經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

徐佳 周紅梅 胡立

[摘要]?目的?探討超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者疼痛管理中的應(yīng)用效果。方法?選取2023年3月至6月嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為S組和L組，每組各30例。S組患者行經(jīng)股神經(jīng)短軸髂筋膜阻滯，L組患者行經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯，比較神經(jīng)阻滯前（T0）、神經(jīng)阻滯后10min（T1）、2h（T2）、6h（T3）和12h（T4）兩組患者的靜態(tài)數(shù)字評(píng)分量表（numerical?rating?scale，NRS）評(píng)分、動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分，各神經(jīng)分支阻滯有效例數(shù)和神經(jīng)阻滯相關(guān)不良事件發(fā)生情況。結(jié)果?兩組患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，先降低后略有升高。L組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均顯著低于S組（P<0.05）；L組患者的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯有效例數(shù)均顯著多于S組（P<0.05）；兩組患者均無(wú)局部麻醉藥中毒、外周神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛掩蓋病情等不良事件發(fā)生。結(jié)論?超聲引導(dǎo)下經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯可有效減輕老年髖部骨折患者的早期疼痛，且安全性較高。

[關(guān)鍵詞]?髖部骨折；老年；髂筋膜阻滯；股外側(cè)皮神經(jīng)；閉孔神經(jīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R614.4??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.001

Application?of?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?for?analgesia?in?elderly?patients?with?hip?fractures

XU?Jia，?ZHOU?Hongmei，?HU?Li

Department?of?Anesthesiology，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Jiaxing?University，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?effect?of?ultrasound-guided?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?for?pain?management?in?elderly?patients?with?hip?fractures.?Methods?A?total?of?60?elderly?patients?with?hip?fractures?admitted?to?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Jiaxing?University?from?March?to?June?2023?were?selected，?and?they?were?divided?into?S?group?and?L?group?according?to?random?number?table?method，?with?30?cases?in?each?group.?Patients?in?S?group?underwent?short?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?by?ultrasound，?while?patients?in?L?group?underwent?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?by?ultrasound.?The?static?numerical?rating?scale?（NRS）?scores，?dynamic?NRS?scores?of?two?groups?were?compared?before?nerve?block?（T0），?and?10min?（T1），?2h?（T2），?6h?（T3）?and?12h?（T4）?after?nerve?block，?effective?cases?of?nerve?branch?block，?and?occurrence?of?adverse?events?related?to?nerve?block?were?compared?between?two?groups.?Results?The?static?and?dynamic?NRS?scores?of?two?groups?decreased?first?and?then?increased?slightly?with?the?extension?of?time.?At?time?points?T2?and?T3，?the?static?and?dynamic?NRS?scores?of?patients?in?L?group?were?significantly?lower?than?those?in?S?group?（P<0.05）.?The?effective?cases?of?lateral?femoral?cutaneous?nerve?block?and?obturator?nerve?block?in?L?group?were?significantly?higher?than?those?in?S?group?（P<0.05）.?No?adverse?events?such?as?local?anesthetic?poisoning，?peripheral?nerve?injury，?and?analgesia?covering?up?the?disease?occurred?in?both?groups.?Conclusion?Ultrasound-guided?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?can?effectively?reduce?early?pain?in?elderly?patients?with?hip?fracture，?and?it?is?safe.

[Key?words]?Hip?fracture;?Elderly;?Iliac?fascia?block;?Lateral?femoral?cutaneous?nerve;?Obturator?nerve

髖部骨折是老年群體重要且常見(jiàn)的健康問(wèn)題[1]。髖部骨折通常由跌倒所致，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]。處理此類(lèi)骨折的主要策略包括手術(shù)治療和有效的疼痛管理。早期鎮(zhèn)痛不僅可減輕疼痛，也有助于改善患者的整體狀況和提高生活質(zhì)量[3]。經(jīng)典的髂筋膜阻滯注射部位較低且靠近髂筋膜外下側(cè)，局部麻醉藥只能沿髂肌或腰大肌表面擴(kuò)散，因此阻滯的髖部區(qū)域支配神經(jīng)有限，鎮(zhèn)痛效果不確切[4]。近年來(lái)，有研究者開(kāi)始探索使用經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯，該方法沿股神經(jīng)長(zhǎng)軸方向注射麻醉藥，可更精確地定位到股神經(jīng)，提高阻滯的效果和安全性[5]。然而，關(guān)于經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。因此，本研究通過(guò)前瞻性研究比較兩種入路神經(jīng)阻滯在早期控制老年髖部骨折患者疼痛中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2023年3月至6月嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷中心接診的老年髖部骨折患者64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)短軸髂筋膜阻滯組（S組，32例）和超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯組（L組，32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)髖部骨折擬行髖部手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；③年齡≥65歲；④體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）18～30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全；②對(duì)所用非甾體鎮(zhèn)痛藥物有禁忌者；???③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病及不能合作者；④凝血功能障礙患者；⑤酒精或藥物成癮者；⑥存在區(qū)域阻滯麻醉的禁忌證。本研究經(jīng)嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理審批號(hào)：JXEY-2022SW003），患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2??方法

