頸胸段椎管內(nèi)硬膜外富于淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞型腦膜瘤一例

董文潔，王媛媛，周鳳瑜，盧婷，劉顯旺，薛彩強(qiáng)，周俊林*

作者單位 1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科，蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；3.甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點實驗室，蘭州 730000；4.醫(yī)學(xué)影像人工智能甘肅省國際科技合作基地，蘭州 730000

本文為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)過蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：2023A-169。

患者女，60 歲，因“右上肢麻木無力三個月，加重一周”于2018 年5 月至蘭州大學(xué)第二醫(yī)院就診。專科檢查：神志清，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）15分，查體合作，自動體位，言語清晰，記憶力、理解力、定向力檢查未見異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。四肢肌張力正常，四肢體肌力5 級，四肢未見肌肉萎縮及震顫。右上肢麻木，以右手手指為著，其余四肢深淺感覺檢查未見異常，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗正常。閉目難立征（-）。頸軟無抵抗，雙側(cè)克氏征、布氏征均為陰性。實驗室檢查結(jié)果未見明顯異常。

MRI 表現(xiàn)：頸椎MRI 示頸6 椎體～胸1 椎體（C6～T1）水平偏右側(cè)椎管內(nèi)硬膜外見條片樣等T1WI等T2WI 信號影，部分沿相應(yīng)椎間孔走行區(qū)蔓延生長，無囊變及出血水腫（圖1A～1B），MRI 增強(qiáng)后病灶呈明顯均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻，范圍約1.2 cm×2.8 cm×2.7 cm（圖1C～1E），邊緣欠清，形態(tài)不規(guī)則。MRI診斷：神經(jīng)鞘瘤多考慮，淋巴瘤不除外。

圖1 女， 60歲，頸胸段椎管內(nèi)硬膜外富于淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞型腦膜瘤。1A：MRI 矢狀位掃描，可見C6～T1 水平椎管內(nèi)硬膜外條片狀腫塊影，邊界尚清，T1WI 呈等信號；1B：MRI 矢狀位掃描示T2WI 上病灶呈等信號；1C：MRI 矢狀位增強(qiáng)掃描見病灶明顯均勻強(qiáng)化，呈條片狀生長；1D：MRI 冠狀位增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻強(qiáng)化，形狀不規(guī)則，部分蔓延入鄰近椎間孔；1E：MRI橫斷位增強(qiáng)掃描，病灶明顯均勻強(qiáng)化，呈條片狀蔓延入鄰近椎間孔；1F：病理圖（HE ×100），鏡下可見豐富的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，其間散在分布大量瘤細(xì)胞（箭），瘤細(xì)胞大小一致，核卵圓形。Fig.1 Female, 60-year-old, epidural lymphoplasmacyte-rich meningioma in the cervical thoracic vertebral canal.1A: Sagittal MRI scan shows that C6-T1 horizontal epidural lamellar mass is visible, the boundary is clear, and T1WI shows equal signals; 1B:Sagittal MRI scan shows that the lesions on T2WI shows equisignal; 1C: MRI sagittal enhanced scan shows obvious uniform enhancement of the lesion, with stripy growth; 1D: On coronal MRI scan, the lesions are uniformly enhanced, irregular in shape, and partially spread into the adjacent foramen; 1E: Transverse MRI enhanced scan shows obvious uniform enhancement of the lesion, which spread into the adjacent intervertebral foramen in strips; 1F: Pathological image (HE ×100),abundant infiltration of lymphocytes and plasma cells can be seen under the microscope, among which a large number of tumor cells are scattered (arrow), the tumor cells are the same size, and the nucleus is oval.

