加味健腎方治療特發(fā)性膜性腎病脾腎兩虛證患者的療效及對PLA2R的影響

[摘要]"目的"觀察加味健腎方治療脾腎兩虛型特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic"membranous"nephropathy，IMN）患者的療效及對磷脂酶A2受體（phospholipase"A2"receptor，PLA2R）滴度的影響。方法"選取2021年1月至2022年7月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院門診或住院治療的IMN患者60例，采用簡單隨機(jī)抽樣法將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者單純給予基礎(chǔ)治療，治療組患者給予加味健腎方＋基礎(chǔ)治療。比較兩組患者治療前后的血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum"creatinine，SCr）、血清白蛋白（albumin，ALB）、24h尿蛋白定量、PLA2R滴度，評價(jià)兩組患者的治療效果。結(jié)果"治療組患者的治療總有效率顯著高于對照組（c2=60.000，Plt;0.001）；治療后，治療組患者的水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟評分均顯著低于對照組（Plt;0.05）；治療組患者的24h尿蛋白定量、PLA2R滴度均顯著低于對照組，ALB顯著高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論"加味健腎方可顯著改善脾腎兩虛型IMN患者的臨床癥狀，提高血清ALB水平，降低24h尿蛋白定量及PLA2R滴度。

[關(guān)鍵詞]"特發(fā)性膜性腎?。黄⒛I兩虛證；磷脂酶A2受體

[中圖分類號]"R692.6；R256.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.013

Effect"of"Jiawei"Jianshen"prescription"on"patients"with"spleen-kidney"deficiencynbsp;of"idiopathic"membranous"nephropathy"and"its"influence"on"PLA2R

LIU"Chaoye，"HUANG"Ronggui，"ZHANG"Weiying，"XIE"Yifeng，"CHEN"Zhu

Department"of"Nephrology，"Liuzhou"Traditional"Chinese"Medical"Hospital"（Liujcouh"Si"Ywcuengh"Yihyen），"Liuzhou"545001，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"observe"the"effect"of"Jiawei"Jianshen"prescription"on"idiopathic"membranous"nephropathy"（IMN）"with"spleen-kidney"deficiency"and"its"influence"on"phospholipase"A2"receptor"（PLA2R）"titer."Methods"A"total"of"60"patients"with"IMN"who"were"hospitalized"or"outpatients"in"Liuzhou"Traditional"Chinese"Medical"Hospital"from"January"2021"to"July"2022"were"selected"and"divided"into"control"group"and"treatment"group"by"simple"random"sampling"method，"with"30"cases"in"each"group."The"control"group"was"given"basic"treatment"alone，"and"the"treatment"group"was"given"Jiawei"Jianshen"prescription"+"basic"treatment."Blood"urea"nitrogen"（BUN），"serum"creatinine"（SCr），"serum"albumin"（ALB），"24h"urinary"protein"quantitative"and"PLA2R"titer"were"compared"between"two"groups"before"and"after"treatment."The"therapeutic"effect"of"two"groups"was"evaluated."Results"The"total"effective"rate"of"treatment"group"was"significantly"higher"than"that"of"control"group"（c2=60.000，"Plt;0.001）."After"treatment，"the"scores"of"edema，"abdominal"distension，"fatigue，"soreness"and"weakness"of"waist"and"knees"in"treatment"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."24h"urinary"protein"and"PLA2R"titer"in"treatment"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"ALB"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Jiawei"Jianshen"prescription"can"significantly"improve"the"clinical"symptoms"of"IMN"patients"with"spleen-kidney"deficiency，"increase"serum"ALB"level，"reduce"24h"urinary"protein"quantity"and"PLA2R"titer.

