髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)踐研究進(jìn)展

韓琳 閆楚楚 韋蓉 單亞維 陸海英

Research progress on discharge planning for hip replacement patients

HAN Lin， YAN Chuchu， WEI Rong， SHAN Yawei， LU Haiying

School of Nursing， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203 China

Corresponding Author? LU Haiying， E?mail： haiying0411@qq.com

Keywords??? hip replacement； discharge planning； assessment； planning； implementation； evaluation； review

摘要? 對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的評(píng)估工具、計(jì)劃制定、實(shí)施過程、成效評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述，并對(duì)現(xiàn)存問題提出建議，以期提高臨床實(shí)踐者的出院準(zhǔn)備服務(wù)知識(shí)水平，為髖關(guān)節(jié)置換病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞? 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；出院準(zhǔn)備；評(píng)估；計(jì)劃；實(shí)施；評(píng)價(jià)；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.012

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip replacement，HR）是治療髖部疾病最有效的手術(shù)方式^[1]，但目前加速康復(fù)理念使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人面臨著平均住院日縮短和能否獲得延續(xù)護(hù)理服務(wù)的雙重挑戰(zhàn)。出院準(zhǔn)備服務(wù)可整合院內(nèi)、院外的醫(yī)療資源，確保護(hù)理的連續(xù)性^[2?3]。出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護(hù)理的護(hù)理模式之一，秉承以“病人為中心”的核心理念，以護(hù)士為實(shí)施主體、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的形式開展服務(wù)，通過評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等護(hù)理干預(yù)為病人及家屬提供入院至院外的連續(xù)護(hù)理，促進(jìn)病人生理、心理、社會(huì)的全面康復(fù)^[4]。目前，骨科疾病領(lǐng)域出院準(zhǔn)備服務(wù)在髖部骨折行內(nèi)固定術(shù)^[5]、脊髓損傷^[6]等病人中有較好的應(yīng)用成效。髖關(guān)節(jié)置換病人出院準(zhǔn)備服務(wù)也在積極研究階段，但現(xiàn)存服務(wù)的實(shí)施流程與內(nèi)容有待優(yōu)化，是未來研究的熱點(diǎn)，也是亟待解決的臨床問題^[7]?，F(xiàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的評(píng)估工具、計(jì)劃制定、實(shí)施過程、成效評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述，并對(duì)現(xiàn)存問題提出建議，以期為臨床實(shí)踐者制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)方案提供參考。

1? 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估工具

評(píng)估是出院準(zhǔn)備服務(wù)的首要環(huán)節(jié)，可全面了解病人的康復(fù)程度，預(yù)測(cè)病人院外康復(fù)情況，為制定個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案提供可靠依據(jù)。

1.1 入院時(shí)出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估工具

我國(guó)《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)（2019版）》^[4]建議病人入院24 h內(nèi)完成初篩，將存在延遲出院風(fēng)險(xiǎn)或有強(qiáng)烈照護(hù)需求的病人列為出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)象。常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為Blaylock風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（The Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS），高需求人群篩查工具為出院計(jì)劃需求等級(jí)評(píng)估量表。

1.1.1 Blaylock風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

該量表由Blaylock等^[8]于1992年編制，為普適性風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，用于篩查延遲出院風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估內(nèi)容包括年齡、生活狀況/社會(huì)支持、功能狀態(tài)、認(rèn)知、行為模式、行動(dòng)能力、感覺受損、既往入院次數(shù)/急診室就診次數(shù)、現(xiàn)存疾病診斷和藥物種類，其Cronbach's α系數(shù)為0.59。Cunic等^[9]將該量表引入髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，結(jié)果表明，該量表可有效預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的住院時(shí)長(zhǎng)，且研究表明，評(píng)分≥8分的病人需要出院準(zhǔn)備服務(wù)。馬夢(mèng)真等^[10]漢化該量表并且在我國(guó)慢性心力衰竭病人中驗(yàn)證其信效度，證明該量表兼具識(shí)別長(zhǎng)期住院風(fēng)險(xiǎn)及出院計(jì)劃高需求人群的能力。后續(xù)研究可將該漢化版量表應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，以驗(yàn)證信效度和有效性。