手術(shù)及病理：行椎管內(nèi)硬脊膜外病損切除術(shù)，術(shù)中見腫物與硬脊膜粘連緊密，呈條片狀，部分沿椎間孔走行區(qū)蔓延生長，大小約1.2 cm×2.8 cm×2.7 cm。術(shù)中仔細(xì)分離腫物與硬脊膜界面，完整切除椎管內(nèi)及椎間孔內(nèi)腫物，充分減壓。對于小部分椎間孔外腫物，為保護(hù)脊神經(jīng)功能，予以殘留，定期隨訪觀察。病理：大體病理腫物呈灰白色樣組織一堆。HE 染色光鏡下見豐富的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，其間散在分布瘤細(xì)胞，間隔膠原纖維，瘤細(xì)胞大小一致，核卵圓形（圖1F）。免疫組織化學(xué)：EMA（+）、LCA（+）、CD3（T 細(xì)胞+）、CD20（B 細(xì)胞+）、CD21（FDC+）、CD34（血管+）、CD43（T 細(xì)胞+）、CD68（散在+）、CD79a（B 細(xì)胞+）、CD163（散在+）、Vimentin（+）、Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)30%、S-100（-）、CKp（-）、Syn（-）、GFAP（-）。結(jié)合形態(tài)學(xué)改變及免疫組織化學(xué)結(jié)果，病理考慮為C6～T1 富于淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞型腦膜瘤（lymphoplasmacyte-rich meningioma, LPRM），WHO 1級。

討論 腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤，起源于腦膜上皮細(xì)胞的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的16%～30%[1]。在2021 版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO 分類中，基于其組織學(xué)表現(xiàn)，腦膜瘤被分為15 個亞型。LPRM是腦膜瘤的罕見良性亞型之一，其病理學(xué)特征是廣泛的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤和不同比例的腦膜瘤成分[2]。研究[3]報道，腦膜瘤的成分和炎性病變的面積比例及分布不同，病理學(xué)表現(xiàn)不同，但均可見明顯的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤及纖維組織增生。與本例患者鏡下所見豐富的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，并散在一定比例瘤細(xì)胞成分相符。LPRM 在診斷中最常用的標(biāo)志物是EMA，Vimentin、S-100 陽性率、白細(xì)胞共同抗原、CD38 等免疫組化指標(biāo)也有較高的陽性率[3-4]。與本例患者免疫組化結(jié)果基本相符。

基于細(xì)胞遺傳學(xué)對LPRM 的相關(guān)研究較少，既往有研究[5]將腦膜瘤發(fā)病部位與特征性組織病理學(xué)和分子特征相聯(lián)系，認(rèn)為凸面腦膜瘤主要包括有NF2和SMARCB1改變；顱底腦膜瘤的特征主要是其他復(fù)發(fā)性突變，包括AKT1、SMO、KLF4、TRAF7 和POLR2A；而位于椎管內(nèi)的腦膜瘤則表現(xiàn)出頻繁的SMARCE1突變，其他復(fù)發(fā)性突變在位于椎管內(nèi)的腦膜瘤中罕見。遺憾的是本例未行分子學(xué)檢查，以上研究結(jié)果有待后續(xù)探索。

既往報道LPRM 可發(fā)生在不同位置，多為單發(fā)，通常附著于硬腦膜內(nèi)表面，最常見的部位是硬腦膜反射區(qū)[6]。病變侵入硬脊膜的情況極為罕見，國內(nèi)見一例報道，國外也僅有個案報道[7-8]。既往研究[9]表明，LPRM 最常發(fā)生于中青年，男女發(fā)病率無明顯差異性，其臨床特征因病變的部位而異，位于椎管內(nèi)的病灶由于壓迫周圍脊髓，通常表現(xiàn)為頸椎活動受限、上肢無力或麻木、手部精細(xì)運(yùn)動功能減弱、下肢步態(tài)不穩(wěn)、Hoffmann 征陽性或動態(tài)Hoffmann 征陽性。本例患者60歲，中老年人，主要表現(xiàn)為右上肢麻木，右手手指精細(xì)運(yùn)動功能減弱，基本符合其臨床癥狀及流行病學(xué)特征。但本病的具體病因及發(fā)病機(jī)制尚未可知。