[Key"words]"Idiopathic"membranous"nephropathy;"Spleen-kidney"deficiency"pattern;"Phospholipase"A2"receptor

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic"membranous"nephropathy，IMN）以免疫復(fù)合物在腎小球基底膜上沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征，在膜性腎病患者中約占80%，排除繼發(fā)性因素即可診斷[1-2]。目前認(rèn)為IMN的發(fā)病主要與血清M型磷脂酶A2受體（phospholipase"A2"receptor，PLA2R）在足細(xì)胞表面和外囊泡中持續(xù)表達(dá)，并在原位形成抗原抗體復(fù)合物后沉積于上皮細(xì)胞下導(dǎo)致補(bǔ)體激活致使足細(xì)胞損傷密切相關(guān)[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IMN主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物，對中高?；颊呒爸委熜Ч芳训牡臀；颊咧饕约に芈?lián)合免疫抑制劑治療為主，但治療周期長、不良反應(yīng)多，藥物撤藥困難，甚至部分患者病情易反復(fù)，最終進(jìn)入尿毒癥期。因此，努力尋找治療IMN的中西醫(yī)結(jié)合方法對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究運(yùn)用健脾補(bǔ)腎、通陽利水活血法治療脾腎兩虛型IMN患者并觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2021年1月至2022年7月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院門診或住院治療的IMN患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②符合IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③屬低中危IMN患者且24h尿蛋白定量≤5g；④未使用糖皮質(zhì)激素治療；⑤經(jīng)洗脫期維持3周治療觀察，血壓控制于130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），血鉀控制在正常范圍（3.5～5.5mmol/L）；⑥中醫(yī)診斷為脾腎兩虛證，即符合以下1項(xiàng)主癥、1項(xiàng)及以上次癥（包括1項(xiàng)舌象）。主癥：全身浮腫或肢體浮腫，倦怠乏力，腰酸膝軟，頭暈，脘腹脹悶，大便溏或干結(jié)難解；次癥：夜尿頻多，舌淡有齒痕，苔白滑或白膩，脈沉遲無力或沉細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、乙型肝炎、多發(fā)性骨髓瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性膜性腎病者；②合并心腦血管疾病患者；③對研究藥物存在禁忌者；"""④目前正在參與其他臨床研究者。采用簡單隨機(jī)抽樣法將患者分為對照組和治療組，每組各30例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2020JUN-KY-YN-024-01）。

1.2""方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，主要包括糾正貧血、控制血壓；常規(guī)予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以減少蛋白尿。對照組患者禁止服用其他中藥煎劑或中成藥，以基礎(chǔ)治療為主。治療組患者在基礎(chǔ)治療上加用加味健腎方?；痉剑狐S芪30g、山藥15g、蒼術(shù)12g、杜仲15g、芡實(shí)30g、金櫻子30g、川續(xù)斷15g、枸杞15g、石韋30g、冬葵子25g、薏苡仁25g、白花蛇舌草20g、益母草25g、車前草20g、地龍粉6g（沖服），每日水煎1劑約200ml，早晚各服用100ml。臨床應(yīng)用加減：下肢明顯水腫者，加茯苓皮30～50g；腰膝酸軟、下肢乏力明顯者加桑寄生10g；血壓較高或頭痛頭暈不適者，加白蒺藜10g、杭白菊10g、牡蠣30g、川牛膝12g。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3""觀察指標(biāo)

1.3.1""臨床療效""根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評判中醫(yī)證候療效。①無效：治療后中醫(yī)證候積分降低lt;30%，臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重；②有效：30%≤中醫(yī)證候積分降低lt;70%，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)；③顯效：70%≤中醫(yī)證候積分降低lt;90%，臨床癥狀及體征顯著改善；④控制：中醫(yī)證候積分降低≥90%，臨床癥狀及體征消失。

1.3.2""中醫(yī)癥狀評分""參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行》[7]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評估腰膝酸軟、倦怠乏力、脘腹脹悶、水腫等癥狀，具體評分見表2。

1.3.3""生化指標(biāo)""分別檢測兩組患者治療前后的血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum"creatinine，SCr）、血清白蛋白（albumin，ALB）、24h尿蛋白定量。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清M型PLA2R滴度水平，由柳州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行操作。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布、方差齊的進(jìn)行單因素方差分析，方差不齊的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的治療總有效率顯著高于對照組（c2=60.000，Plt;0.001），見表3。

2.2""兩組患者的中醫(yī)癥狀評分比較

治療后，兩組患者的水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟均較本組治療前改善（Plt;0.05），治療組患者的水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟評分均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.3""兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較

治療后，兩組患者的SCr、BUN比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療組患者的24h尿蛋白定量、PLA2R滴度均顯著低于對照組，ALB顯著高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3""討論

