不同流派頭針治療兒童孤獨癥臨床研究進展*

倪江濤，冶尕西，仝珺，顏蕊，陳玉嬌

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院 寧夏銀川 750021

兒童孤獨癥（ADS），又稱自閉癥，是一種發(fā)生于嬰幼兒期的精神發(fā)育障礙性疾病[1]，臨床上以社會交往與溝通障礙、興趣狹隘和刻板行為為主要特征。該病嚴(yán)重危害患兒的身心健康，給家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2-4]，我國現(xiàn)有大約300～500萬的ASD患兒，多集中于2～6歲兒童群體，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。目前ASD的病理機制尚不明確，其發(fā)病病因與社會環(huán)境、免疫系統(tǒng)、代謝和遺傳等多種因素密切相關(guān)[5]。西醫(yī)治療ASD常選用行為干預(yù)療法、藥物治療等。行為干預(yù)療法是目前首選的治療方式，但是此療法存在操作較為繁瑣，療程較長等問題。藥物治療當(dāng)下僅作為輔助治療，持續(xù)服用藥物會使人體易產(chǎn)生依賴性及耐藥性等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)治療ASD方法多樣，其中以頭針療法為代表的針刺法在臨床上治療ASD療效確切，且無副作用[6]，現(xiàn)已然受到廣大醫(yī)家的重視及推崇。鑒于此，筆者通過檢索近年來有關(guān)頭針治療ASD的文獻，綜合論述不同流派頭針治療ASD臨床研究概況，以期為頭針治療ASD提供可靠的臨床依據(jù)。

中醫(yī)學(xué)對ASD的認(rèn)識

現(xiàn)存祖國醫(yī)籍中并沒有直接記載此病的病名，但其癥狀與歷代醫(yī)家所描述的“語遲”“胎弱”“呆病”“目無情”等相關(guān)病癥有著很多相似之處[7-8]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位主要位于腦，與心、肝、脾、腎等臟器存在密切聯(lián)系[9-10]。明代醫(yī)家李時珍在《本草綱目》中提出：“腦為元神之府”，而元神源自于先天，是由先天之精所化生而成，受元氣充養(yǎng)，藏于腦內(nèi)，為生命之主宰?，F(xiàn)代醫(yī)家王克勤[11]研究發(fā)現(xiàn)，“元神”與個體心理、言語、意識活動息息相關(guān)，且腦為髓海，當(dāng)患兒髓海空虛，神失所養(yǎng)，腦的生理功能無法正常發(fā)揮，則可能會出現(xiàn)“語遲”視無情”等ASD典型癥狀。心藏神，主血脈。若心的生理功能失常，則血脈無力上供于腦，腦竅失濡，可能患兒會表現(xiàn)出心神不寧，思維混亂，不辨親疏等現(xiàn)象。且心在竅為舌，心氣不通，則見患兒出現(xiàn)舌僵難言、交流障礙等癥狀。肝主疏泄，能調(diào)暢情志。ASD患兒肝氣多失于條達，郁結(jié)于內(nèi)，則多表現(xiàn)為多種情緒問題，如精神抑郁，表情淡漠或急躁易怒等。且肝開竅于目，若肝氣不疏，氣血運行不暢，肝血無法充養(yǎng)于目，則可能會出現(xiàn)目光閃躲，回避交流等現(xiàn)象。脾主運化，輸散水谷精微于周身。若脾胃運化失司，則見患兒精神倦怠、反應(yīng)遲鈍等，再者朱丹溪曾在《丹溪心法》中指出：“百病多由痰作祟”，脾為生痰之源，加之小兒“脾常不足”的生理特點，脾失健運，痰液積聚，上蒙清竅，元神失養(yǎng)，則見思慮不存，交流障礙等。腎主藏精生髓，若母孕期受到不良的外界刺激，從而導(dǎo)致胎兒先天腎精不足，髓無以化生，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，患兒則可能會表現(xiàn)出不同程度的智力障礙及精神行為異常等。

因此，ASD的病因病機可概括為患兒先天稟賦不足致使髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，或后天發(fā)育不足，導(dǎo)致心、肝、脾、腎等臟腑功能異常，進而使患兒在智力、精神、言行舉止等方面表現(xiàn)出諸多異?，F(xiàn)象。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ASD的認(rèn)識