1.1.2 出院計(jì)劃需求等級(jí)評(píng)估量表

在高需求人群篩查方面，國(guó)外常用工具為綜合需求評(píng)估工具和護(hù)理需求評(píng)估工具，從功能狀態(tài)、認(rèn)知/行為/情緒狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)/環(huán)境因素、照護(hù)技能等方面評(píng)估病人的生理、心理、社會(huì)需求，評(píng)估條目復(fù)雜繁多，影響評(píng)估效率，不適合我國(guó)護(hù)理人力資源缺乏、病人群體龐大的臨床實(shí)踐環(huán)境^[11]。為了填補(bǔ)我國(guó)快速篩查高需求人群的本土化評(píng)估工具的空白，江雅倩等^[11]于2021年在國(guó)內(nèi)外常用需求評(píng)估工具的基礎(chǔ)上構(gòu)建出院計(jì)劃需求等級(jí)評(píng)估量表，該量表包含活動(dòng)能力、影響連續(xù)護(hù)理需求的危險(xiǎn)因素、疾病問題、對(duì)疾病預(yù)后的感知、對(duì)出院后的擔(dān)憂、居住環(huán)境情況、家庭支持情況、經(jīng)濟(jì)情況8個(gè)條目，其Cronbach's α系數(shù)為0.961。該量表簡(jiǎn)短，評(píng)估效率高，可減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。后續(xù)研究可在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中運(yùn)用，幫助護(hù)理人員有的放矢地安排和實(shí)施出院計(jì)劃，提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。

1.2 住院期間出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估工具

我國(guó)出院準(zhǔn)備相關(guān)專家共識(shí)^[4]建議對(duì)篩查的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行階段性需求評(píng)估，尤其在入院24～72 h內(nèi)完成首次需求評(píng)估。國(guó)外常用需求評(píng)估工具包括IDEAL出院實(shí)施手冊(cè)（IDEAL Discharge Planning Implementation Handbook，IDEAL DPIH）和安全出院實(shí)踐清單（Checklist of Safe Discharge Practices，CSDP），國(guó)內(nèi)需求評(píng)估工具為老年病人出院計(jì)劃需求評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2.1 IDEAL出院實(shí)施手冊(cè)

美國(guó)于2013年提出IDEAL出院實(shí)施手冊(cè)，于2017年完成最后修訂，廣泛用于規(guī)范醫(yī)院的出院準(zhǔn)備流程^[12]。該手冊(cè)包括IDEAL出院計(jì)劃概述、實(shí)施流程、實(shí)施策略、各環(huán)節(jié)所需工具以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)材料。團(tuán)隊(duì)在服務(wù)對(duì)象入院72 h內(nèi)運(yùn)用需求核查表，要求病人及照顧者圍繞家庭設(shè)施改造、康復(fù)用藥指導(dǎo)、家庭康復(fù)的注意事項(xiàng)、檢查結(jié)果解讀、隨訪預(yù)約5個(gè)維度、7個(gè)條目自我評(píng)估后，組織開展出院計(jì)劃會(huì)議并制定出院計(jì)劃。核查表中條目需要病人主觀評(píng)估并填寫，評(píng)估全面但效率較差，且對(duì)病人和照顧者認(rèn)知功能和決策能力的要求較高。目前暫未檢索到國(guó)內(nèi)對(duì)該手冊(cè)的使用報(bào)道。