IMN患者多數(shù)以顏面部或下肢水腫為主要癥狀，中醫(yī)辨證屬于水腫病范疇[8]。中醫(yī)認(rèn)為人的水液代謝不僅與脾的運(yùn)化、腎的溫煦、三焦的氣化有關(guān)，還與肺氣的肅降密切關(guān)聯(lián)，通過肺氣的肅降作用，保證水液運(yùn)行下達(dá)膀胱，小便通利則水腫自消，故水腫的發(fā)病與腎、膀胱、三焦、肺、脾等臟腑相關(guān)[9]。劉寶利等[10]認(rèn)為其主要是在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。劉玉旋等[11]通過對276例IMN患者中醫(yī)證候分布的研究表明，該病病機(jī)以脾腎兩虛為基礎(chǔ)。五行對應(yīng)五臟，其中脾屬土，腎屬水，土能克水，因脾腎虧虛，可導(dǎo)致水失于克制，泛濫肌膚發(fā)為水腫；脾主固攝精微物質(zhì)，腎主封藏，脾腎虧虛，則精微物質(zhì)外泄發(fā)為蛋白尿、血尿。脾主運(yùn)化，脾虛則水谷精微生成不足，津液輸布障礙，水濕內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌膚，發(fā)為水腫[12]。腎主開闔，能通利小便、蒸化水液，若腎氣虧虛，氣化失職，水液代謝失常，則泛溢肌膚，發(fā)為水腫[13]。因此，IMN脾腎兩虛證患者治療上還應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、通陽利水為主。久病易致絡(luò)脈阻滯不通，最終發(fā)展為腎絡(luò)瘀阻之證。治療方面，“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，兼有瘀者，當(dāng)疏其血?dú)?，以令條達(dá)，因此部分學(xué)者提倡活血通絡(luò)貫穿于疾病治療始終。

2009年已有國外學(xué)者通過研究表明2/3以上的IMN患者存在PLA2R陽性[14-15]。PLA2R抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物而激活補(bǔ)體，最終導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞損傷引起蛋白尿[16-18]。研究表明PLA2R抗體不僅與IMN的病理及臨床病情輕重有關(guān)，還對IMN治療效果有預(yù)測價(jià)值[19]。因此，針對這一通路進(jìn)行干預(yù)并通過檢測血清PLA2R滴度變化來判斷IMN的活動度及療效等具有重要臨床指導(dǎo)意義。

綜上，IMN脾腎兩虛證患者使用加味健腎方治療后，患者臨床癥狀減輕，尤其對水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟的改善較為明顯；ALB較前升高，24h尿蛋白定量、血清PLA2R滴度均降低。表明應(yīng)用健脾補(bǔ)腎、通陽利水活血法可改善IMN脾腎兩虛證患者的臨床癥狀，降低24h尿蛋白定量和穩(wěn)定腎功能，這可能與患者血清PLA2R在足細(xì)胞和外囊泡中表達(dá)減少從而對患者的腎小球足細(xì)胞具有保護(hù)作用有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王海燕."腎臟病學(xué)[M]."北京："北京人民衛(wèi)生出版社，"2008："1032–1040.

[2] KERI"K"C，"BLUMENTHAL"S，"KULKARNI"V，"et"al."Primary"membranous"nephropathy："Comprehensive"review"and"historical"perspective[J]."Postgrad"Med"J，"2019，"95（1119）："23–31.

[3] MARTINEZ-POMARES"L.nbsp;The"mannose"receptor[J]."J"Leukoc"Biol，"2012，"92（6）："1177–1186.

[4] FRESQUET"M，"JOWITT"T"A，"MCKENZIE"E"A，"et"al."PLA2R"binds"to"the"annexin"A2-S100A10"complex"in"human"podocytes[J]."Sci"Rep，"2017，"7（1）："6876.

[5] 吳義強(qiáng)，"張湘寧."成人特發(fā)性膜性腎病患者腎組織中PLA2R表達(dá)與免疫抑制治療療效關(guān)系的Meta分析[J]."中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，"2022，"23（10）："870–875.

[6] 美國改善全球腎臟病預(yù)后組織."KDIGO慢性腎臟病評價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南[M]."王海燕，"譯."北京："人民衛(wèi)生出版社，"2014.

[7] 鄭筱萸."中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M]."北京："中國醫(yī)藥科技出版社，"2002："164.

