腦卒中吞咽障礙患者IOE風(fēng)險評估及模型構(gòu)建

蔡曉調(diào) 陸艷

[摘要]?目的?探討腦卒中吞咽障礙行間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent?oro-esophageal?tube?feeding，IOE）發(fā)生誤吸的風(fēng)險評估及模型構(gòu)建。方法?選取2020年1月至2022年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的腦卒中吞咽障礙行IOE的146例患者為研究對象，根據(jù)IOE后是否誤吸將其分為未誤吸組（117例）和誤吸組（29例），收集患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析患者發(fā)生誤吸的危險因素，并建立列線圖預(yù)測模型，利用C指數(shù)進行區(qū)分度評價，校準曲線進行列線圖擬合度檢測。結(jié)果?兩組患者的腦卒中病史、誤吸史、腦卒中部位、自主咳嗽、洼田飲水試驗、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institutes?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分、置管體位、置管深度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有腦卒中病史、有誤吸史、腦卒中部位為腦干、洼田飲水試驗4～5級、NIHSS評分高、側(cè)臥位置管、置管深度低均是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的危險因素（P<0.05），自主咳嗽是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的保護因素（P<0.05）；列線圖預(yù)測模型判斷誤吸風(fēng)險的C指數(shù)為0.705（95%CI：0.591～0.857），Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合度良好；受試者操作特征曲線結(jié)果顯示列線圖預(yù)測模型的曲線下面積為0.756，敏感度為75.42%，特異性為77.09%。結(jié)論?腦卒中病史、誤吸史、腦卒中部位、自主咳嗽、洼田飲水試驗、NIHSS評分、置管體位、置管深度均是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的影響因素，模型構(gòu)建成功，構(gòu)建的模型有良好的區(qū)分度和擬合度。

[關(guān)鍵詞]?腦卒中；吞咽障礙；間歇經(jīng)口至食管管飼法；風(fēng)險評估；預(yù)測模型

[中圖分類號]?R747.9??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.005

IOE?risk?assessment?and?model?construction?in?stroke?patients?with?dysphagia

CAI?Xiaodiao1，?LU?Yan2

1.Department?of?Rehabilitation，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325200，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Comprehensive?Rehabilitation，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325200，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?risk?assessment?and?model?construction?of?intermittent?oro-esophageal?tube?feeding?（IOE）?for?stroke?patients?with?dysphagia.?Methods?A?total?of?146?patients?with?stroke?dysphagia?who?received?IOE?in?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?January?2020?to?December?2022?were?selected?as?study?objects.?According?to?whether?or?not?they?were?aspirated?after?IOE，?they?were?divided?into?non-aspiration?group?（117?cases）?and?aspiration?group?（29?cases）.?Clinical?data?of?patients?were?collected.?Multivariate?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?aspiration?in?patients，?and?a?nomogram?prediction?model?was?established.?The?C-index?was?used?for?differentiation?evaluation，?and?the?calibration?curve?was?used?to?detect?the?nomogram?fit?degree.?Results?There?were?statistically?significant?differences?in?stroke?history，?aspiration?history，?stroke?site，?spontaneous?cough，?Wada?drinking?water?test，?National?Institutes?of?Health?stroke?scale?（NIHSS）?score，?catheter?placement?position，?and?catheter?depth?between?two?groups?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?stroke?history，?aspiration?history，?brain?stem?location?of?stroke，?grade?4?to?5?of?Wada?drinking?water?test，?high?NIHSS?score，?lateral?position?tube，?and?low?catheter?depth?were?all?risk?factors?for?aspiration?in?IOE?patients?with?dysphagia?of?stroke?（P<0.05），?spontaneous?cough?was?a?protective?factor?for?aspiration?in?IOE?patients?with?dysphagia?of?stroke?（P<0.05）.?The?C-index?of?nomogram?prediction?model?to?judge?aspiration?risk?was?0.705?（95%CI：?0.591-0.857），?and?Hosmer-Lemeshow?test?model?fit?well.?The?receiver?operating?characteristic?curve?results?showed?that?the?area?under?the?curve?of?nomogram?prediction?model?was?0.756，?the?sensitivity?was?75.42%，?and?the?specificity?was?77.09%.?Conclusion?Stroke?history，?aspiration?history，?stroke?site，?spontaneous?cough，?Wada?drinking?water?test，?NIHSS?score，?placement?position，?and?placement?depth?were?all?influential?factors?for?aspiration?in?IOE?patients?with?stroke?dysphagia.?The?model?was?successfully?constructed，?and?the?constructed?model?had?good?differentiation?and?fitting?degree.

