加速康復(fù)外科理念在肝囊型包蟲病手術(shù)病人護理中的應(yīng)用

王榮榮 郭強 張陽 趙萍 李麗

Application of enhanced recovery after surgery in the nursing of patients with hepatic cystic echinococcosis

WANG Rongrong， GUO Qiang， ZHANG Yang， ZHAO Ping， LI Li

The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang 830054 China

Corresponding Author? LI Li， E?mail： lili6699@163.com

Keywords?? ?hepatic cystic echinococcosis; enhanced recovery after surgery; perioperative period; complications; satisfaction; pain; nursing

摘要? 目的：探究加速康復(fù)外科理念在肝囊型包蟲病病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果。方法：選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心2021年1月1日—12月31日行手術(shù)治療的272例肝囊型包蟲病病人，隨機分為對照組135例和觀察組137例，對照組給予常規(guī)護理，觀察組于圍術(shù)期護理融入加速康復(fù)外科理念進行護理，比較兩組病人臨床相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后8 h疼痛評分、首次排氣時間、滿意度和住院時間）及并發(fā)癥（腸梗阻、肺部感染、下肢深靜脈血栓）發(fā)生率。結(jié)果：觀察組住院時間、首次排氣時間和術(shù)后8 h疼痛評分低于對照組，滿意度高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于肝囊型包蟲病病人圍術(shù)期護理，有助于縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞? 肝囊型包蟲??；加速康復(fù)外科；圍術(shù)期；并發(fā)癥；滿意度；疼痛；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.029

肝囊型包蟲?。╤epatic cystic echinococcosis，HCE）常見于我國西部、北部農(nóng)牧地區(qū)^[1]，給當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民造成了極大的經(jīng)濟負擔(dān)，根治性手術(shù)是其最為有效的治療手段^[2]。但肝囊型包蟲病手術(shù)創(chuàng)傷大，常規(guī)護理理念下病人臥床時間長、術(shù)后恢復(fù)慢，影響病人的預(yù)后。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過多學(xué)科的優(yōu)化管理達到減少手術(shù)應(yīng)激、促進術(shù)后康復(fù)的圍術(shù)期管理理念^[3]。在護理方面，優(yōu)化護理管理模式，從而加速病人康復(fù)，減少術(shù)后臥床時間，在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生^[4?6]?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，有關(guān)ERAS在肝囊型包蟲病手術(shù)病人中應(yīng)用的研究報道較少，本研究探究ERAS在肝囊型包蟲病病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用效果。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心2021年1月1日—12月31日行手術(shù)治療的272例肝囊型包蟲病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查和術(shù)中、術(shù)后病理檢查明確診斷為肝囊型棘球蚴??；Child?Pugh分級A級或B級；心、肺等重要臟器正常，可耐受麻醉和手術(shù)；行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病需同臺手術(shù)切除；臨床和隨訪資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有病人及家屬均簽署知情同意書。將272例病人隨機分為對照組135例和觀察組137例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 圍術(shù)期管理方法

1.2.1 對照組

1）術(shù)前護理：術(shù)前1 d 00：00后禁食水，且進行灌腸等操作，于手術(shù)當(dāng)天給予病人留置尿管、胃管。2）術(shù)中護理：給予全身麻醉，且室內(nèi)溫度維持為18～22 ℃。3）術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后給予鎮(zhèn)痛管理，且在術(shù)后擇期拔除尿管及腹腔引流管，術(shù)后第5天拔除胃管，待通氣后給予流質(zhì)飲食，指導(dǎo)病人于床上進行活動^[7]。

1.2.2 觀察組

1）術(shù)前護理：入院個體化宣教，弱化病人緊張、焦慮。手術(shù)治療前1 d正常進食，在術(shù)前2 h服用營養(yǎng)液（糖尿病病人除外），且不進行腸道相關(guān)準(zhǔn)備及留置胃管；配合醫(yī)師做好手術(shù)宣教，使病人明確手術(shù)目的、手術(shù)方式等，減少手術(shù)所帶來恐懼情緒。2）術(shù)中護理：于麻醉誘導(dǎo)前對病人注射靜脈止痛藥物，減少手術(shù)應(yīng)激，待麻醉成功后為病人留置尿管，與此同時借助毛毯、加溫輸液器等保持病人體溫；液體輸注方面，檢測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），在循環(huán)、容量和全身臟器灌注的監(jiān)測下遵循個體化的液體管理，即目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal?directed fluid therapy，GDFT^[8]）；檢測血糖，術(shù)前將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下，術(shù)中實施有效抗應(yīng)激管理，調(diào)控血糖濃度不超過8.33 mmol/L；肝囊型包蟲術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，采取雙引流，對于進行囊內(nèi)引流的引流管或碰觸囊液的無菌設(shè)施（如手套、手術(shù)器械等），在處理完病灶后及時更換，避免囊液外溢，導(dǎo)致包蟲腹腔轉(zhuǎn)移或感染性休克的發(fā)生。3）術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后做好病人術(shù)后疼痛評分，采取多模式鎮(zhèn)痛方案，早期給予2種及以上藥物預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生，嚴(yán)格遵循肝囊型包蟲病護理路徑行相關(guān)操作。術(shù)后6 h，待全身麻醉清醒后給予少量營養(yǎng)液口服，同時通過咀嚼口香糖等方式，加速胃腸功能恢復(fù)。鼓勵在麻醉清醒后即可適當(dāng)在床活動，遵循床上—床旁—病房循序漸進的活動模式，逐漸增加活動量。