1.2.2 安全出院實(shí)踐清單

Soong等^[13]于2013年構(gòu)建安全出院實(shí)踐清單，總結(jié)了病人住院期間需要完成的事件順序。該清單包括初級(jí)保健、藥物安全、隨訪預(yù)約、家庭護(hù)理/門診轉(zhuǎn)介以及病人教育5個(gè)維度，并且清晰、詳細(xì)列出各維度的具體評(píng)估條目。目前已被列入國(guó)外醫(yī)學(xué)生必修課程和跨學(xué)科電子查房中，保障了病人出院過程的安全性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房通常采用問答的方式，評(píng)估效率高，但易出現(xiàn)病人及照顧者與團(tuán)隊(duì)地位不對(duì)等的情況，使得病人更深層次的主觀需求不易被團(tuán)隊(duì)捕捉。目前尚未檢索到有學(xué)者將該清單引入我國(guó)進(jìn)行研究。

1.2.3 老年病人出院計(jì)劃需求評(píng)估指標(biāo)體系

我國(guó)學(xué)者近年來也在積極探索出院需求的評(píng)估工具。丁玲等^[14]于2021年構(gòu)建老年病人出院計(jì)劃需求評(píng)估指標(biāo)體系，用于全面獲取病人的疾病信息及出院需求。該體系包括老年病人基本情況、軀體精神和出院管理3個(gè)維度，下設(shè)9個(gè)子項(xiàng)目、33個(gè)條目供老年病人及照顧者自主勾選或填寫，其Cronbach's α系數(shù)為0.869；該體系汲取國(guó)外需求評(píng)估工具的優(yōu)勢(shì)，但軀體精神維度的專業(yè)度較高，更適合由護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。后續(xù)學(xué)者可將該評(píng)估指標(biāo)體系制成護(hù)士版和病人版評(píng)估清單后展開應(yīng)用，以彌補(bǔ)我國(guó)出院準(zhǔn)備服務(wù)中需求評(píng)估工具的不足。

1.3 出院階段出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估工具

病人出院前要評(píng)估準(zhǔn)備情況，以確定院內(nèi)服務(wù)在提升病人身心狀態(tài)、照顧者照顧能力等方面的有效性，同時(shí)為轉(zhuǎn)介至下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定康復(fù)計(jì)劃提供指導(dǎo)。

1.3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS）

PTHRDSS是首個(gè)評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的特異性工具。該量表包括步態(tài)與活動(dòng)、日常生活、全髖預(yù)防措施、家庭鍛煉項(xiàng)目、病人特征、社會(huì)支持、心理、認(rèn)知、并發(fā)癥9個(gè)維度，其Cronbach's α系數(shù)為0.743。王孝燕等^[15]漢化后量表的Cronbach's α系數(shù)為0.682，驗(yàn)證了該量表評(píng)估我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的有效性。該量表評(píng)估條目與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疾病情況契合度和條目專業(yè)度高，適合護(hù)理人員出院前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。但在我國(guó)護(hù)士工作量大的臨床實(shí)踐情境下，該量表臨床使用度并不高。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由Weiss等^[16]于2006年研制，用于測(cè)量病人主觀感知的出院準(zhǔn)備度，可用于評(píng)估所有病人的出院準(zhǔn)備度。該量表共包括個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力和期望支持4個(gè)維度，其Cronbach's α系數(shù)為0.90。我國(guó)于2013年引入該量表，Zhao等^[17?18]進(jìn)行漢化，量表?xiàng)l目精簡(jiǎn)，信效度均良好，能有效評(píng)估我國(guó)病人的出院準(zhǔn)備度。且因量表有專業(yè)術(shù)語少、病人理解度好、評(píng)估效率佳、適合病人自我評(píng)價(jià)等優(yōu)勢(shì)，使得臨床使用度高。

