)行精神不一致；未分化疾病多、病因待查患者多，必要的檢查項(xiàng)目多、產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高，且明確診斷后轉(zhuǎn)科困難等[8]。本研究旨在分析DRGs實(shí)施前后我科的運(yùn)營情況。

本研究發(fā)現(xiàn)無論是否實(shí)施DRGs管理，全科醫(yī)學(xué)科收治病種范圍均包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、未分化疾病、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病，且病種的病例數(shù)占比順次無明顯改變，這與其他大型三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的收治范圍相同[9-10]。這符合全科醫(yī)學(xué)科病種涉及多系統(tǒng)疾病，以各系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病為主的特點(diǎn)，更能高效培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床綜合能力。分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病占比最高，這可能與本院成立全科醫(yī)學(xué)科之初，醫(yī)院全科師資缺乏、醫(yī)生主要是內(nèi)分泌專業(yè)有關(guān)，這也體現(xiàn)出地方三甲綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科起步階段全科專業(yè)醫(yī)生少、全科醫(yī)生來源于不同專業(yè)的特點(diǎn)[11]。DRGs管理實(shí)施后，未分化疾病、呼吸系統(tǒng)疾病增加，慢性病占比減少。其中呼吸系統(tǒng)疾病占比增加與新型冠狀病毒肺炎疫情有關(guān)。慢性病占比減少推測(cè)與基層全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展、基層全科醫(yī)生診療能力增加、大量慢性病患者在基層合理處理、三級(jí)醫(yī)院全科門診分診效率提高及我院心血管中心、呼吸疾病中心、消化疾病中心等一站式服務(wù)中心的建成有一定關(guān)系。診治尚不明確的未分化疾病患者是全科醫(yī)療的特色之一，也是國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的內(nèi)容[12]。我科收治未分化疾病比例增加，更有利于有效培訓(xùn)全科醫(yī)生的全科思維、全科理念。而未分化疾病收治占比增加推測(cè)與全國各三級(jí)醫(yī)院均建立全科醫(yī)學(xué)科、國家對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度增加、醫(yī)護(hù)人員對(duì)未分化疾病的概念理解更深刻及患者對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度提升有關(guān)。

我科實(shí)施DRGs管理后轉(zhuǎn)科患者占比明顯下降，與預(yù)期一致。分析原因：①順應(yīng)DRGs政策，全科門診及時(shí)分診、轉(zhuǎn)診[13]；②全科診療思維及診療能力增強(qiáng)，全科可處理常見專科疾病，同時(shí)促進(jìn)全科醫(yī)生亞專長(zhǎng)能力的培養(yǎng)，既培訓(xùn)全科醫(yī)生又提高科室診療能力；③醫(yī)院運(yùn)營部協(xié)助，通過績(jī)效杠桿增加接收科室接收病患的積極性。

實(shí)施DRGs管理后人均住院費(fèi)用、住院天數(shù)明顯下降。分析原因：①全科診療思維、尤其是未分化疾病診療思維增強(qiáng)，診療路徑較前清晰，有的放矢，避免過度檢查，診療過程體現(xiàn)以人為中心、共同決策[5]；②成立亞專長(zhǎng)診療組[14]：我科已成立心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療組，各組間交叉診療、相關(guān)學(xué)習(xí)、逐漸提高；③加強(qiáng)全科-?？坡?lián)合查房[15]：與?？频娜茙Ы汤蠋熃⒒ヂ?lián)模式，如我科與心血管?？啤⑸窠?jīng)內(nèi)科?？?、腎內(nèi)?？频娜茙Ы汤蠋熃⒙?lián)合查房機(jī)制，及時(shí)處置未分化疾病的專科問題；④全科規(guī)培醫(yī)生參與患者的全方位管理，如生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育、安排檢查、簡(jiǎn)化檢查流程，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；⑤醫(yī)院運(yùn)營管理部門相互協(xié)作，藥品、耗材集采，醫(yī)保部門及物價(jià)部門下調(diào)檢查及藥品費(fèi)用等。以培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的思維進(jìn)行全科運(yùn)行，以減少住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間。

總之，DRGs管理的實(shí)施對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的發(fā)展提出新的挑戰(zhàn)，但在DRGs實(shí)施后通過加強(qiáng)全科診療思維培訓(xùn)、提高自身診療能力、加強(qiáng)全科醫(yī)生亞專長(zhǎng)建設(shè)和全科-?？坡?lián)系、優(yōu)化患者住院全程管理、醫(yī)學(xué)行政部門協(xié)助等途徑，全科醫(yī)學(xué)科的關(guān)鍵運(yùn)營指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。DRGs管理與全科醫(yī)生培訓(xùn)相輔相成，DRGs管理后全科醫(yī)學(xué)科能更好地勝任培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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