基于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的DRGs付費(fèi)考核評價(jià)體系研究

[摘要]"目的"以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis"related"groups，DRGs）付費(fèi)后建立考核評價(jià)管理體系為研究內(nèi)容，系統(tǒng)分析建立科學(xué)客觀、合理、有效的績效評價(jià)體系的必要性、建立原則及方法。方法"以天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院2022年1月至5月DRGs實(shí)際付費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)為研究對象，結(jié)合醫(yī)院DRGs實(shí)施后考核評價(jià)體系的建立和實(shí)際結(jié)算結(jié)果進(jìn)行實(shí)證研究。結(jié)果"建立基于DRGs結(jié)算結(jié)果的院內(nèi)考核評價(jià)體系，對各主診醫(yī)生收治納入DRGs結(jié)算的病歷進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)費(fèi)用超標(biāo)情況進(jìn)行排序，其中費(fèi)用超標(biāo)前10位的醫(yī)生和未超標(biāo)前10位的醫(yī)生分別納入DRGs費(fèi)用評價(jià)。同時(shí)根據(jù)自費(fèi)比例、藥品耗材比例、新技術(shù)應(yīng)用等情況對考核評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。結(jié)論"在全面推進(jìn)DRGs付費(fèi)改革過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一套完整有效的績效考核評價(jià)管理體系，有助于提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保付費(fèi)方式改革的認(rèn)知度，保證有限的醫(yī)保資金在醫(yī)院的合理使用，進(jìn)而提高醫(yī)院醫(yī)保管理的公平性和科學(xué)性，為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量運(yùn)營發(fā)展提供戰(zhàn)略依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"醫(yī)療保險(xiǎn)；疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；考核評價(jià)

[中圖分類號]"R197.323""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.022

黨的二十大報(bào)告提出推進(jìn)健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。實(shí)施醫(yī)保支付方式改革是深化中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義。自2021年底各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis"related"groups，DRGs）付費(fèi)工作以來，DRGs實(shí)際付費(fèi)工作平穩(wěn)運(yùn)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加大醫(yī)保結(jié)算精細(xì)化管理和合理的成本控制，逐步適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式。DRGs付費(fèi)工作全面推進(jìn)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保付費(fèi)方式改革的認(rèn)知，保證醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營發(fā)展。本研究通過建立DRGs結(jié)算后醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，探索考核評價(jià)管理原則、考核評價(jià)具體內(nèi)容與方法，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對DRGs付費(fèi)的深入認(rèn)識(shí)，保證有限的醫(yī)保資金在醫(yī)院的合理使用，進(jìn)而提升醫(yī)院醫(yī)保管理的公平性和科學(xué)性，為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量運(yùn)營發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)[1-3]。

1""資料與方法

1.1""資料來源

本研究以天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院DRGs實(shí)際付費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)為研究對象。通過醫(yī)院管理系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)收集2022年1月至5月醫(yī)院DRGs實(shí)際付費(fèi)初期結(jié)算數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括結(jié)算金額、個(gè)人自付金額、藥品比例、耗材比例等。

1.2""研究方法

本研究在數(shù)據(jù)收集過程中使用調(diào)查研究的工作方法全面準(zhǔn)確收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)資料使用Office"2022進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探索公平合理的考核評價(jià)機(jī)制。主要研究內(nèi)容包括結(jié)算數(shù)據(jù)分析結(jié)果、考核評價(jià)指標(biāo)、考核評價(jià)方法等。

1.2.1""考核評價(jià)原則設(shè)置""依托DRGs付費(fèi)的開展，從臨床治療、醫(yī)療文書書寫、費(fèi)用合理控制等方面進(jìn)一步規(guī)范診療行為，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？己嗽u價(jià)實(shí)施“動(dòng)態(tài)調(diào)整、反復(fù)溝通、定期反饋”的考核管理路徑。①建立動(dòng)態(tài)考核機(jī)制：在DRGs付費(fèi)過程中，針對診療行為、疾病診斷書寫、費(fèi)用管控等逐步完善考核評價(jià)管理制度，并根據(jù)醫(yī)保支付和DRGs付費(fèi)政策的變化時(shí)時(shí)更新調(diào)整。②推進(jìn)與各科室的溝通：結(jié)合DRGs付費(fèi)工作開展的要求，醫(yī)院醫(yī)保部門將定期與臨床科室進(jìn)行溝通，針對各科室收治病種的特點(diǎn)及DRGs付費(fèi)中遇到的問題制定應(yīng)對措施。通過考核評價(jià)管理進(jìn)一步強(qiáng)化院內(nèi)費(fèi)用精細(xì)化管理措施，合理控制醫(yī)療成本。③定期反饋費(fèi)用信息：醫(yī)院醫(yī)保部門按月向各科室反饋各病種、各主診醫(yī)生費(fèi)用盈余情況，并指導(dǎo)各科室、各主診醫(yī)生依據(jù)病組實(shí)際費(fèi)用運(yùn)行情況進(jìn)行自行管理。