1.3.3 其他

出院核查單、出院檢查清單也是國(guó)外常見的出院準(zhǔn)備情況核查工具。國(guó)外電子健康系統(tǒng)中嵌入可供病人自行核對(duì)的出院核查清單^[19]，增加了病人對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的可及性和便捷性，培養(yǎng)了病人的決策能力和自我管理意識(shí)。汪暉等^[20]構(gòu)建的出院核查單、病人轉(zhuǎn)介單彌補(bǔ)了我國(guó)出院準(zhǔn)備服務(wù)中轉(zhuǎn)介模塊的不足，但使用人群限于護(hù)理人員，病人參與度不高，臨床應(yīng)用時(shí)可著重優(yōu)化其可用性。

1.4 院外出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估工具

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后需定期隨訪評(píng)估經(jīng)置換的髖關(guān)節(jié)狀態(tài)，避免日常活動(dòng)或功能鍛煉不當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等情況而增加病人再入院風(fēng)險(xiǎn)^[21]。護(hù)理人員作為隨訪的主要實(shí)施者，需要定期對(duì)病人開展電話隨訪、門診隨訪以及家庭訪視。國(guó)外的出院隨訪內(nèi)容包括健康狀況評(píng)估、藥物檢查、門診隨訪預(yù)約、實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)約、家庭服務(wù)或醫(yī)療設(shè)備協(xié)調(diào)、緊急情況處理等方面^[22]，通過隨訪可提升病人及照顧者的疾病管理能力，提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作程度。左曉琳等^[23]通過文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談的方式獲取門診髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的康復(fù)需求，并且基于馬斯洛需求層次理論和拉扎勒斯的壓力應(yīng)對(duì)模式將需求歸類，形成中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護(hù)理門診需求量表。該量表以隨訪的形式評(píng)估病人院外服務(wù)需求，其Cronbach's α系數(shù)為0.946，可以有效預(yù)測(cè)即將出院病人的需求情況，也可快速篩查門診隨訪病人的需求情況、需求變化以及需求滿足程度。

2? 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃的制定

出院準(zhǔn)備服務(wù)是一個(gè)多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)共同協(xié)作的過程，各環(huán)節(jié)的實(shí)踐者各司其職，保證服務(wù)有序推進(jìn)^[4]。Kraun等^[24]指出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)要充分考慮病人及照顧者的決策意見后制定出院計(jì)劃。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后面臨的最大挑戰(zhàn)是如何恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和正確運(yùn)用髖關(guān)節(jié)。針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括健康教育材料的提供（疼痛管理、傷口護(hù)理、用藥指導(dǎo)、可能的并發(fā)癥、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、輔助工具的使用等）、居家環(huán)境的指導(dǎo)與改造（家庭環(huán)境、生活設(shè)施優(yōu)化等）、社區(qū)資源的咨詢與建議（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系方式、社區(qū)康復(fù)站點(diǎn)）等^[25]。出院計(jì)劃是一個(gè)動(dòng)態(tài)的制定過程，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以及病人、照顧者進(jìn)行共同決策，以滿足病人的個(gè)體化需求，使醫(yī)療資源落到實(shí)處。

3? 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施過程

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布的《關(guān)節(jié)置換：髖、膝、肩指南》^[26]指出，保證病人能夠獲得持續(xù)性的康復(fù)照護(hù)是長(zhǎng)期照護(hù)的關(guān)鍵。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人院內(nèi)階段的核心護(hù)理內(nèi)容是基于病人和照顧者需求進(jìn)行健康教育，并且建議同時(shí)對(duì)病人和照顧者進(jìn)行健康教育^[27]。教育的實(shí)施需要遵循階段性教育節(jié)點(diǎn)、明確的教育目標(biāo)、個(gè)體化的教育受眾、專業(yè)的教育執(zhí)行人員、可讀的教育內(nèi)容、科學(xué)的教育方式、可監(jiān)測(cè)的教育評(píng)價(jià)等原則^[28]。就教育節(jié)點(diǎn)而言，美國(guó)髖膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）推薦在術(shù)前、術(shù)后、出院前3個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行教育^[29]，其目標(biāo)分別是預(yù)防感染、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，且要求分別對(duì)病人及其照顧者開展教育。護(hù)士作為主要的教育執(zhí)行人員，不僅要掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和術(shù)后功能鍛煉技巧，還要具備良好的人文素養(yǎng)。教育內(nèi)容為醫(yī)患雙方共同決策后制定的出院計(jì)劃，通過講座、手冊(cè)、視頻、個(gè)體指導(dǎo)等方式實(shí)施教育，并對(duì)病人及照顧者的學(xué)習(xí)情況和目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人院外階段的核心內(nèi)容為隨訪病人軀體舒適、康復(fù)指導(dǎo)、專科護(hù)理、健康指導(dǎo)和社會(huì)心理方面的需求^[23]。護(hù)理人員通過隨訪可以了解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和自我管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人康復(fù)中的潛在問題，解答病人提出的康復(fù)疑問，以此提高病人的自我效能，增加鍛煉依從性。