近些年來，學(xué)者們經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ASD是在一定遺傳易感基因作用下，由多種環(huán)境因素誘發(fā)的嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[12]。但是直至今日，ASD的確切病因及發(fā)病機制未形成定論，仍需進一步研究論證。目前對ASD發(fā)病機制的探討主要集中在基因分子水平、細(xì)胞組織水平及機體發(fā)育序列等方面[13]。其中，基因分子水平的研究，已獲得多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。研究表明[14]，ASD的發(fā)病與FMR1、MECP2、SHANK、Neuroligins-Neurexins、UBE3A等基因存在密切聯(lián)系。此類大多都表現(xiàn)為基因異常，進而導(dǎo)致中樞神經(jīng)發(fā)生病理性改變，神經(jīng)元細(xì)胞的功能無法正常表達，致使ASD患兒出現(xiàn)相關(guān)行為異常等現(xiàn)象。

頭針治療ASD的相關(guān)機制

《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣……上屬于腦。”證明了古人早已清楚的認(rèn)識到，腦是臟腑、經(jīng)脈氣血會聚之所。而頭為精明之府，諸陽之會，百脈相通，故髓腦內(nèi)的任一變化，都可以通過經(jīng)絡(luò)氣血反映于頭部?！鹅`樞·海論》：“頭氣有街……故氣在頭者，止之于腦”。表明頭的經(jīng)氣有其自身的運行通路，且頭氣街與腦之間存在著特殊聯(lián)系。而ASD的病位主要在于腦，這都為針刺頭部腧穴來治療ASD提供了理論依據(jù)。經(jīng)長期臨床研究觀察可發(fā)現(xiàn)，ASD患兒治療時所選用的腧穴大多都位于額葉、顳葉、頂葉[15]。依據(jù)現(xiàn)代腦病學(xué)理論可知，額葉主要與情感、認(rèn)知功能相關(guān)[16]，顳葉及其顳區(qū)深部主要與聽覺、記憶力與行為相關(guān)[17]，頂葉主要與視覺、言語功能相關(guān)[18]。頭針針刺作用于相應(yīng)大腦皮質(zhì)層的刺激區(qū)，可調(diào)節(jié)局部的血氧供應(yīng)，增強大腦對外周信號的傳遞，當(dāng)施以針刺手法達到一定刺激量后，可促進神經(jīng)功能重組，從而改善ASD患兒相應(yīng)的功能障礙[19-24]。

不同流派頭皮針治療ASD的研究現(xiàn)狀

1 林氏頭針

林氏頭針是由林學(xué)儉所獨創(chuàng)，其基于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代腦部學(xué)方面的理論，并結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)了人體大腦皮層存在著9個聯(lián)絡(luò)區(qū)，并對大腦皮層功能定位區(qū)與聯(lián)絡(luò)區(qū)在顱表投影位置進行了準(zhǔn)確定位。其治理主要是通過刺激大腦皮層的特定區(qū)域，改善腦部的血氧及營養(yǎng)供應(yīng)、修復(fù)腦內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而來治療ASD。頭針治療ASD常選用位于頂葉的感覺區(qū)上1/5，位于顳葉后部的聽力理解區(qū)，位于額葉前回的智力情感區(qū)，位于視區(qū)正下方的小腦新區(qū)等作為主穴區(qū)。如林氏頭針中的顳三針，其大概位置在大腦皮質(zhì)顳葉聯(lián)合區(qū)在頭皮上的投影區(qū)，此區(qū)與感受性語言及記憶力儲存等存在密切關(guān)系，故該區(qū)病損可能會導(dǎo)致患兒在社交及溝通等方面出現(xiàn)障礙。根據(jù)目前最新研究表明[25-27]，ASD患兒的社交及行為異常主要與顱腦雙側(cè)顳區(qū)及顳區(qū)深部的海馬、杏仁核等部位病變密切相關(guān)，如病變部位出現(xiàn)腦血流灌注下降與細(xì)胞功能障礙。因此，在臨床中往往可以看到，針刺上述區(qū)域一段時間后，患兒對外界的呼聲有了回應(yīng)，與父母對視逐漸增多。趙勇等[28]將68名ASD患兒隨機分為實驗組與對照組，每組各34例，對照組用焦氏頭針，治療組用林氏頭針，經(jīng)過3個療程治療發(fā)現(xiàn)，2組患兒在情緒變化及個人社交等方面都取得了不錯的進展，但從整體來看，林氏頭針的臨床療效更佳，其能有效改善ASD患兒的社交能力及行為異常等現(xiàn)象，不失為將來臨床治療ASD的新方向。相關(guān)研究還表明[29]林氏頭針還能改善患兒腦部微循環(huán)并激活相關(guān)區(qū)域的細(xì)胞功能的功能。

