前列腺剜除術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗病人護理標準作業(yè)程序的構(gòu)建及應(yīng)用

劉春香 王芳 孫紅玲 李惠萍 鄒麗芳 邱玲 朱瑋 劉永達

Construction and application of nursing standard operating procedure for patients with continuous bladder irrigation after enucleation of prostate

LIU Chunxiang， WANG Fang， SUN Hongling， LI Huiping， ZOU Lifang， QIU Ling， ZHU Wei， LIU Yongda

The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong 510230 China

Corresponding Author? WANG Fang， E?mail： 360884133@qq.com

Keywords??? enucleation of prostate; bladder irrigation; standard operating procedures， SOP; complications; satisfaction; nursing

摘要? 目的：構(gòu)建前列腺剜除術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗病人的標準作業(yè)程序（SOP），將其應(yīng)用于臨床并評價效果。方法：選取2021年11月—12月于我院泌尿外科住院的行前列腺剜除術(shù)的82例病人為對照組，實施常規(guī)圍術(shù)期護理；選取2022年7月—8月行前列腺剜除術(shù)的55例病人為試驗組，采用構(gòu)建的前列腺剜除術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗病人的標準作業(yè)程序（SOP）進行干預。比較兩組病人的膀胱沖洗液體量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、再次留置尿管率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用和滿意度。結(jié)果：試驗組病人的膀胱沖洗液體量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、住院時間和住院費用低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組病人的再次留置導尿管率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：膀胱沖洗時應(yīng)用SOP可改善前列腺剜除術(shù)病人的圍術(shù)期護理質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本，加快床位周轉(zhuǎn)，提升病人滿意度。

關(guān)鍵詞? 前列腺剜除術(shù)；膀胱沖洗；標準作業(yè)程序；并發(fā)癥；滿意度；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.025

前列腺剜除術(shù)是治療良性前列腺增生的有效方案之一，其在改善病人生活質(zhì)量及前列腺癥狀等方面有明顯優(yōu)勢^[1?2]。膀胱沖洗作為前列腺剜除術(shù)后康復的有效手段，可以幫助引流滲血、滲液，促進手術(shù)創(chuàng)面愈合^[3]。標準作業(yè)程序（standard operating procedure，SOP）是將既往積累的技術(shù)、經(jīng)驗進行歸納整合，以統(tǒng)一的格式描述形成書面文件，從而促使日常工作更加精準^[4]。SOP適用于重復性或經(jīng)常性的工作，目的在于減少差錯和不良反應(yīng)^[5?6]。近年來，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，護理工作朝著更加規(guī)范化、標準化的方向邁進^[7?8]。在臨床工作中，部分低年資護士對膀胱沖洗病人的管理尚不熟練，高年資護士也可能存在工作疏忽，造成一定的安全隱患?；诖?，本研究構(gòu)建前列腺剜除術(shù)后病人膀胱沖洗的護理SOP，并將其應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

將2021年11月—12月在我院泌尿外科住院的82例行前列腺剜除術(shù)病人納入對照組，將2022年7月—8月行此手術(shù)的55例病人納入試驗組。所有施行前列腺剜除術(shù)的主刀醫(yī)生均具有副高級及以上職稱，人均年手術(shù)量均大于200臺次。納入標準：1）根據(jù)診療指南確診為良性前列腺增生^[9]；2）病人手術(shù)體征明確，且主要治療方式為前列腺剜除術(shù)；3）術(shù)后需要進行持續(xù)膀胱沖洗。排除標準：1）有嚴重心、腦、腎等重要臟器病變或終末期病人；2）合并出血性疾病或凝血功能障礙病人；3）存在精神、心理及認知功能障礙病人。本研究已通過我院倫理委員會審批（審批號：醫(yī)研倫申2022第37號），干預過程中嚴格遵守《赫爾辛基宣言》涉及的醫(yī)學倫理原則。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予前列腺剜除術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護理，與麻醉復蘇護士做好病人交接工作，安全轉(zhuǎn)運病人；病房護士連接好膀胱沖洗管路，持續(xù)監(jiān)測病人生命體征，觀察膀胱沖洗引流液情況及管路通暢情況，出現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行處理并記錄；病人病情穩(wěn)定、醫(yī)囑予停止膀胱沖洗后，指導病人下床活動，并進行相關(guān)健康知識宣教。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立SOP工作小組