[Key?words]?Stroke;?Dysphagia;?Intermittent?oro-esophageal?tube?feeding;?Risk?assessment;?Prediction?model

腦卒中后多數(shù)患者存在吞咽障礙，需要留置胃管給予營養(yǎng)支持，但留置胃管易導(dǎo)致患者誤吸[1-5]。研究發(fā)現(xiàn)留置胃管患者過早拔管可帶來諸多風(fēng)險，因此應(yīng)盡早改善患者的吞咽功能，確定最佳拔管時間或改善管飼方法[6-7]。間歇經(jīng)口至食管管飼法（intermittent?oro-esophageal?tube?feeding，IOE）是一種通過胃嘴插管、食管插管將營養(yǎng)物質(zhì)輸送到消化道的飼養(yǎng)方法，近幾年IOE在吞咽障礙治療中取得較好的臨床效果，已被廣泛推廣應(yīng)用，但因操作涉及插入外部導(dǎo)管，仍存在誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險，需進一步探究預(yù)測誤吸的危險因素以及時調(diào)整飼養(yǎng)方案[8-10]。本研究旨在對腦卒中吞咽障礙患者施行IOE的風(fēng)險進行評估，并構(gòu)建預(yù)測模型，以幫助臨床醫(yī)生更好地預(yù)測患者誤吸風(fēng)險，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2020年1月至2022年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的腦卒中吞咽障礙行IOE的146例患者為研究對象，根據(jù)IOE后是否發(fā)生誤吸將其分為未誤吸組（117例）和誤吸組（29例）。未誤吸組患者男59例，女58例，年齡52～80歲，平均（65.91±13.87）歲；誤吸組患者男16例，女13例，年齡53～81歲，平均（66.79±13.81）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：倫審2022-K-259-01）。所有患者均愿意接受本研究治療方案，并自愿簽署知情同意書。

1.2??納入、排除標準

納入標準：缺血性腦卒中患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]的診斷標準；腦出血患者符合《中國腦出血診治指南（2019）》[12]的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像證實；存在吞咽障礙，洼田飲水試驗2級以上；首次采用IOE；年齡≥18歲。排除標準：腦卒中發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)活動性感染或發(fā)熱者；有精神疾病或意識不清、昏迷患者；有食管梗阻、口腔、咽喉占位病變及慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者；短暫性腦缺血發(fā)作、顱腦外傷、惡性腫瘤患者；依從性差的患者；臨床資料不完整的患者。

1.3??觀察指標

①基本資料：性別、年齡、既往史等。②臨床資料：腦卒中類型、腦卒中部位、自主咳嗽、洼田飲水試驗、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National?Institutes?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分等。????③生化指標：血清白蛋白（albumin，Alb）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率等。④置管相關(guān)數(shù)據(jù)：置管體位、IOE管徑、置管深度、喂養(yǎng)次數(shù)等。⑤藥物治療情況：促胃動力藥、化痰止咳藥、呼吸興奮劑等。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料及等級資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic進行回歸分析，建立列線圖預(yù)測模型，C指數(shù)進行區(qū)分度評價，用校準曲線進行列線圖擬合度檢測，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的腦卒中病史、誤吸史、腦卒中部位、自主咳嗽、洼田飲水試驗、NIHSS評分、置管體位、置管深度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有腦卒中病史、有誤吸史、腦卒中部位為腦干、洼田飲水試驗4～5級、NIHSS評分高、側(cè)臥位置管、置管深度低均是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的危險因素（P<0.05），自主咳嗽是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的保護因素（P<0.05），見表2。

2.3??列線圖預(yù)測模型建立結(jié)果

綜合多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建腦卒中患者列線圖，預(yù)測吞咽障礙患者行IOE的誤吸情況。根據(jù)不同影響因素的賦值計算總分值，將總分值與列線圖底端的誤吸風(fēng)險對應(yīng)，找到相應(yīng)的誤吸率水平，從而預(yù)測患者未來的誤吸情況，總分越高，患者誤吸風(fēng)險越高，見圖1。