2 于氏頭針

于氏頭針由黑龍江名老中醫(yī)于順志教授所創(chuàng)，于教授經(jīng)多年臨床觀察及教研工作發(fā)現(xiàn)，針刺同一個刺激區(qū)卻能治療多種疾病，遂提出“針場”假說。即頭針刺入后，頭針自身與頭皮組織、頭皮組織被破壞等所產(chǎn)生的物理變化及化學(xué)變化會形成一個特殊的“場”，進而會直接作用于大腦皮層，提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能，來改善相應(yīng)的臨床癥狀。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)及西醫(yī)大腦皮層功能定位，創(chuàng)立了于氏頭穴七區(qū)。于教授[30]在針刺操作上，多以透刺、長留針、叢刺和間斷捻轉(zhuǎn)等特點為主，在治療ASD患兒時多選取顳區(qū)與額區(qū)。廖金生[31]對60例ASD患兒進行觀察，對照組選擇常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實驗組在此基礎(chǔ)上選取于氏頭針的顳區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)施以頭穴叢刺針法，治療3個月后予以評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，說明于氏頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更為全面的改善患兒的社會適應(yīng)能力，為ASD患兒的康復(fù)治療增效。任婷等[32]將2～10歲的孤獨癥患兒72例隨機分為3個組（頭針組、感知訓(xùn)練組及結(jié)合組），每組各24例，治療32周后發(fā)現(xiàn)，結(jié)合組的臨床療效明顯優(yōu)于其余2組，ASD患兒的情感、認(rèn)知及語言障礙得到明顯改善，證實了于氏頭針治療ASD患兒的可行性、有效性，值得在臨床上廣泛推廣。

3 焦氏頭針

焦氏頭針由焦順發(fā)教授所創(chuàng)立，以大腦皮層機能定位與頭皮的空間對應(yīng)關(guān)系為理論基礎(chǔ)，將頭皮劃分并擬定了16個刺激區(qū)，以此作為焦氏頭針治療區(qū)域。而臨床上多應(yīng)用語言一區(qū)、語言二區(qū)等作為ASD患兒的針刺治療區(qū)。侯卉芹等[33]運用頭針聯(lián)合行為療法治療ASD患兒40例，頭針針刺時選用焦氏頭針中的語言1區(qū)和2區(qū)等穴，分別在治療前后對ASD患兒進行PPVT、PEP-3與ABC評分評估，研究結(jié)果顯示，觀察組的PPVT、PEP-3評分明顯高于對照組，而ABC評分恰相反，證實了頭針聯(lián)合行為療法療效確切，對患兒的心理、行為能力等方面有著明顯改善。俞麗娜等[34]運用焦氏頭針聯(lián)合行為療法治療ASD患兒，結(jié)果顯示聯(lián)合療法的療效明顯高于行為療法組。其有效機制可能是因為通過針刺刺激頭部腧穴，增大腦部神經(jīng)的興奮性，加大大腦血氧的供應(yīng)，改善其大腦皮層缺血狀態(tài)，再配合行為療法中的功能訓(xùn)練，從而改善患兒孤獨癥的行為。

