積極心理干預(yù)聯(lián)合手部觸摸對居家重度失能老年人心理資本和失志綜合征的影響

葉安琪 錢英 楊麗娜 楊民君 周祎祎

Effect of positive psychological intervention combined with hand touch on psychological capital and demoralization syndrome of the severely disabled elderly at home

YE Anqi， QIAN Ying， YANG Li'na， YANG Minjun， ZHOU Yiyi

Hangzhou Normal University， Zhejiang 311121 China

Corresponding Author? QIAN Ying， E?mail： qianying06@163.com

Keywords??? the elderly; severe disability; demoralization syndrome; positive psychology; psychological capital; hand touch; nursing

摘要? 目的：探討積極心理干預(yù)聯(lián)合手部觸摸對居家重度失能老年人心理資本及失志綜合征的影響。方法：隨機(jī)抽取浙江省某縣享受長期護(hù)理保險居家照護(hù)的60名重度失能老年人，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各30人。對照組按需實(shí)施常規(guī)居家照護(hù)服務(wù)，試驗(yàn)組實(shí)施積極心理干預(yù)聯(lián)合手部觸摸。采用積極心理資本問卷（PPQ）、失志綜合征量表Ⅱ（DS?Ⅱ）分別在干預(yù)前和干預(yù)第6周、干預(yù)第12周評估研究對象的心理資本和失志狀況。結(jié)果：干預(yù)第12周，試驗(yàn)組心理資本得分為（3.94±0.34）分，高于對照組［（3.36±0.53）分］；試驗(yàn)組干預(yù)第12周失志綜合征得分為（19.67±4.47）分，低于本組干預(yù)前［（21.33±4.05）分］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：積極心理干預(yù)聯(lián)合手部觸摸有助于提升重度失能老年人心理資本。

關(guān)鍵詞? 老年人；重度失能；失志綜合征；積極心理；心理資本；手部觸摸；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.030

失志綜合征（demoralization syndrome，DS）是指由一系列負(fù)性生活事件引發(fā)的一種心理痛苦的狀態(tài)，長期無法應(yīng)對壓力而出現(xiàn)無助、無望、無意義感以及自尊受損，前驅(qū)癥狀類似于抑郁，是一種可干預(yù)的精神心理問題^[1]。失志綜合征的概念最早于2002年由澳洲學(xué)者Clarke等^[2]基于癌癥病人和慢性精神病病人群體提出。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，失志綜合征研究主要集中在癌癥病人和其他慢性病的終末期病人，發(fā)生率為13.3%～33.3%^[3]，會對病人的應(yīng)對方式、生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響^[4]。據(jù)報(bào)道，在失能群體，尤其是重度失能老年人中，因長期喪失生活自理能力，同樣存在無助、無望感^[5?6]。積極心理學(xué)倡導(dǎo)用科學(xué)的方法研究人的積極情感、優(yōu)秀品質(zhì)和積極心理狀態(tài)^[7]。Luthans等^[8]于2004年提出心理資本的概念，即個體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理狀態(tài)，可顯著提升個體的心理健康、幸福感和生活滿意度^[9]，同時可減輕焦慮和抑郁^[10]。根據(jù)心理資本的可變性和可開發(fā)性，Luthans等^[8]提出的心理資本干預(yù)模型（psychological capital intervention model，PCI），通過自我效能、樂觀、希望、韌性4個維度提升個體的心理資本水平^[11]。研究顯示，缺乏自理能力的老年人較一般老年人心理資本水平更低^[12]。目前，PCI被廣泛用于特定的人群，如大學(xué)生^[13]、企業(yè)員工^[14]、護(hù)士^[15]等以及病人群體，如老年高血壓病人^[16]、抑郁病人^[17]等，有助于提高其心理資本，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，但尚未有將PCI用于失能老年人的相關(guān)報(bào)道。觸摸作為一種非語言溝通方式，是對老年人進(jìn)行精神慰藉的有效手段^[18]。據(jù)報(bào)道，手部觸摸可減輕癌癥晚期老年病人的軀體疼痛^[19]和癡呆癥老年人的激越行為^[20]，緩解失能老年人的抑郁癥狀^[21]。因此，本研究將針對居家重度失能老年人的身心特點(diǎn)和需求，制定PCI聯(lián)合手部觸摸的干預(yù)方案，以期提升其心理資本并緩解失志綜合征。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