2022年3月我院泌尿醫(yī)學中心成立SOP工作小組，通過考核擇優(yōu)制度吸納成員10人，包括1名病區(qū)護士長（組長）、2名醫(yī)學博士、2名護理碩士和5名護士。獨立于SOP工作小組之外，特設(shè)督導員1名，為泌尿醫(yī)學中心科護士長，主要負責SOP文檔的審核、發(fā)布和實施質(zhì)量監(jiān)督。SOP工作小組成立后，科護士長邀請護理部質(zhì)量管理專員為SOP工作小組組員進行1周的線上授課，以工作坊的形式開展SOP理論和實踐培訓。10名組員的培訓出勤率為100%，考核合格率為100%。2022年4月，SOP工作小組針對膀胱沖洗病人管理中存在的問題展開頭腦風暴，確定前列腺剜除術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗病人的護理SOP，以規(guī)范此類病人的管理。

1.2.2.2 繪制SOP工作流程圖

整理前列腺剜除術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗病人護理的主要工作內(nèi)容及程序，參考流程圖制作標準繪制SOP流程圖。對流程圖中的各項處理過程進行編碼，其中“開始”“決策”和“結(jié)束”不參與編碼。參與編碼的處理過程共有8項，分別為接到電話通知、病房用物準備、妥善安置病人、病人病情交接、整理膀胱沖洗管路、病情監(jiān)測及應(yīng)對、停止膀胱沖洗及拔除導尿管。SOP工作流程圖具體見圖1。

1.2.2.3 填寫工作細則表

總結(jié)我院膀胱沖洗病人的護理經(jīng)驗，確定術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的具體環(huán)節(jié)。以“前列腺剜除術(shù)/前列腺切除術(shù)/前列腺電切術(shù)/前列腺增生術(shù)后”和“膀胱沖洗”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫；以“enucleation of prostate”“transurethral resection of prostate”“TURP”“bladder irrigation”為檢索詞，檢索PubMed和Web of Science核心數(shù)據(jù)集。通過文獻檢索獲取膀胱沖洗管理相關(guān)指南、共識和工作指引^[10?13]，匯總術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的各項護理細則。依據(jù)膀胱沖洗的具體環(huán)節(jié)及護理細則，對SOP主流程圖中的8項處理過程進行小組討論，確定各項處理過程由誰做（who）、何時做（when）、在哪兒做（where）、做什么（what）和怎么做（how），并填寫“4W1H”工作表（見表1），以優(yōu)化膀胱沖洗SOP。

1.2.2.4 制作SOP文檔

將“4W1H”工作表中的操作內(nèi)容具體化，制訂相應(yīng)的操作步驟或子流程圖；對于文字表述不清晰的步驟，可以通過圖片、視頻二維碼等方式呈現(xiàn)，以確保操作的規(guī)范性。通過小組多次討論協(xié)商，制訂規(guī)范、統(tǒng)一的SOP文檔，包括封面、正文、審查記錄和修訂記錄。封面包括項目名稱、編號、版本、持有單位、實施單位、發(fā)行時間、開始實施時間及文檔保存科室等。正文包括膀胱沖洗病人護理主流程、“4W1H”工作表、4個操作步驟（包括吸氧及心電監(jiān)護連接步驟、3M膠布固定步驟、導尿管拔除步驟及殘余尿量測定步驟）及7個子流程圖（包括復蘇室/病房電話通知流程、液體加溫箱設(shè)置流程、術(shù)后病人過床流程、術(shù)后交接流程、PDA醫(yī)囑執(zhí)行流程、膀胱沖洗裝置連接流程及膀胱沖洗裝置移除流程）。SOP文檔需要定期審查和維護，在出現(xiàn)新的指南、共識或指引時或出現(xiàn)臨床問題需要優(yōu)化程序時，SOP小組應(yīng)立即組織進行文檔修訂及更新，并補充相應(yīng)的審查及修訂記錄。