4? 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的成效評(píng)價(jià)

出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施效果體現(xiàn)在病人層面、照顧者層面及醫(yī)療層面的成效評(píng)價(jià)。我國(guó)出院準(zhǔn)備相關(guān)專家共識(shí)^[4]建議院外階段應(yīng)于病人出院后3～7 d、2～4周進(jìn)行第1次和第2次隨訪評(píng)價(jià)服務(wù)。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后若未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或關(guān)節(jié)脫位等突發(fā)情況，隨訪節(jié)點(diǎn)約為術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年^[30]，建議在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后6周進(jìn)行第1次成效評(píng)價(jià)，后續(xù)根據(jù)隨訪情況安排成效評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)為再入院次數(shù)、護(hù)理滿意度、髖關(guān)節(jié)功能、自理能力、不良事件發(fā)生次數(shù)等；照顧者層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)為照顧者護(hù)理滿意度、照護(hù)能力等；醫(yī)療層面的評(píng)價(jià)指標(biāo)為住院時(shí)間、門/急診就診次數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人與照顧者為避免家庭醫(yī)院來回奔波，通常選擇完成拆線后再出院，住院時(shí)間可能在6～14 d，因此是否將住院時(shí)間作為評(píng)價(jià)出院準(zhǔn)備服務(wù)效果的有效醫(yī)療指標(biāo)還需結(jié)合各機(jī)構(gòu)臨床情境判定。

5? 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)踐存在的問題

5.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)所需材料尚待完善

我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)處于初步實(shí)踐階段，各環(huán)節(jié)所需的材料有待進(jìn)一步優(yōu)化。入院階段的風(fēng)險(xiǎn)篩查、需求篩查工具在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的信效度和有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。住院期間的出院需求評(píng)估工具多為研究者經(jīng)過文獻(xiàn)回顧^[31]、質(zhì)性訪談^[32]后自制的需求調(diào)查表，可基于丁玲等^[14]的評(píng)估體系形成護(hù)士版、病人版量表后進(jìn)行臨床運(yùn)用，彌補(bǔ)自制量表科學(xué)性低的不足。出院階段的出院準(zhǔn)備評(píng)估工具各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要考慮臨床人力資源情況進(jìn)行選擇與使用。院外隨訪量表雖已形成，但仍需制定一套包括自我介紹、隨訪溝通模板、病人問題處理機(jī)制等內(nèi)容的臨床隨訪手冊(cè)，規(guī)范護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的電話隨訪、門診隨訪及家庭訪視流程。在服務(wù)實(shí)施階段，出院準(zhǔn)備服務(wù)清單、階段性健康教育手冊(cè)、教育評(píng)價(jià)表等出院準(zhǔn)備材料目前也尚未整合統(tǒng)一。后續(xù)學(xué)者應(yīng)不斷完善出院準(zhǔn)備服務(wù)材料，保障服務(wù)的科學(xué)性和有效性，降低病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)，使病人安全過渡至家庭。