1.2.2""考核評價(jià)方法的建立""通過對DRGs入組及依據(jù)實(shí)際付費(fèi)結(jié)算費(fèi)用情況對各科室/主診組費(fèi)用管控水平進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入科室/主診組當(dāng)月績效。具體計(jì)算方法：①主要考核評價(jià)指標(biāo)：依據(jù)當(dāng)年度各DRGs組權(quán)重和上一年度平均費(fèi)用，參照每月DRGs付費(fèi)結(jié)算實(shí)際費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)率，按主診醫(yī)生進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括人次、總費(fèi)用、次均費(fèi)用、結(jié)算總點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值、總超標(biāo)金額、自費(fèi)率、異地患者比例。②考核評價(jià)測算方法：對各主診醫(yī)生收治患者納入DRGs結(jié)算的病歷進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)費(fèi)用超標(biāo)情況進(jìn)行排序，其中費(fèi)用超標(biāo)前10位的醫(yī)生和未超標(biāo)前10位的醫(yī)生分別納入DRGs費(fèi)用評價(jià)中，考核方法分為考核評價(jià)和評價(jià)調(diào)整兩部分。③考核評價(jià)方法的建立：考核評價(jià)方法主要包含費(fèi)用未超標(biāo)病歷、費(fèi)用超標(biāo)病歷、考核金額調(diào)整及其他特殊情況4個(gè)維度。a．費(fèi)用未超標(biāo)病歷：當(dāng)月該主診醫(yī)生涉及的病歷結(jié)算費(fèi)用未超標(biāo)時(shí)，低于費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總金額的10%計(jì)為考核金額，未超標(biāo)前10位醫(yī)生在當(dāng)月績效中增加相應(yīng)考核金額。b．費(fèi)用超標(biāo)病歷：當(dāng)月該主診醫(yī)生涉及的病歷費(fèi)用超標(biāo)時(shí)，超過費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總金額的10%計(jì)為考核金額，其中超標(biāo)前10位醫(yī)生分別在當(dāng)月績效中核減相應(yīng)考核金額。c．考核金額調(diào)整：費(fèi)用超標(biāo)醫(yī)生核減考核金額減免情況為參照各科室異地患者所占比例和每月匯總的DRGs付費(fèi)結(jié)算實(shí)際費(fèi)用中各醫(yī)生收治患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率、藥品耗材比例變化情況，對考核金額進(jìn)行調(diào)整。d．其他特殊情況：當(dāng)月考核金額增減情況直接核算到各主診醫(yī)生，主診醫(yī)生可根據(jù)組內(nèi)工作量對考核金額按比例與下級醫(yī)生、相應(yīng)執(zhí)行科室進(jìn)行分配，具體分配比例及金額經(jīng)各科室科主任同意后執(zhí)行。④考核評價(jià)調(diào)整方法：根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)和考核評價(jià)管理機(jī)制，對考核評價(jià)方法中的特殊情況進(jìn)行調(diào)整，涉及的指標(biāo)主要包括異地患者比例、自費(fèi)比例、藥品耗材比例、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)保拒付情況等。每項(xiàng)指標(biāo)具體內(nèi)容：外地患者占醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比例超過或低于全院平均值，考核金額相應(yīng)增加或減少10%，外地患者占醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比例超過或低于70%，考核金額相應(yīng)增加或減少50%；對自費(fèi)比例高于或低于當(dāng)月全院平均值，在當(dāng)月考核金額的基礎(chǔ)上核減或增加10%；藥品和耗材金額所占比例高于或低于70%，在原考核金額的基礎(chǔ)上增加或減少10%；在測算時(shí)扣除使用“價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥、新技術(shù)等”病歷；未超標(biāo)醫(yī)生如當(dāng)月有拒付產(chǎn)生，績效中將不增加相應(yīng)的考核金額。

2""結(jié)果

依據(jù)本研究建立的的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和所收集的醫(yī)院DRGs實(shí)際付費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，對所有主診醫(yī)生收治患者的病歷結(jié)算后盈虧標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，依據(jù)測算結(jié)果對盈虧進(jìn)行倒序排列，對盈余金額前10名和超標(biāo)金額前10名的主診醫(yī)生納入考核目標(biāo)進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果見表1、表2。