2022年10月—12月在浙江省長期護(hù)理保險某試點(diǎn)縣提供長期護(hù)理保險居家服務(wù)的9所機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取3所機(jī)構(gòu)，然后采用單純隨機(jī)抽樣從3所機(jī)構(gòu)中選取60名享受長期護(hù)理保險居家照護(hù)服務(wù)的失能老年人為研究對象，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各30人。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）經(jīng)該地長期護(hù)理保險管理中心評定，正在享受長期護(hù)理保險居家服務(wù)的重度失能人員；3）言語表達(dá)和聽力正常，能夠配合調(diào)查研究；4）上肢健全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有精神疾病或認(rèn)知障礙；2）患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；3）近1個月發(fā)生過重大個人、家庭變故，如喪親等。本研究已通過本校倫理委員會審查（編號：2022017），所有研究對象均簽署知情同意書并自愿參與研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組實(shí)施長期護(hù)理保險居家照護(hù)服務(wù)，如頭面部清潔、溫水擦浴、洗頭、排泄護(hù)理、壓力性損傷預(yù)防、協(xié)助進(jìn)食等27項(xiàng)常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，每次按需提供2或3項(xiàng)，每次約30 min，每周3次，共12周。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 成立研究小組

研究小組由3名專家（老年護(hù)理、護(hù)理心理和中醫(yī)臨床護(hù)理各1名）、4名護(hù)理研究生、2名長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)管理中心工作人員、3名長期護(hù)理保險居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員組成；另外還包括為研究對象提供居家服務(wù)的護(hù)理員。老年護(hù)理方向的專家?guī)ьI(lǐng)研究生團(tuán)隊(duì)制訂、評價干預(yù)方案以及落實(shí)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)收集；護(hù)理心理專家負(fù)責(zé)PCI方案的修訂和為課題組其他成員進(jìn)行心理干預(yù)知識培訓(xùn)；中醫(yī)護(hù)理專家負(fù)責(zé)手部觸摸方案的制定和課題組其他成員手部觸摸、穴位按壓相關(guān)知識和技術(shù)的培訓(xùn)。業(yè)務(wù)管理中心工作人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上門時間以及協(xié)助監(jiān)管干預(yù)過程；居家護(hù)理機(jī)構(gòu)管理人員負(fù)責(zé)組織、管理護(hù)理員；護(hù)理員負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)方案并反饋實(shí)施過程中的問題。

1.2.2.2 制訂干預(yù)方案

檢索the Cochrane Library、MedLine、PubMed、Springer、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、CINAHL數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、國醫(yī)典藏中醫(yī)古籍全文數(shù)據(jù)庫及穴位數(shù)據(jù)庫中有關(guān)PCI干預(yù)、手部觸摸及中醫(yī)取穴的文獻(xiàn)，檢索時限截至2022年8月31日。中文檢索詞包括重度失能、居家失能老年人、長期護(hù)理、人文關(guān)懷、心理資本、心理資本干預(yù)模型、手部觸摸、穴位按壓等。英文檢索詞為：“severe disability/ home?disabled elderly/ long?term care/ humanistic care/ psychological capital/ psychological capital intervention model/ hand massage/ acupressure”等。整理分析老年人的PCI干預(yù)、手部觸摸實(shí)施現(xiàn)狀，參考PCI自我效能、樂觀、韌性、希望4個維度的干預(yù)思路，并結(jié)合Synder手部觸摸方案^[22]和中醫(yī)穴位按壓技術(shù)^[21]形成干預(yù)方案。經(jīng)課題小組討論、修改后形成初步干預(yù)方案。共10名專家參與本研究干預(yù)方案函詢，2輪專家權(quán)威程度（Cr）分別為0.84和0.86；變異系數(shù)（CV）為0.013～0.085和0.000～0.159；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.337和0.391。對21名居家重度失能老年人4周的預(yù)試驗(yàn)后，進(jìn)一步完善干預(yù)方案。

1.2.2.3 干預(yù)前培訓(xùn)

干預(yù)前，由3名專家給研究小組其他成員進(jìn)行理論知識和技能培訓(xùn)。理論內(nèi)容包括老年人生理心理特點(diǎn)、心理資本理論等，共2次，每次2 h。實(shí)操培訓(xùn)包括PCI技術(shù)和手部觸摸、中醫(yī)穴位按壓技術(shù)，共2次，每次1 h。護(hù)理員培訓(xùn)后需考核合格方可對失能老年人實(shí)施干預(yù)。培訓(xùn)時護(hù)理員分組建微信群，便于在干預(yù)過程中進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2.4 實(shí)施PCI聯(lián)合手部觸摸