[8] 吳雙，"傅強(qiáng)，"孫瑞茜，"等."呂仁和運(yùn)用“六對論治”法治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J]."新中醫(yī)，"2022，"54（22）："177–183.

[9] 吳勉華，"王新月."中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]."3版."北京："中國中醫(yī)藥出版社，"2012："248–249.

[10] 劉寶利，"趙進(jìn)喜，"劉玉寧，"等."論膜性腎病的中醫(yī)概念與中醫(yī)藥治療[J]."北京中醫(yī)藥，"2019，"38（3）："195–199.

[11] 劉玉旋，"李平，"梁昌昌，"等."276例特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證候分布及其影響因素分析[J]."世界中醫(yī)藥，"2022，"17（22）："3229–3234，"3241.

[12] 李銘舜，"龐琳蓉，"沈秋嫻，"等."淺析“諸濕腫滿，"皆屬于脾”治療水腫的臨床意義[J]."光明中醫(yī)，"2015，"30（2）："237–238.

[13] 王仃仃，"王祥生，"馮國慶."經(jīng)方論治水腫病的規(guī)律總結(jié)及研究進(jìn)展[J]."世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，"2016，"11（12）："1759–1762.

[14] BECK"L"H，"BONEGIO"R"G，"LAMBEAU"G，"et"al."M-type"phospholipase"A2"receptor"as"target"antigen"in"idiopathic"membranous"nephropathy[J]."N"Engl"J"Med，"2009，"361（1）："11–21.

[15] SETHI"S."New"‘a(chǎn)ntigens’"in"membranous"nephropathy[J]."J"Am"Soc"Nephrol，"2021，"32（2）："268–278.

[16] RADICE"A，"TREZZI"B，"MAGGIORE"U，"et"al."Clinical"usefulness"of"autoantibodies"to"M-typenbsp;phospholipase"A2"receptor"（PLA2R）"for"monitoring"disease"activity"in"idiopathic"membranous"nephropathy"（IMN）[J]."Autoimmun"Rev，"2016，"15（2）："146–154.

[17] TAMPOIA"M，"MIGLIUCCI"F，"VILLANI"C，"et"al."Definition"of"a"new"cut-off"for"the"anti-phospholipase"A2"receptor"（PLA2R）"autoantibody"immunoassay"in"patients"affected"by"idiopathic"membranous"nephropathy[J]."J"Nephrol，"2018，"31（6）："899–905.

[18] BEHNERT"A，"SCHIFFER"M，"MüLLER-DEILE"J，"et"al."Antiphospholipase"A2"receptor"autoantibodies："A"comparison"of"three"different"immunoassays"for"the"diagnosis"of"idiopathic"membranous"nephropathy[J]."J"Immunol"Res，"2014，"2014："143274.

[19] 張家惠，"劉東偉，"劉章鎖."抗磷脂酶A2受體抗體與特發(fā)性膜性腎病[J]."中國臨床醫(yī)生雜志，"2019，"47（9）："1023–1025.

（收稿日期：2023–01–31）

（修回日期：2024–03–11）

《中國現(xiàn)代醫(yī)生》雜志誠聘審稿專家的啟事

《中國現(xiàn)代醫(yī)生》雜志是由國家衛(wèi)生健康委員會主管、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦的國家級醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，國內(nèi)外公開發(fā)行。為進(jìn)一步提升雜志質(zhì)量，本刊決定邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覔?dān)任本刊審稿人。真誠地希望各位專家在百忙之中抽出時(shí)間登陸《中國現(xiàn)代醫(yī)生》網(wǎng)站：www.zgxdys.ac.cn，并通過主頁左側(cè)工具欄“作者投稿”板塊進(jìn)行注冊，然后選擇“申請審稿人”選項(xiàng)，并在銀行卡信息欄填寫您的銀行卡號（建行卡號最佳）、開戶行名稱、行號、卡主姓名，以及身份證號。編輯部會在每年年底結(jié)算審稿費(fèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬到您的銀行卡中。

審稿相關(guān)信息提示會通過您在采編系統(tǒng)中留下的電子信箱發(fā)送給您。您可以按照郵件提示，登錄采編平臺對稿件進(jìn)行處理、審閱。如有疑問，請撥打咨詢電話：010–52328693。