1.2.2.5 組織實施

SOP工作小組組長、督導員及護理部質(zhì)量管理專員分別獨立審核SOP文檔，審核通過后，科護士長發(fā)布SOP實施公告，明確開始時間及注意事項。對泌尿醫(yī)學中心全體醫(yī)護人員進行同質(zhì)化理論培訓，詳細解說醫(yī)護人員配合要點；對護士進行相關(guān)操作和流程培訓，設(shè)立考核制度，要求全員參與、全員通過。2022年6月，將膀胱沖洗護理SOP應(yīng)用于前列腺剜除術(shù)后病人，實施1個月的預干預，組長每周收集病人、醫(yī)生和護士的反饋，并召開小組會議，分析現(xiàn)存問題及原因，以完善和優(yōu)化SOP文檔。2022年7月—8月，膀胱沖洗護理SOP正式用于前列腺剜除術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的病人，實施過程中，督導員每個月組織開展1次質(zhì)量控制座談會，針對反饋的問題進行深入討論，并制定相應(yīng)的整改措施，以確保SOP的順利實施。

1.2.3 評價方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集兩組病人一般資料、治療指標、住院時間及住院費用。一般資料包括年齡、文化程度，治療指標包括前列腺體積、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、合并泌尿系感染、膀胱沖洗液體量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間和再次留置尿管率。膀胱沖洗液體量、沖洗時間及尿管留置時間由責任護士記錄于護理記錄單，其中膀胱沖洗時間=（結(jié)束時間-開始時間）-中途停止時間，尿管留置時間=拔除尿管時間-留置尿管時間。病人出院后，責任護士進行電話隨訪，收集病人從手術(shù)結(jié)束到出院3個月的并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度評分。滿意度共設(shè)“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”和很滿意5個等級，賦值1～5分，得分≥4分表示病人滿意。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用Excel進行雙人錄入，數(shù)據(jù)收集完畢后，隨機抽取20%進行審查核對。將Excel數(shù)據(jù)表導入SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]描述，組間比較使用Mann?Whitney秩和檢驗。定性資料及等級資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法。檢驗標準α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人的一般資料及治療指標比較

兩組病人年齡、文化程度、前列腺體積、術(shù)中失血量、手術(shù)時間及合并泌尿系感染等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表2。

2.2 兩組病人的膀胱沖洗情況比較

試驗組病人的膀胱沖洗液體量、沖洗時間及導尿管留置時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組病人再次留置導尿管率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后繼發(fā)性出血1例，經(jīng)藥物治療后緩解；暫時性尿失禁2例，其中1例術(shù)后發(fā)生，經(jīng)再次留置導尿管及藥物治療后緩解，另1例出院后出現(xiàn)，再次就診醫(yī)生處理后改善；術(shù)后排尿困難2例，經(jīng)過再次留置導尿管及心理疏導后癥狀緩解；尿道狹窄1例，再次就診醫(yī)生處理后好轉(zhuǎn)。試驗組并發(fā)癥發(fā)生情況：暫時性尿失禁1例，經(jīng)護士隨訪指導后癥狀緩解；術(shù)后排尿困難1例，經(jīng)過再次留置導尿管及心理疏導后癥狀改善。兩組病人并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組病人住院時間、住院費用和滿意度比較