按照考核評價(jià)方法和DRGs每月實(shí)際結(jié)算結(jié)果，對結(jié)余前10位主診醫(yī)生進(jìn)行績效考核，激勵(lì)金額最高為16"264元，最低為3327.84元。對超標(biāo)前10位主診醫(yī)生進(jìn)行績效核減，扣除金額最高為10"533.94元，最低為3812.56元。上述考核評價(jià)方法實(shí)施的前提條件是醫(yī)院在DRGs付費(fèi)清算后無盈余，如有盈余將只激勵(lì)不核減。

3""討論

在全面推進(jìn)DRGs付費(fèi)改革過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一套完整有效的績效考核評價(jià)管理體系，有助于提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保付費(fèi)方式改革的認(rèn)知度，同時(shí)也進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型[4-5]。隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》的逐步落實(shí)，DRGs已成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理、績效評價(jià)、醫(yī)?？刭M(fèi)等有效的管理工具。本研究所建立的考核評價(jià)體系，從制度上鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保DRGs付費(fèi)改革過程中主動(dòng)通過降低藥品、耗材等醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)結(jié)算結(jié)余，優(yōu)先使用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、耗材和診療項(xiàng)目降低患者就診個(gè)人負(fù)擔(dān)率和提高診療技術(shù)水平擴(kuò)大異地患者收治比例。DRGs通過病組打包付費(fèi)方式，使醫(yī)療藥品、耗材等費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煶杀荆瑢?shí)際付費(fèi)中激勵(lì)分擔(dān)機(jī)制促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成控制費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力，優(yōu)化診療方式，降低非必要支出，實(shí)現(xiàn)效率的提升[6-8]。醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是進(jìn)一步降低患者的就診負(fù)擔(dān)，本院所在地區(qū)對個(gè)人負(fù)擔(dān)率有明確的考核管理要求，因此在DRGs付費(fèi)執(zhí)行過程中醫(yī)院應(yīng)對病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行優(yōu)化，優(yōu)先使用價(jià)格相對低的集采藥品、耗材，同類收費(fèi)項(xiàng)目中優(yōu)先使用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目，使患者就診負(fù)擔(dān)在醫(yī)保付費(fèi)改革中不斷降低。

本研究以某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs實(shí)際付費(fèi)后結(jié)算數(shù)據(jù)為研究對象，僅針對醫(yī)保支付方式盈余后探索考核評價(jià)方法和措施，對各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRGs實(shí)際付費(fèi)后開展院內(nèi)考核管理有一定的借鑒作用。但因研究對象范圍有限和研究數(shù)據(jù)樣本量較小，研究結(jié)果相對局限，隨著結(jié)算數(shù)據(jù)樣本量的增多，后續(xù)將結(jié)合大量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證和優(yōu)化考核評價(jià)體系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 董寅，"周道亮，"吳育林."DRG付費(fèi)模式下積分效能在醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用探索[J]."中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，"2023，"42（2）："88–90，"93.

[2] 陳朝晉，"呂傳愛，"胡旭東，"等."DRG支付下腫瘤?？漆t(yī)院管理模式變化探討與分析[J]."中國醫(yī)院，"2023，"27（1）："93–95.

[3] 彭麗，"丁錦希，"任旭，"等."基于“效率-質(zhì)量-能力”維度的DRG績效考核體系優(yōu)化研究[J]."中國醫(yī)療保險(xiǎn)，"2023（3）："4–11.

[4] 葉秀峰，"徐洪斌，"陳斌."基于DRG的臨床醫(yī)師水平能力分級分類考核評價(jià)研究[J]."中國醫(yī)院管理，"2021，"41（9）："42–44.

[5] 涂曉賢，"楊菁，"胡志堅(jiān)，"等."基于職能MDT理念的DRG績效評價(jià)體系構(gòu)建[J]."中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，"2022，"13（19）："58–63.

[6] 鄭翔，"李琰華."DRGs背景下全科病房運(yùn)行的難點(diǎn)和對策[J]."中國現(xiàn)代醫(yī)生，"2022，"60（33）："126–128.

[7] 安琳，"張成，"安東均，"等."從肝癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的構(gòu)成分析探討醫(yī)保DRGs新付費(fèi)模式的推行[J]."中國現(xiàn)代醫(yī)生，"2021，"59（12）："16–19，"27.

[8] 張學(xué)軍，"陳詠梅，"李嘉，"等."醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院績效分配策略探討[J]."中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，"2022，"41（8）："57–60.

（收稿日期：2023–11–06）

（修回日期：2024–02–27）