1.2.1??超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案??S組：將無(wú)菌保護(hù)套覆蓋的超聲高頻探頭（美國(guó)索諾聲公司）置于腹股溝韌帶以上處，平行腹股溝韌帶依次識(shí)別股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌和縫匠肌，采用平面內(nèi)技術(shù)用22G穿刺針與皮膚成45°由尾端向頭端進(jìn)針，直視針尖至髂腰肌表面髂筋膜之間，注射器回抽無(wú)血，注入2ml生理鹽水，確認(rèn)針尖位于髂筋膜下方，固定穿刺針，在髂筋膜與股神經(jīng)之間注入0.375%羅哌卡因（注冊(cè)證號(hào)：H20140764，生產(chǎn)單位：AstraZeneca?AB，規(guī)格：10ml∶75mg）40ml。L組：同S組方法識(shí)別股神經(jīng)，旋轉(zhuǎn)超聲探頭與股神經(jīng)平行，識(shí)別闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌及股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。采用股神經(jīng)長(zhǎng)軸超聲平面內(nèi)技術(shù)用22G穿刺針與皮膚成45°由尾端向頭端進(jìn)針，直視針尖至髂腰肌表面，注射器回抽無(wú)血，注入2ml生理鹽水，確認(rèn)針尖位于髂筋膜下方，固定穿刺針，注入0.375%羅哌卡因40ml。

1.2.2??觀察指標(biāo)??記錄兩組患者神經(jīng)阻滯前（T0）、神經(jīng)阻滯后10min（T1）、2h（T2）、6h（T3）和12h（T4）的靜態(tài)數(shù)字評(píng)分量表（numerical?rating?scale，NRS）評(píng)分、動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分（受影響的肢體外旋15°）。記錄兩組患者的一般情況；神經(jīng)阻滯30min后，使用酒精棉簽測(cè)定股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配區(qū)域溫度覺(jué)，以判斷阻滯是否有效；記錄神經(jīng)阻滯相關(guān)不良事件，包括局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛掩蓋病情等。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASS?15.0軟件計(jì)算樣本量，采用SPSS?22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的基線資料比較

本研究初始納入患者64例，S組中1例患者數(shù)據(jù)丟失，1例患者并發(fā)顱內(nèi)出血，L組中2例患者要求退出研究，最終60例患者進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2??兩組患者各時(shí)點(diǎn)的NRS評(píng)分比較

兩組患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，先降低后略有升高。L組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均顯著低于S組（P<0.05），見(jiàn)圖1、圖2。

2.3??兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較

兩組患者的股神經(jīng)阻滯有效例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；L組患者的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯有效例數(shù)均顯著多于S組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4??兩組患者的不良事件比較

兩組患者均無(wú)局部麻醉藥中毒、外周神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛掩蓋病情等不良事件發(fā)生。

3??討論

髖部骨折是老年群體最常見(jiàn)的創(chuàng)傷，常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)周?chē)?，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命產(chǎn)生重大影響。髖部骨折疼痛劇烈，疼痛感可引發(fā)劇烈應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致患者不適，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此完善的鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者的預(yù)后至關(guān)重要[6-7]。如何對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行早期有效鎮(zhèn)痛對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。

超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯作為一種常用的髖部鎮(zhèn)痛方法備受關(guān)注，研究表明神經(jīng)阻滯有助于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕藥物不良反應(yīng)并提高患者的康復(fù)效果[8-9]。超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯是一種利用超聲技術(shù)進(jìn)行定位和引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可準(zhǔn)確地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，從而提供有效的鎮(zhèn)痛效果[10]。但傳統(tǒng)髂筋膜阻滯中阻滯點(diǎn)在股神經(jīng)周?chē)?，而股外?cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)之間的距離較大，局部麻醉藥擴(kuò)散范圍較小，常導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果欠佳[11]。近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯，經(jīng)髂筋膜下間隙給藥可使藥液沿股神經(jīng)分布的間隙擴(kuò)散直接阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，向上擴(kuò)散至腰大肌后緣產(chǎn)生類(lèi)似3型腰方肌阻滯效果；向前內(nèi)腹橫筋膜間隙擴(kuò)散阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；沿髂肌與腰大肌間隙向內(nèi)側(cè)骶旁擴(kuò)散類(lèi)似于腰叢阻滯，從而阻滯閉孔神經(jīng)和部分骶叢分支；向下沿髂肌邊緣擴(kuò)散至髖關(guān)節(jié)附近[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)在T2、T3時(shí)，L組患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均明顯低于S組，超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于經(jīng)股神經(jīng)短軸髂筋膜阻滯。進(jìn)一步評(píng)估兩種阻滯方式具體阻滯的神經(jīng)分支，發(fā)現(xiàn)超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯能更好地阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。一項(xiàng)尸體解剖研究使用染色劑經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜注射，結(jié)果顯示染色劑可很好地?cái)U(kuò)散至股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。股外側(cè)皮神經(jīng)主要負(fù)責(zé)大腿前外側(cè)的皮膚感覺(jué)，閉孔神經(jīng)是股神經(jīng)的主要分支之一，負(fù)責(zé)大腿內(nèi)側(cè)和部分外側(cè)皮膚感覺(jué)[13-15]。分析原因：經(jīng)短軸髂筋膜阻滯常存在股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯不全，局部麻醉藥注入闊筋膜與髂筋膜之間后，藥液僅在髂肌或腰大肌表面擴(kuò)散，而經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯可使局部麻醉藥更好地向股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)方向擴(kuò)散，可阻滯“更遠(yuǎn)處”的股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而提供更有效的鎮(zhèn)痛效果[16-17]。

本研究中兩種阻滯方法均無(wú)麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷等不良事件發(fā)生，與于建等[18]研究結(jié)果一致，說(shuō)明髂筋膜阻滯是一種較安全的區(qū)域阻滯方案，兩種阻滯方法均可保證患者安全。研究表明進(jìn)行神經(jīng)阻滯作為疼痛管理并不會(huì)掩蓋患者的病情，因此，麻醉醫(yī)生在創(chuàng)傷中心早期介入疼痛管理，可及時(shí)減輕患者疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，提高患者的舒適度[19-20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長(zhǎng)軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛中顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種可靠且有效的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，可為老年髖部骨折患者提供更好、更及時(shí)的鎮(zhèn)痛。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–18）

（修回日期：2024–04–05）