5.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)過程保障機(jī)制有待建立

出院準(zhǔn)備服務(wù)是涉及多環(huán)節(jié)、多人員、多機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，需定期監(jiān)測(cè)服務(wù)中評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施的有效性與連續(xù)性。國(guó)外出院準(zhǔn)備服務(wù)手冊(cè)中明確了服務(wù)的實(shí)施策略^[22]，包括人力資源配置、團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工、服務(wù)培訓(xùn)會(huì)議以及各機(jī)構(gòu)之間的合作模式等內(nèi)容，有利于促進(jìn)理論向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。而我國(guó)相關(guān)專家共識(shí)^[4]未對(duì)各環(huán)節(jié)的實(shí)施策略提出建議或方向。目前，我國(guó)在慢性心力衰竭^[33]領(lǐng)域已有出院準(zhǔn)備服務(wù)在臨床成功實(shí)施的案例，并且相關(guān)研究詳細(xì)、具體介紹了實(shí)踐情況及實(shí)踐中面臨的困難。未來應(yīng)將出院準(zhǔn)備服務(wù)的成功實(shí)施案例匯總，汲取其中優(yōu)良的實(shí)施策略，結(jié)合科室內(nèi)的實(shí)踐環(huán)境評(píng)估策略的可行性，探索最有效、最契合的過程保障機(jī)制，保障出院準(zhǔn)備服務(wù)的有序開展。

5.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)素養(yǎng)尚待提高

開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)前需組建一支包括骨科護(hù)士、骨科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、其他學(xué)科專業(yè)人員（康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師）、社會(huì)工作者及其他人員的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。其中骨科護(hù)士為團(tuán)隊(duì)核心，擔(dān)任評(píng)估者、協(xié)調(diào)者、組織者、教育者、評(píng)價(jià)者等多個(gè)重要角色。國(guó)內(nèi)外橫斷面研究顯示醫(yī)護(hù)人員的出院指導(dǎo)質(zhì)量與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的疾病認(rèn)知水平呈正相關(guān)^[34?35]。不完善的出院指導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致病人院內(nèi)院外鍛煉姿勢(shì)不正確或自我行為管理不佳，進(jìn)而使病人發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)脫位、跌倒等不良事件。當(dāng)前我國(guó)護(hù)理人員的出院準(zhǔn)備服務(wù)知識(shí)得分呈中等水平^[36]，病人出院決策的參與度不高^[37]。護(hù)士作為生活中接觸病人最頻繁的角色，能夠快速評(píng)估病人的身心狀態(tài)，更易獲得病人的主觀需求。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人及照顧者在疾病、治療決策過程中習(xí)慣處于被動(dòng)接受的狀態(tài)^[38]，護(hù)士可在出院計(jì)劃會(huì)議中調(diào)動(dòng)病人和照顧者的主觀能動(dòng)性，幫助他們積極參與計(jì)劃制定的決策過程。管理者應(yīng)定期開展出院指導(dǎo)培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)的出院指導(dǎo)知識(shí)與技能，定期組織個(gè)案討論會(huì)，鼓勵(lì)護(hù)士與病人、照顧者、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行積極、有效地溝通與協(xié)作，調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)的積極服務(wù)態(tài)度和行為，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人制定更契合的服務(wù)計(jì)劃，提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度。

6? 小結(jié)

出院準(zhǔn)備服務(wù)是目前解決髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人院內(nèi)院外連續(xù)康復(fù)的理想途徑，實(shí)施需要兼顧評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)環(huán)節(jié)。未來可以通過完善服務(wù)材料、確立保障機(jī)制、提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)素養(yǎng)等優(yōu)化措施，不斷完善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備服務(wù)，降低病人再入院風(fēng)險(xiǎn)，提高病人自我管理水平，促進(jìn)病人獲得生命全周期的延續(xù)照護(hù)。

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（收稿日期：2023-03-25；修回日期：2024-04-03）

（本文編輯 崔曉芳）