4 靳三針

靳三針是由嶺南針灸大家靳瑞老先生所創(chuàng)，其選穴是以中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)體系為基礎(chǔ)，同時借鑒西醫(yī)腦病學(xué)的相關(guān)理論，多選擇在顱骨骨縫的連接處以及腦血管分布豐富的區(qū)域。取穴原理主要是通過針刺刺激頭部相應(yīng)區(qū)域，進而達到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽，健腦益髓之效，在臨床上常用于治療腦病及心神病。臨床上治療ASD患兒常選用顳三針、智三針、四神針、腦三針等，如顳三針（耳尖直上2寸及其前后各旁開1寸），三穴主要位于膽經(jīng)與三焦經(jīng)交界處，即顳葉在頭皮上的投射區(qū)，而此部位的主要功能與運動、情感、精神活動等密切相關(guān)，故刺之能疏泄肝膽之氣，調(diào)節(jié)腦部氣血，改善肢體運動及感覺功能。智三針（神庭穴、雙側(cè)本神穴），兩穴都主治神志疾病，且恰好位于額葉的投射區(qū)，而額葉的功能主要與語言、記憶和隨意運動有關(guān)，故使用“智三針”能提高智力，有效改善患兒的軀體運動及社交能力。腦三針（腦戶穴、雙側(cè)腦空穴），腦空歸屬膽經(jīng)，本穴能清腦通竅，腦戶隸屬于督脈，刺之能通督醒腦調(diào)神，兩穴合用，能疏通腦絡(luò)，改善肢體平衡能力。且兩者皆位于枕葉的投影區(qū)，枕葉主要負(fù)責(zé)視覺信息處理，還參與語言、動作感覺、抽象概念的加工，故針刺“腦三針”能有效改善患兒的五官功能及肢體平衡能力。四神針（四神聰、百會穴）位于顛頂之上，有扶陽安神之效。其頭皮投影區(qū)為頂葉，頂葉是人體的高級感覺中樞，尤其與視覺、語言等活動密切相關(guān)，故針刺之可有效的改善ASD患兒交流障礙、認(rèn)知缺陷等核心癥狀。汪睿超[35]通過靳三針干預(yù)重度ASD患兒，有效率顯著高于干預(yù)訓(xùn)練治療，且比較兩組患者治療前后CARS量表存在顯著性的差異性。吳至鳳[36]運用靳三針治療ASD患兒，并進一步與教育訓(xùn)練進行臨床對比觀察，證實靳三針療法對改善ASD患兒的核心癥狀療效顯著。

5 醒神開竅頭針

醒神開竅頭針是由廣州中醫(yī)藥大學(xué)劉振寰教授所提出，總共由13針構(gòu)成，具體可分為額五針、四神聰、情感區(qū)及心肝區(qū)，其中除四神聰外，余諸穴都位于大腦前額部，即額葉的頭皮投影區(qū)?，F(xiàn)代腦病學(xué)發(fā)現(xiàn)[37]，ASD患兒的自閉行為與額葉的功能損傷密切相關(guān)。其病理學(xué)變化主要體現(xiàn)在以下兩方面[38]，第一是因為ASD患兒的額葉細(xì)胞數(shù)量過多，從而導(dǎo)致額葉細(xì)胞的功能無法正常發(fā)揮，第二是因為額葉細(xì)胞之間存在密切的聯(lián)系，而與其他大腦細(xì)胞的聯(lián)系過少，致使額葉功能受損。故針刺額葉頭皮的投影區(qū)，提高大腦神經(jīng)細(xì)胞的活性，改善腦部的血氧供應(yīng)狀況，促使額葉的功能覺醒及恢復(fù)，從而改善ASD患兒的臨床核心癥狀。劉振寰等[39]通過對比觀察發(fā)現(xiàn)醒神開竅頭針聯(lián)合音樂療法治療ASD患兒總治療效率顯著高于用結(jié)構(gòu)化教育治療模式?？梢哉J(rèn)為醒神開竅頭針聯(lián)合音樂療法能夠有效的改善患兒情感障礙、行為異常等核心癥狀。李諾[40]等對70例ASD患兒進行臨床觀察，對照組40例應(yīng)用音樂聯(lián)合結(jié)構(gòu)化教育治療，治療組30例在對照組的基礎(chǔ)上予以醒神開竅頭針治療，共治療一個療程（60次），療程結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對照組，且治療組經(jīng)治療后的CABS、ABC、CARS評分對比治療前均得到明顯改善，證實了醒神開竅頭針療法在治療ASD 患兒有著不錯的臨床療效。

