平胃散合四逆散加味治療濕秘*

賽亞輝，吳歡云，付望 ，尚德師

1 上海市亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201504

2 上海市第六人民醫(yī)院金山分院 上海 201599

隨著居民飲食習(xí)慣和生活條件的改變，便秘的發(fā)病率也隨之增加，我國老年人便秘患病率為18.1%，兒童的患病率為18. 8%，均顯著高于一般人群的8.2%[1]。中醫(yī)學(xué)對于便秘的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，在《內(nèi)經(jīng)》中有“大便難”的記載；至東漢時期，張仲景將便秘分為陽結(jié)、陰結(jié)、脾約，并有大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸等方藥；清代沈金鰲首次提出了“便秘”的病名，并沿用至今。《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[2]中將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘幾類，為我們臨床辨證論治提供了指導(dǎo)，然而古籍和文獻(xiàn)對于“濕秘”的記載和論述較少?，F(xiàn)代人大多嗜食煙酒及肥甘厚味，這些加重了腸胃負(fù)擔(dān)，也容易滋生體內(nèi)的濕濁，有的患者自服大黃粉、番瀉葉等瀉下之劑，雖能短期見效，然長期服用則傷脾，脾運(yùn)化失常，不能運(yùn)化水濕，濕阻氣滯，最終形成頑固不愈的“濕秘”，故將從濕論治便秘的臨證經(jīng)驗報道如下。

濕秘的病機(jī)分析

“濕秘”一詞，最早見于《重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門》曰：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，危亦林《世醫(yī)得效方》載“腸胃有濕，大便秘澀”，認(rèn)為濕濁內(nèi)停亦可引起便秘，并提出以檳榔散或香蘇散多加枳殼、檳榔治之。指出濕濁是引起便秘的重要病因之一。

雖然教材和指南很少提及濕秘，但濕秘在臨床上頗為常見，近年來對濕秘的研究亦受到廣泛關(guān)注。李克紹[3]定義其為“濕秘是濕熱等阻礙氣機(jī)下降，以致大便不能順利排除”。葉騰輝[4]認(rèn)為濕秘是濕邪內(nèi)蘊(yùn)，阻滯脾胃升降之氣機(jī)，以致閉塞不通為病機(jī)。朱凌云[5]認(rèn)為濕秘的核心病機(jī)為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)停、氣滯不行。隨著時代的變化，便秘的病因病機(jī)也在變化，其病機(jī)并不僅限于腸道津枯、氣機(jī)紊亂。我們更應(yīng)適應(yīng)時代發(fā)展，做好繼承和發(fā)展，總結(jié)前賢經(jīng)驗和臨床實踐，提煉其病機(jī)為“濕阻氣滯”屬于本虛標(biāo)實證，其治法應(yīng)以健脾祛濕與調(diào)暢氣機(jī)為主。

臨床觀察患者訴排便不盡，大便黏膩，不易沖刷，同時伴有身重困倦，噯氣或惡心嘔吐，食少納呆等癥狀，蘇鳳哲[6]將其癥狀總結(jié)為大便粘滯，雖虛責(zé)努力而大便難下，大便不是干而是黏稠，雖有便意，但排出困難，或量少不暢，且肛門周圍手紙不易擦凈。這些癥狀就與大便干結(jié)如球之便秘有較大區(qū)別，也為臨床辨證提供了重要依據(jù)。

濕秘的治則

治療便秘，若僅關(guān)注大便通下與否，妄用通下、潤下之藥雖可達(dá)到治療目的，但此時大便雖下，而病邪未除，停藥后病情必然反復(fù)；若遇虛弱之人，妄用攻下而傷及正氣，則病情往往加重；若遇痰阻、濕壅、血瘀等證，有時即使運(yùn)用大劑攻下之品，也難以達(dá)到治療效果。當(dāng)治病求本，謹(jǐn)守病機(jī)，所謂治病求本也。