LPRM 在CT 上多表現(xiàn)為等密度或高密度，不伴鈣化。MRI 呈T1WI 低或等信號，T2WI 等或高信號伴明顯均勻強(qiáng)化，顱內(nèi)LPRM 最具特征性表現(xiàn)為鄰近腦組織浸潤[10-11]，瘤周水腫明顯，對周圍骨質(zhì)侵犯罕見[12-14]。位于椎管內(nèi)的病灶與位于顱內(nèi)病灶相比無明顯瘤周水腫，可能與脊髓組織結(jié)構(gòu)較腦組織更為致密有關(guān)。本例患者病灶形狀不規(guī)則、邊界欠清，呈條片狀匍匐于硬膜外生長，對鄰近脊髓壓迫程度較輕，可能是本例患者臨床癥狀表現(xiàn)較輕的原因之一，病灶在T1WI和T2WI表現(xiàn)為等信號，部分彌漫性突入鄰近椎間孔，相應(yīng)椎間孔受壓、擴(kuò)大，周圍骨質(zhì)未見侵蝕、破壞，影像表現(xiàn)具有一定特征性。

LPRM 作為低級別腦膜瘤位于脊柱時需要與其他椎管內(nèi)病灶進(jìn)行鑒別。（1）神經(jīng)鞘瘤：最常見的椎管內(nèi)腫瘤，好發(fā)于中青年，多為良性，主要發(fā)生在頸胸段，多位于髓外硬膜下，影像學(xué)特征表現(xiàn)為腫瘤跨越椎間孔生長呈“啞鈴狀”改變，包膜下多發(fā)大小不等囊變。（2）淋巴瘤：病灶多位于硬脊膜后側(cè)或外側(cè)，腫瘤呈包鞘狀環(huán)繞脊髓生長，脊髓呈向心性狹窄或偏心性移位，增強(qiáng)掃描多呈均勻輕中度強(qiáng)化，與腫塊相鄰椎體及椎弓根可見骨質(zhì)破壞征象。（3）椎管內(nèi)尤文肉瘤：好發(fā)于兒童及青少年，影像表現(xiàn)為椎管內(nèi)外不規(guī)則軟組織腫塊，多經(jīng)椎間孔相通，侵襲性強(qiáng)，蟲蝕或篩孔樣骨質(zhì)破壞為其典型影像特征，部分可見脊柱扁平。

既往報道病例多采用手術(shù)切除治療——全切或次全切，多數(shù)未行術(shù)后輔助治療。術(shù)后效果良好、預(yù)后可觀，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[6,15]。而病灶位于椎管的患者預(yù)后是否具有差異性缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。本例患者行全切術(shù)后未行輔助治療，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后10 天查體：患者右上肢麻木無力較術(shù)前明顯改善。術(shù)后兩周復(fù)查MRI 頸椎增強(qiáng)，見術(shù)區(qū)不規(guī)則軟組織密度影，未見異常強(qiáng)化影。術(shù)后三個月復(fù)查MRI 頸椎增強(qiáng)未見明顯異常。術(shù)后5 年隨訪患者身體健康狀況良好，無明顯異常體征，未見腫瘤復(fù)發(fā)。同時也有學(xué)者提出，由于LPRM 表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞大量浸潤，未來可進(jìn)一步考慮激素及免疫治療可行性[6-7]。

綜上，頸胸段椎管內(nèi)硬膜外LPRM 是一種罕見的、預(yù)后較好的脊柱良性腫瘤，且影像特征區(qū)別于其他部位病灶。MRI 檢查對其術(shù)前診斷具有一定特征性。當(dāng)脊髓內(nèi)病灶與硬膜位置關(guān)系密切，呈匍匐樣附著于硬膜，形狀不規(guī)則，邊界不清晰，在MRI 上表現(xiàn)為T1WI和T2WI等或高信號，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，無壞死、囊變，無明顯瘤周水腫信號影，無周圍骨質(zhì)侵蝕、破壞時，應(yīng)考慮頸胸段椎管內(nèi)硬膜外LPRM 可能，并綜合考慮制訂相關(guān)診療方案。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周俊林設(shè)計本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；董文潔、王媛媛起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；周鳳瑜、盧婷、劉顯旺、薛彩強(qiáng)獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；周俊林獲得國家自然科學(xué)基金項目、甘肅省科技計劃項目、中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會2021 SKY 影像科研基金資助；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。