試驗組病人住院時間和住院費用低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

3.1 前列腺剜除術(shù)后膀胱沖洗護理SOP可以提升病人的術(shù)后護理質(zhì)量

提升圍術(shù)期護理質(zhì)量是手術(shù)相關(guān)科室開展護理工作的首要使命，本研究通過制定和實施膀胱沖洗病人的護理SOP，降低了病人的膀胱沖洗時間、液體量和導尿管留置時間，提升了圍術(shù)期護理質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果^[14?16]相似。前列腺剜除術(shù)后膀胱沖洗護理SOP的實施，可幫助護士全面掌握病人病情，精準規(guī)劃膀胱沖洗速度，妥善應(yīng)對突發(fā)的異常情況，協(xié)助醫(yī)生實施動態(tài)評估，減少不必要的膀胱沖洗，縮短導尿管留置時間，減輕病人的不適感體驗，提升術(shù)后護理管理質(zhì)量。SOP為低年資護士提供了規(guī)范化的操作模板，能幫助其快速掌握?？浦R，盡快勝任護理工作，減少護理差錯，降低病人的圍術(shù)期風險^[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人再次留置導尿管率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少存在一定關(guān)系，將在后續(xù)研究中擴大樣本量，實施多中心合作，以證實SOP的開展在降低并發(fā)癥發(fā)生風險等方面是否存在優(yōu)勢。

3.2 前列腺剜除術(shù)后膀胱沖洗護理SOP有利于節(jié)約醫(yī)療成本，加快床位周轉(zhuǎn)

SOP的核心在于對工作事件中的關(guān)鍵控制點進行量化和細化，具有可操作性強和步驟清晰可復制的特點^[17?18]。膀胱沖洗SOP通過標準化的質(zhì)量管理，可減少工作中產(chǎn)生的歧義和偏差，保障病人獲得同質(zhì)化的護理。同質(zhì)化護理要求護士動態(tài)跟蹤病人病情，規(guī)范執(zhí)行各項操作，及時報告異常情況，降低了不良事件的發(fā)生風險，減少了病人不必要的膀胱沖洗時間、導尿管留置時間和住院時間，有利于病房的快速床位周轉(zhuǎn)，進一步降低了醫(yī)療成本支出，與相關(guān)研究結(jié)果^[16]一致。在SOP實施過程中，醫(yī)、護、患三者形成了一個緊密聯(lián)合的系統(tǒng)，病人的病情進展會及時反饋至醫(yī)生，醫(yī)生會迅速作出反應(yīng)，護士會再次評估并協(xié)助處理，可以減少因監(jiān)測不及時、評估不及時和處理不及時所致的膀胱沖洗時間延長和住院時間增加。

3.3 前列腺剜除術(shù)后膀胱沖洗護理SOP可以促進護理工作標準化，提升病人滿意度

膀胱沖洗是前列腺剜除術(shù)術(shù)后康復的重要治療手段，是預防術(shù)后出血、堵管等并發(fā)癥的重要措施^[19?20]。既往工作中，膀胱沖洗病人的病情觀察和管理，依賴于護士的臨床經(jīng)驗和主觀判斷，低年資護士及中途入職護士缺乏相關(guān)經(jīng)驗可能影響護理效果；且沖洗速度不當所致的堵管、膀胱痙攣和稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥，會給病人家庭造成一定的照護和經(jīng)濟壓力，增加病人的身心痛苦。膀胱沖洗護理SOP的建立，為護理工作提供了一個標準化藍本，對膀胱沖洗的用物準備、管路連接、觀察時機和應(yīng)對措施均進行了明確定義，真正實現(xiàn)了膀胱沖洗管理的規(guī)范化?；赟OP開展護理工作，能保障病人接受規(guī)范化的護理服務(wù)，能確保醫(yī)護人員動態(tài)掌握病人病情，及時作出應(yīng)對，提升病人的就醫(yī)體驗。

4? 小結(jié)

制訂科學、嚴謹?shù)腟OP能更好地服務(wù)于臨床，促進護理工作的同質(zhì)化，進一步提升護理質(zhì)量，降低術(shù)后護理風險，最終實現(xiàn)膀胱沖洗病人管理的規(guī)范化和標準化。下一步研究將加強多中心合作，繼續(xù)擴大樣本量，不斷完善和更新膀胱沖洗護理SOP，使其更具適用性和可操作性，為膀胱沖洗病人的規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2023-03-22；修回日期：2024-04-09）

（本文編輯 崔曉芳）