1 健脾祛濕

脾胃居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾氣主升，胃氣主降，脾胃運(yùn)化飲食水谷，將水谷精微布散全身，糟粕之物下傳至腸腑。脾主運(yùn)化津液，脾虛不能運(yùn)化體內(nèi)津液，一方面這是導(dǎo)致痰濕產(chǎn)生的根本原因，痰濕凝滯則大腸氣機(jī)的運(yùn)行不利；另一方面，津液輸布失常，津液不能輸于大腸，導(dǎo)致大便燥結(jié)。痰濕是人體津液運(yùn)行代謝失常而形成的一種病理產(chǎn)物，痰濕形成后，又會成為致病因素，從而反過來影響人體，使津液疏布代謝失常更加嚴(yán)重，故纏綿難愈。五臟皆能生濕[7]，尤以脾為關(guān)鍵，《寓意草》云“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而灌輸百脈，水谷之濁氣下達(dá)于大小腸，從便溺而消”，臨床觀察久坐的腦力勞動者中更多見便秘，腦力勞動者，思慮傷脾，影響脾之運(yùn)化；常坐辦公，體力活動過少，體內(nèi)陽氣少于流通，容易引起氣機(jī)阻滯、氣血不通。濕化、氣行的核心動力則源于脾胃陽氣旺盛通達(dá)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，調(diào)理脾胃關(guān)鍵在運(yùn)脾降胃，脾氣健運(yùn)則濕濁無所生，大便粘滯之性可解。以健運(yùn)脾胃為本，治其痰濕生成之源，也就是糾正產(chǎn)生痰濕的根本原因。這是取得長久療效的保證。

2 調(diào)暢氣機(jī)

濕秘除健脾化濕外，仍需調(diào)理氣機(jī)。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中擬三仁湯來除解濕溫，其中之法便是宣暢氣機(jī)，使三焦?jié)駸嵘舷路窒?，氣行濕化，以清利濕熱。脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝腎，為氣機(jī)升降運(yùn)行之樞紐，然濕秘不僅需要調(diào)理脾胃，仍須調(diào)理其余臟腑氣機(jī)。

李梴《醫(yī)學(xué)入門·五臟穿鑿論》云 ：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”，肝的主要生理功能為主疏泄，肝木能維持全身氣機(jī)疏通條達(dá)，是全身氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐。肝主疏泄，一是調(diào)暢氣機(jī)促進(jìn)脾胃運(yùn)化；二是通過促進(jìn)膽汁分泌，幫助脾胃運(yùn)化。若肝的疏泄功能失常，胃氣不降，則為便秘，膽汁分泌減少，脾胃運(yùn)化無力，痰濕亦隨之生成，臨床有時取得療效就是把握肝脾關(guān)系。另一方面我們在臨證時受便秘即大便干結(jié)的影響，而往往忽略濕秘的存在。濕秘因其引起的腹脹、大便不暢等癥狀，亦常常影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來一定的思想壓力;同時由于濕性粘滯，纏綿難愈，臨床用藥往往療程較長。這些都加重了患者的思想負(fù)擔(dān)，用藥時加入疏肝解郁之藥往往有意外收獲。

《四圣心源》載： “腎司二便 ，而傳送之職 ，則在庚金 ”肺居于上焦，主氣司呼吸，與大腸互為表里，有宣發(fā)肅降之功用。一方面，肺主宣發(fā)，布散津液，濡潤臟腑，使腸腑得以濡潤；另一方面，肺與大腸相表里，肺主肅降，大腸傳導(dǎo)功能依賴于肺臟的肅降之功。若濕邪上犯于肺臟，將影響其宣發(fā)肅降之功效，肺臟宣發(fā)無力，津液失其布散，則腸腑無以濡養(yǎng)；肅降失司，大腸糟粕之物無以傳導(dǎo)，發(fā)為秘結(jié)。調(diào)理肺氣的宣發(fā)與肅降，亦有“開上竅以通下竅”之意。在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面，肺主肅降而肝主升發(fā)，二者相互協(xié)調(diào)，對維持人體氣機(jī)升降具有重要作用。

調(diào)暢氣機(jī)為針對性治法，不僅能使痰濕去而腸腑通利，而且能迅速改善癥狀，還能夠促使脾胃運(yùn)化有序，從而標(biāo)本兼治，收到滿意的效果。誠如王孟英[8]所言：“人身之氣貴流行，百病皆由愆滯，設(shè)如此義，則平易之藥，清淡之方，每可以愈重證?！?/p>

方藥分析

臨床上將健脾祛濕與調(diào)暢氣機(jī)相結(jié)合選取平胃散合四逆散加減。方藥如下：炒蒼術(shù)9g，生白術(shù)30g，厚樸9g，陳皮12g，甘草3g，柴胡9g，炒枳實9g，生白芍15g，苦杏仁9g，全瓜蔞15g。