在對照組實(shí)施居家照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組增加PCI聯(lián)合手部觸摸，每周3次，每次30 min，共12周。PCI根據(jù)自我效能、韌性、樂觀、希望4個維度，每個維度設(shè)置3個議題，共12個議題，每周完成1個議題。1）提升自我效能：請您思考一下當(dāng)下最值得驕傲的事件；請說說您自己的3個優(yōu)點(diǎn)；請您回憶您最有成就感的事件。2）增強(qiáng)韌性：您曾經(jīng)遇到印象最深刻的困難，當(dāng)時有何感想？您如何看待現(xiàn)在面臨的困難或煩惱？您認(rèn)為能夠解決煩惱的辦法都有哪些？3）培養(yǎng)樂觀精神：當(dāng)下您是否感到某種壓力？我們一起探討緩解途徑；您覺得做什么事情能夠讓您感到最快樂？請您對自己做個評價，“我是一個……的人”。4）樹立希望：您覺得您的精神支柱是什么？您最想實(shí)現(xiàn)的愿望是什么？根據(jù)老年人實(shí)際情況設(shè)定一個有益于身心健康的小目標(biāo)，與老年人共同制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃并幫助其執(zhí)行）。手部觸摸與PCI同步進(jìn)行，包括6個步驟。1）撫雙手：護(hù)理員雙手包裹老年人雙手，自手腕向手指方向按直線進(jìn)行輕撫；2）觸手背：老年人手背朝上，護(hù)理員雙手拇指自手背中心至兩側(cè)、自手腕至指尖輕觸；3）觸手掌：老年人手掌朝上，護(hù)理員雙手拇指自手掌中心至兩側(cè)、自手腕至指尖輕觸；4）觸手指：護(hù)理員逐一從指根至指尖方向輕輕按壓，最后輕按甲床；5）輕拉伸：護(hù)理員雙手上下覆蓋老年人雙手，輕輕反復(fù)牽拉，活動老年人上臂和肘關(guān)節(jié)；6）穴位按壓：以拇指點(diǎn)揉方式，輕中度力度按壓內(nèi)關(guān)穴、神門穴、合谷穴。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、戶口類型、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、主要照顧者、文化程度、失能時間等。

1.3.2 積極心理資本問卷（Positive Psychological?Capital Questionnaire，PPQ）

該量表由張闊等^[23]在2010年基于大學(xué)生群體開發(fā)，近年來應(yīng)用于測量老年人的心理資本^[24]。該量表共26個條目，包含自我效能、樂觀、韌性和希望4個維度，采用Likert 7級評分法進(jìn)行計(jì)分，分值越高說明心理資本水平越高。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.90，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.76～0.86^[25]。

1.3.3 失志綜合征量表Ⅱ（The Demoralization Scale?Ⅱ，DS?Ⅱ）

DS?Ⅱ是澳大利亞學(xué)者Robinson等^[26]于2016年在失志量表（Demoralization Scale，DS）的基礎(chǔ)上改良而成，用于評估個體的失志狀況。DS?Ⅱ由意義和目的、痛苦和應(yīng)對能力2個維度、16個條目組成，總分為0～32分，≤9分為輕度失志，>9～19分為中度失志，>19分為重度失志。歐娜等^[27]漢化后在癌癥病人中檢驗(yàn)其信效度，DS?Ⅱ的Cronbach's α系數(shù)為0.877。

1.4 資料收集方法

調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行指導(dǎo)語和量表填寫方法的培訓(xùn)，分別在干預(yù)前以及干預(yù)第6周、第12周對兩組失能老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。如老年人不便填寫，由調(diào)查員逐一讀出條目詢問老年人后代為填寫，并使用重復(fù)、澄清等技巧進(jìn)行核對。最終數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel和SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。干預(yù)前和干預(yù)第6周、第12周的定量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組失能老年人中，男9人，女21人，年齡（75.43±8.37）歲；試驗(yàn)組中，男12人，女18人，年齡（78.77±11.10）歲。其他資料具體見表1。

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)第6周和第12周的PPQ得分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，PPQ總分及4個維度交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步分析各自主效應(yīng)，PPQ總分、韌性在測量時間主效應(yīng)和組別主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自我效能維度的組別主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），希望維度的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），樂觀維度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。組間比較顯示，干預(yù)第12周，試驗(yàn)組失能老年人的PPQ總分高于對照組（P<0.01）。試驗(yàn)組的自我效能、樂觀維度得分均高于對照組（P<0.05）。詳見表3。

2.3 兩組干預(yù)前、干預(yù)第6周和第12周DS?Ⅱ得分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前后兩組DS?Ⅱ得分均>19分，表明失能老年人處于重度失志狀態(tài)。組間比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)第12周時試驗(yàn)組DS?Ⅱ得分低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較顯示，試驗(yàn)組干預(yù)12周時DS?Ⅱ得分低于干預(yù)前、干預(yù)第6周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表4。進(jìn)一步對DS?Ⅱ兩維度均分進(jìn)行組間、組內(nèi)比較，僅干預(yù)第12周試驗(yàn)組意義和目的維度得分低于干預(yù)前、干預(yù)第6周（P<0.05）。詳見表5。