6 方氏頭針

方氏頭針是由陜西名老中醫(yī)方云鵬老先生于上世紀(jì)七十年代所創(chuàng)立，方老在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，頭部存在某些穴區(qū)療效顯著，但其作用機制尚未被中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說及西醫(yī)神經(jīng)學(xué)說所涵蓋，遂結(jié)合大腦皮層功能定位學(xué)說，提出了伏臟伏象理論對其進行補充與發(fā)展，使得頭針穴區(qū)得到不斷完善。方氏頭針主要是將整個頭部劃分為4個中樞刺激區(qū)和11個皮層功能刺激穴，針刺操作上強調(diào)需飛針直刺，直達骨膜，具有安全、有效、無痛等特點，可廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效顯著。李青潤等[41]觀察方氏頭針治療ASD患兒睡眠障礙的療效，對照組予以健康教育及行為干預(yù)，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，配合方氏頭針治療。連續(xù)3個療程的規(guī)律治療后，兩組患兒的CSHQ評分及睡眠時間均得到改善，觀察組優(yōu)于對照組。方氏頭皮針在改善ASD患兒睡眠障礙方面發(fā)揮了積極的作用。

小結(jié)

綜合整理近些年來頭針治療ASD患兒的相關(guān)文獻可以發(fā)現(xiàn)，諸頭針流派理論基礎(chǔ)是建立在腦病學(xué)理論、經(jīng)脈理論、解剖理論之上的，各有側(cè)重，穴區(qū)劃分也略有不同。但從總的臨床療效上來看，無論是單獨采用頭針單一因素干預(yù)，還是頭針聯(lián)合其他療法共同干預(yù)，結(jié)果都較為一致：其臨床總有效率都優(yōu)于對照組，表明頭針單一療法或者復(fù)合療法都能有效改善ASD患兒的核心癥狀。與此同時，臨床研究方法學(xué)質(zhì)量也逐漸提高，越來越多的臨床研究應(yīng)用隨機對照試驗的方法。其次，應(yīng)用頭針治療ASD具有操作方便，安全有效等特點，易獲得患兒的配合及家長的認(rèn)可，值得臨床廣泛推廣使用。然而當(dāng)前頭針治療ASD患兒的臨床研究仍存在不少問題，亟待解決。

目前，頭針治療ASD臨床研究存在單中心、樣本量過少，觀察指標(biāo)、針刺手法及刺激量效尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題，這在極大的程度上降低了研究的可信度，故在今后應(yīng)加強對ASD的研究設(shè)計的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，要以多中心、大樣本、評價及操作標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一的前提下進行研究，為往后頭針治療ASD提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。其次由于客觀條件所限，關(guān)于本病的大多臨床研究都未能做到持續(xù)的追蹤隨訪，故遠(yuǎn)期療效難以評價。并且當(dāng)下罕有文獻運用重復(fù)測量設(shè)計方法對ASD進行研究，這更不能明確，頭針治療ASD與其遠(yuǎn)期效應(yīng)之間是否存在交互作用。再者，目前現(xiàn)有的研究文獻大多傾向于縱向?qū)Ρ?，即只?cè)重于頭針和其他療法治療ASD的臨床療效比較或者以單樣本頭針療法治療ASD的臨床療效分析，這些只能表明頭針能有效的改善ASD患兒的核心癥狀。而橫向?qū)Ρ鹊难芯烤拖鄬^為匱乏，即當(dāng)下并沒有充分的研究數(shù)據(jù)能證實不同流派的頭針療法在治療ASD患兒時臨床療效最為突出。結(jié)合目前ASD的發(fā)病率居高不下的現(xiàn)狀，那么尋求ASD最佳頭針治療方案的重要性就不言而喻了。此外，目前仍缺乏頭針治療ASD作用機制的基礎(chǔ)研究，這極大的降低了相關(guān)臨床研究的科學(xué)性。

綜上所述，如何規(guī)范研究方案，如何得到可靠的研究數(shù)據(jù)及最佳治療方案，如何突顯出頭針治療ASD的優(yōu)勢，如何最大限度提高頭針的療效，如何提升研究的科學(xué)性，這都將是今后臨床研究的主攻方向。