1 平胃散健脾祛濕

《太平惠民和劑局方（卷二）》[9]中詳細(xì)介紹了平胃散，主治濕阻脾胃，以脘腹脹滿 ，苔白厚膩為辨證要點(diǎn)。方中蒼術(shù)、厚樸合用，蒼術(shù)性燥為主，厚樸行氣為輔，升脾氣、降胃氣相得益彰。陳皮、厚樸芳香化濁，醒脾開胃行氣，氣行有助于濕化。甘草甘溫助脾及調(diào)和藥性。吳昆[10]認(rèn)為此方主治“濕淫于內(nèi)，脾胃不能克制，有積飲痞膈中滿者”；費(fèi)伯雄對該方更是推崇，認(rèn)為“平胃散乃治脾胃之圣劑”，研究表明蒼術(shù)、厚樸、陳皮水煎服均有較強(qiáng)的促進(jìn)大鼠胃排空功能[11]，厚樸對十二指腸平滑肌有松弛作用，對胃底平滑肌運(yùn)動有加強(qiáng)作用，促進(jìn)胃的蠕動，有利于胃的排空[12]。諸藥相合，痰濕得化，脾胃功能得以恢復(fù)，濁氣下降，清陽得升，病癥則減輕，即所謂“陳腐去而腸胃潔，腸胃潔而營衛(wèi)暢，營衛(wèi)暢而諸病愈”。

2 四逆散調(diào)暢氣機(jī)

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載： “柴胡，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?？梢姡窈軌蛑委熚改c氣滯、食積等胃腸病證，而“推陳致新”說明它還具有一定的通便功能。四逆散中柴胡、芍藥相配調(diào)暢肝木氣機(jī)，陳士鐸常以柴芍為君，疏肝解郁，行氣行水行血，調(diào)暢全身氣機(jī)，現(xiàn)代研究[13]表明，白芍具有抗抑郁的作用，其活性成分白芍總苷可以加強(qiáng)腸道收縮幅度，發(fā)揮促動力功效；芍藥、甘草相伍，芍藥配甘草意為芍藥甘草湯，可緩解胃腸平滑肌痙攣；柴胡、枳實，一升一降，升清降濁、推陳致新，有研究表明：枳實可促進(jìn)胃排空，加快胃運(yùn)動[14]。肝疏泄太過則橫逆犯胃導(dǎo)致胃氣上逆，胃氣不降則便秘；如果肝氣過旺反侮肺氣，則木火刑金，肺氣上逆，肅降不足亦致便秘；或者肝氣疏泄不及，氣機(jī)郁結(jié)以致臟腑氣機(jī)阻滯，清氣不升，濁氣不降，腸道之氣不下行亦可成便秘之癥。大便通暢與否有賴于氣機(jī)通降，而氣機(jī)通降又取決于肝氣條達(dá)疏泄正常。肝主疏泄是一身氣機(jī)順暢的必要保證。《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！备螝馐栊鼓軌蚺浜衔笟饨禎幔螝庑l(fā)肅降，脾氣轉(zhuǎn)輸，以維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)平衡。運(yùn)用四逆散疏肝理氣配合平胃散健脾祛濕，體現(xiàn)了“見痰休治痰，治痰先治氣”的治則。此外四逆散疏肝解郁，對緩解患者因便秘而產(chǎn)生的焦慮亦有作用，丁淑平等[15]則通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人便秘的發(fā)病與焦慮抑郁的發(fā)生密切相關(guān)； 周立平等[16]研究指出，有焦慮性傾向的青少年，其功能性便秘的發(fā)病率明顯高于無焦慮傾向者。

3 生白術(shù)通便

《傷寒論》第174條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，這是最早使用白術(shù)治療便秘的記載?！侗静萃ㄐ穭t認(rèn)為白術(shù)“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢，濁氣苦降，而糟粕下輸?！薄０仔g(shù)健運(yùn)脾陽，以助運(yùn)化，其所含揮發(fā)油可增強(qiáng)小腸蠕動改善便秘[17]；劉紅春[18]研究發(fā)現(xiàn)大劑量白術(shù)（ 35 ～ 60g） 作用緩和，通便作用更明顯。治療便秘如僅潤腸角度入手，而不健脾，是為治標(biāo)不治本，重用生白術(shù)健旺脾土，乃治療之根本。

同時蒼白術(shù)同用能健運(yùn)脾胃之氣，因脾主運(yùn)化津液，故能使津液疏布恢復(fù)正常，痰濕產(chǎn)生無源，而使脾胃升降有序，大腸傳導(dǎo)正常。且白術(shù)與枳實同用有枳術(shù)丸之意，王琦[19]臨床應(yīng)用時生白術(shù)與枳殼 2： 1 或3： 1之比例，以白術(shù)補(bǔ)脾胃之弱，少量枳殼行氣導(dǎo)滯，攻補(bǔ)兼施。枳實與厚樸同用又是張仲景治療不大便的常用組合。全瓜蔞甘寒質(zhì)潤可潤腸通便；杏仁有降肺氣、潤大腸之功，苦杏仁的脂肪油具有潤腸通便的作用。二藥合用能使肺氣肅降下通腸腑。