3? 討論

3.1 實(shí)施PCI聯(lián)合手部觸摸可提升居家重度失能老年人的心理資本

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后失能老年人的PPQ得分為（3.94±0.34）分，處于中等偏低水平，低于甄月橋等^[12]報(bào)道的半自理老年人[（4.29±0.73）分]。這可能與本研究中納入的均為重度失能老年人，其負(fù)性心理更明顯，心理資本基線水平更低有關(guān)。此外，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的希望維度均較干預(yù)前有提升，這可能是由于長期護(hù)理保險居家照護(hù)作為一種社會保障措施，有效改善了重度失能老年人的生存狀態(tài)，為他們帶來了福音^[28]；而PCI遵循積極心理學(xué)的科學(xué)方法，更能有效地提高干預(yù)對象的自我價值感及希望^[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)第12周試驗(yàn)組PPQ總分及自我效能、樂觀維度高于對照組（P<0.05）。在干預(yù)期間，PCI方案通過建立護(hù)理員與老年人之間的有效溝通路徑，激發(fā)了失能老年人的內(nèi)在心理潛能，使他們擁有面對生活中困難的信心。護(hù)理員通過讓老年人回憶個人成就，發(fā)掘他們的自身優(yōu)勢，從而增強(qiáng)了成功體驗(yàn)；同時，通過與老年人共同設(shè)立可實(shí)現(xiàn)的小目標(biāo)，讓老年人借助目標(biāo)設(shè)計(jì)和計(jì)劃執(zhí)行過程獲得自我效能感。此外，通過與老年人對過往生活經(jīng)歷的深入交流，使他們感受到較為強(qiáng)烈的社會關(guān)懷，因而能夠激發(fā)他們的積極心理力量^[25]。由此可見，PCI能夠通過短期、高度聚焦的干預(yù)措施，主要通過提升失能老年人的自我效能、樂觀來滿足失能老年人的精神慰藉需求。此外，未來還可從提升韌性、希望的角度構(gòu)建適用于重度失能老年人的積極心理干預(yù)措施。

3.2 實(shí)施PCI聯(lián)合手部觸摸可降低居家重度失能老年人的失志水平

當(dāng)前有關(guān)失志綜合征的研究主要聚焦癌癥^[30]或其他慢性病的終末期病人^[27，31?32]，但本研究中居家重度失能老年人的失志水平遠(yuǎn)高于癌癥病人^[30]、心臟移植術(shù)后病人^[31]及維持性血液透析病人^[32]?？赡苡捎谥囟仁芾夏耆塑|體功能障礙具有不可逆性^[33]，喪失生活自理能力讓他們內(nèi)心深受打擊^[34]。因此，不同于輕中度失能老年人，重度失能老年人更易有無力感、孤立和絕望^[35]，進(jìn)而削弱他們的生活信念，甚至失去生存價值。這提示重度失能老年人的失志狀況亟須得到關(guān)注，為該群體探索適宜的心理支持和社會支持途徑，減輕失志帶來的負(fù)面影響具有重要意義。本研究組間比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)第12周試驗(yàn)組DS?Ⅱ得分為（19.67±4.47）分，低于干預(yù)前[（21.33±4.05）分]，且意義和目的維度得分低于干預(yù)前（P<0.05）。說明盡管將PCI聯(lián)合手部觸摸為居家重度失能老年人建立了身心一體的支持路徑，并預(yù)期通過重視成功與失敗事件、設(shè)立目標(biāo)等方式，強(qiáng)化老年人對自我效能、樂觀、希望和韌性的體驗(yàn)，但由于失志綜合征長時間積累的痛苦心理，老年人的失志程度可由輕微沮喪、意志消沉發(fā)展至深度絕望。為期12周的干預(yù)對居家重度失能老年人重新樹立生活目標(biāo)與意義仍存在較大難度，推測可能實(shí)施更長時間的干預(yù)可能有助于減輕該群體的失志狀況。未來研究小組將在本研究的基礎(chǔ)上延長干預(yù)時長，以探索干預(yù)措施對改善重度失能老人失志狀況的效果。

4? 小結(jié)

PCI聯(lián)合手部觸摸的干預(yù)方案可有效提升居家重度失能老年人的心理資本水平。本研究重度失能老年人為重度失志狀態(tài)，說明該群體的生活狀態(tài)堪憂，提示應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍探索重度失能老年人的失志現(xiàn)狀及其影響因素，從多角度拓展減輕其身心痛苦的有效途徑。同時，本研究探索性地將PCI用于重度失能老年人群體并取得了初步效果，但結(jié)果顯示組別與時間的交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未來需在拓寬地區(qū)范圍的基礎(chǔ)上，適當(dāng)延長干預(yù)周期，進(jìn)一步探討干預(yù)的長期效果，有助于開發(fā)更具有人群適應(yīng)性和可操作性的積極心理干預(yù)措施。

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（收稿日期：2023-06-08；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）