2.4??列線圖預(yù)測模型驗證結(jié)果

列線圖預(yù)測模型判斷誤吸風(fēng)險的C指數(shù)為0.705（95%CI：0.591～0.857），校準曲線顯示該列線圖模型誤吸風(fēng)險的預(yù)測發(fā)生概率和實際發(fā)生概率一致性較好，Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合度良好（P=0.431），見圖2。

2.5??列線圖預(yù)測模型預(yù)測價值分析

ROC曲線結(jié)果顯示列線圖預(yù)測模型的曲線下面積為0.756，敏感度為75.42%，特異性為77.09%，具有較高的預(yù)測價值，見圖3。

3??討論

IOE是一種通過鼻或口腔插入管道將營養(yǎng)物質(zhì)輸送到食管和胃中的方法，已被廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙，然而，誤吸是IOE最常見的并發(fā)癥，對其應(yīng)用造成一定影響，故尋找誤吸危險因素對探索腦卒中吞咽障礙治療方式具有積極意義[13-17]。本研究結(jié)果顯示，有腦卒中史和誤吸史、腦卒中部位為腦干、洼田飲水試驗4～5級、NIHSS評分高、側(cè)臥位置管、置管深度低均是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的危險因素，自主咳嗽是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的保護因素，這與李艷芳等[18]的研究結(jié)果類似。分析原因：①腦卒中病史：腦卒中患者本身存在神經(jīng)功能損傷及吞咽困難等問題，可增加誤吸風(fēng)險；②誤吸史：若患者既往有誤吸的經(jīng)歷，意味著他們已存在吞咽困難或肌力減弱等問題，更易在IOE過程中發(fā)生誤吸；③腦卒中部位：腦卒中的發(fā)生部位可對吞咽功能造成不同程度的影響，如大腦半球損傷可引起吞咽肌肉的癱瘓，腦干和延髓損傷則可導(dǎo)致吞咽的協(xié)調(diào)功能失調(diào)，這些因素均可增加患者在IOE過程中發(fā)生誤吸的風(fēng)險；④自主咳嗽能力：自主咳嗽是防止誤吸的重要機制之一，腦卒中患者若存在肌力減弱或神經(jīng)功能障礙，可導(dǎo)致自主咳嗽能力下降，增加誤吸風(fēng)險；⑤洼田飲水試驗：洼田飲水試驗是評估吞咽功能的常用方法，通過觀察患者在飲水時是否出現(xiàn)咳嗽、嗆咳等反應(yīng)以判斷吞咽是否正常，如果患者未能通過該測試，意味著他們的吞咽功能有問題，更容易發(fā)生誤吸；⑥NIHSS評分：NIHSS是評估腦卒中嚴重程度和功能障礙的常用工具，高NIHSS評分意味著嚴重的神經(jīng)功能損傷，更易在IOE過程中發(fā)生誤吸；⑦置管體位和置管深度：留置胃管的體位和插管深度可能會影響吞咽功能，如果胃管位置不正確或深度不當，可刺激咽喉部引起吞咽困難，并增加誤吸風(fēng)險。因此，此類患者在進行IOE前應(yīng)進行全面評估和風(fēng)險管理，并由專業(yè)的醫(yī)護人員進行操作和監(jiān)測，以減少誤吸的發(fā)生。

列線圖也稱諾莫圖，可將危險因素整合并可視化，通過計算各獨立危險因素總分預(yù)測風(fēng)險的發(fā)生概率，繪制列線圖為醫(yī)護人員有效識別與預(yù)防誤吸提供參考[19-20]。為更好地預(yù)測IOE患者誤吸風(fēng)險，本研究基于以上危險因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，結(jié)果顯示，列線圖預(yù)測模型判斷誤吸風(fēng)險的C指數(shù)為0.705，該列線圖模型誤吸風(fēng)險的預(yù)測發(fā)生概率和實際發(fā)生概率具有較好的一致性，擬合度良好，具有較高的預(yù)測價值，與孫文靜[21]研究結(jié)果類似。

綜上所述，腦卒中病史、誤吸史、腦卒中部位、自主咳嗽、洼田飲水試驗、NIHSS評分、置管體位、置管深度均是腦卒中吞咽障礙行IOE患者誤吸的影響因素，模型構(gòu)建成功，構(gòu)建的模型有良好的區(qū)分度和擬合度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–26）

（修回日期：2024–04–08）