4 藥物加減

若濕濁較盛，舌苔白膩，口黏可加用化濁醒脾的石菖蒲和芳香辟濁的佩蘭；若中焦脾胃虛寒可加用溫中散寒的干姜；若濕濁久羈，化熱入里，下趨腸道，腸道閉塞不通，出現(xiàn)溏滯不爽，氣味穢臭，舌苔濁膩，脈沉滑數(shù)者去白術(shù)加半夏、黃連、生薏苡仁，有小陷胸湯之意；若腹脹較甚可加下氣消脹的檳榔、萊菔子，《濟(jì)生方》中一味檳榔散“治腸胃有濕，大便秘澀”；若脾胃氣虛見臨廁努掙，便后乏力可加用黨參、生黃芪；若伴有咳痰不爽，肺失宣降可加去胸中寒熱結(jié)氣的紫菀；若小便清長、四肢不溫，喜熱畏寒、舌淡苔白、脈沉者可加肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝，有濟(jì)川煎之意溫腎益精，潤腸通便。徐藝等[20]認(rèn)為濕邪困遏陽氣，腎臟溫化無權(quán)，濕與糟粕合而為滯，阻于腸腑，大便滯而不爽。

臨證醫(yī)案

楊某，男，60歲，2021年5月10日以“排便困難1年”為主訴。患者1年前飲食不慎后出現(xiàn)排便困難，大便3～5d1行，有便意但難以排出，依賴番瀉葉、開塞露始通，伴腹脹，得矢氣后稍舒，納呆，口黏，無黏液膿血、肛門疼痛、口苦，舌胖，晨起舌苔較白膩，脈緩。中醫(yī)診斷：便秘，證屬濕濁困脾，治則健脾祛濕，行氣通便，治以平胃散合四逆散加減：炒蒼術(shù)9g，生白術(shù)30g，厚樸9g，陳皮12g，柴胡9g，炒枳實9g，生白芍15g，生甘草3g，苦杏仁9g，全瓜蔞15g，檳榔12g，石菖蒲9g，佩蘭12g，炒雞內(nèi)金15g。7劑，1劑/d，400mL水煎服，早晚飯后溫服。

5月17日二診。大便2d1行，腹脹較前緩解，晨起舌苔白膩減退。炒蒼術(shù)9g，生白術(shù)30g，厚樸9g，陳皮12g，柴胡9g，炒枳實9g，生白芍15g，生甘草3g，苦杏仁9g，全瓜蔞15g，檳榔12g，石菖蒲9g，佩蘭12g，炒雞內(nèi)金15g，炒麥芽15g。7劑，1劑/d，400mL水煎服，早晚飯后溫服。囑其清淡飲食、適量運(yùn)動。

按：患者排便周期延長，伴腹部脹悶不適，當(dāng)通腑瀉下，但濕邪禁峻下，濕性黏膩，采用峻下之法，則濕邪不去而正氣更傷?；颊哂梅瑸a葉和開塞露效果不佳，當(dāng)治病求本，故運(yùn)用平胃散合四逆散為底方，健脾祛濕、行氣通便，加檳榔增強(qiáng)行氣通腑作用，石菖蒲和佩蘭增強(qiáng)祛濕的作用，首診患者納呆，加炒雞內(nèi)金消食健脾。此方寓行氣于健脾化濕之中，氣行則濕化，雖不專用瀉下藥，但脾得健運(yùn)，濕濁得散，則腸腑得通，是為治本之法。二診時癥狀減輕加炒麥芽開胃健脾。

結(jié)語

濕秘一病臨床上越來越多，大多因脾胃失健，濕濁彌漫，氣機(jī)升降失常所致，如若僅以通下之法則易耗傷正氣，甚至變生他證。臨證時可謹(jǐn)守其“濕阻氣滯”的病機(jī)，立足于健脾祛濕為主疏肝行氣、宣降肺氣為輔；同時調(diào)整臟腑功能，或溫脾，或補(bǔ)脾，或溫腎，還應(yīng)兼顧濕邪化熱的可能。濕秘其實也是“脾虛”的一種表現(xiàn)，是因?qū)嵵绿?，即長期過食肥甘厚膩之品生濕妨礙后天之本脾胃，臨床上每遇便秘患者，便會囑患者飲食清淡，忌食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，宜多食蔬果等富含粗纖維食物，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)；適當(dāng)運(yùn)動，保持心情舒暢。臨床亦多配合針灸，針刺大腸背俞穴、募穴及下合穴為主，灸神闕、關(guān)元，得效較佳。