1.3 評價指標(biāo)

1）臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和首次排氣時間。2）疼痛：使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS） 評估病人術(shù)后8 h疼痛^[9]。3）滿意度：以醫(yī)院消費者保健計劃評估調(diào)查表（Hospital Consumer Assessment of Health Plans Survey，HCAHPS）^[10]為藍本制作滿意度調(diào)查問卷，共包含醫(yī)護溝通、醫(yī)院環(huán)境、信息獲取、醫(yī)院評級及是否會推薦等9個方面，9個方面得分合計為總分。4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腸梗阻、下肢深靜脈血栓和肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)表示，使用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)、疼痛和滿意度比較（見表2）

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

3? 討論

肝囊型包蟲病是世界范圍內(nèi)的寄生蟲病，因其好發(fā)于較為偏遠的農(nóng)牧地區(qū)，早期癥狀不典型，病人就診不及時，且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件較落后，給牧民帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)^[11?13]。根治性手術(shù)是其首選的治療方式，但因肝囊型包蟲病疾病本身的特性，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。傳統(tǒng)護理模式下，病人飽受長時間臥床或帶管的困擾，引起的醫(yī)療安全問題，如腸梗阻、肺炎、下肢血栓等術(shù)后并發(fā)癥不容忽視^[14?16]。ERAS理念為肝囊型包蟲病手術(shù)病人提供了更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)^[17?21]。

ERAS理念在臨床上得到廣泛應(yīng)用和推廣，主要是在圍術(shù)期實施科學(xué)化護理措施，融入多模式、多學(xué)科方法，能有效緩解圍術(shù)期病人的應(yīng)激反應(yīng)，以達到進一步優(yōu)化病人生理及心理問題的目的^[22?23]。我院由專業(yè)小組成員結(jié)合共識、指南及疾病護理常規(guī)制定肝囊型包蟲病臨床路徑，臨床實用性較強，其規(guī)范了護理措施，強化了對疾病的認(rèn)知，與ERAS理念相融合，更好地指導(dǎo)臨床護理工作。及時評估病人的疼痛評分，多種止痛方案聯(lián)合使用，取得了較好的臨床效果，本研究觀察組病人術(shù)后8 h疼痛評分低于對照組，也佐證了ERAS理念的優(yōu)越性，合理、有效的鎮(zhèn)痛方案除了弱化術(shù)后疼痛刺激，提升病人滿意度外，也對鼓勵病人術(shù)后早期下床活動有促進作用。

以往術(shù)前常規(guī)要求病人長時間禁食，避免術(shù)中發(fā)生嘔吐堵塞呼吸道，但ERAS理念認(rèn)為長時間的禁食會導(dǎo)致胰島素抵抗^[24?25]，且伴有電解質(zhì)、血糖等代謝紊亂，不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究報道，術(shù)前短時間內(nèi)給予碳水化合物補充營養(yǎng)，不但能避免體液代謝紊亂，而且嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生減少^[26]；同時，縮短術(shù)前禁食時間，術(shù)后鼓勵早期進食和活動，加速了病人胃腸道功能恢復(fù)，同時也減少了液體輸注，以常規(guī)進食取代液體治療，對于加速病人康復(fù)有積極意義，這也與本研究中觀察組病人首次排氣時間短于對照組的結(jié)果相符。

需強調(diào)的是，ERAS理念是一個整體性的概念^[27?29]，胃腸道功能的恢復(fù)、早期下床活動及拔除引流裝置、多模式鎮(zhèn)痛的運用，避免了病人長時間臥床制動，從而減少了病人術(shù)后肺炎、下肢靜脈血栓的發(fā)生。本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明ERAS理念在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面有積極意義。此外，觀察組住院時間短于對照組，說明病人在較短的住院時間內(nèi)，接受了更優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的護理管理，體現(xiàn)了ERAS理念的優(yōu)越性。

4? 小結(jié)

ERAS在肝囊型包蟲病病人圍術(shù)期護理中具有較高的臨床應(yīng)用價值，有助于縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人滿意度。但本研究只回顧了1年的臨床數(shù)據(jù)，ERAS理念的具體療效亟須更多前瞻性、多中心的研究結(jié)果予以驗證。

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（收稿日期：2023-05-07；修回日期：2024-04-09）

（本文編輯 崔曉芳）