左側(cè)顳部副神經(jīng)節(jié)瘤影像學(xué)表現(xiàn)一例

盧婷，王媛媛，周鳳瑜，董文潔，周俊林*

作者單位 1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科，蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；3.甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730030

本研究為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：2023A-444。

患者男，41 歲，因“左側(cè)顳部一質(zhì)軟包塊伴頭痛1 年余，加重2 天”，于2023 年5 月至蘭州大學(xué)第二醫(yī)院就診?；颊咦栽V1 年前左側(cè)顳部出現(xiàn)一質(zhì)軟包塊伴頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片（0.1 g/天）治療后癥狀稍有緩解，2天前患者左側(cè)顳部疼痛加重。查體：血壓118 mmHg/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自發(fā)病以來神志尚清，精神欠佳，近期體質(zhì)量下降約10 kg。既往糖尿病病史1 年余，規(guī)律口服鹽酸二甲雙胍緩釋片（0.5 g/天）。實(shí)驗(yàn)室檢查：葡萄糖10.86 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L），血?dú)夥治?、凝血功能未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：頭面部超聲示左側(cè)頭皮下低回聲病灶，大小3.0 cm×2.6 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，血流信號豐富（圖1A）。CT平掃示左側(cè)顳部軟組織密度腫塊，大小5.5 cm×6.6 cm×7.1 cm，左側(cè)顳骨、蝶骨大翼及蝶竇壁多發(fā)骨質(zhì)破壞，左側(cè)翼內(nèi)肌受侵（圖1B～1C）。頭顱CT 血管造影（computed tomographic angiography, CTA）示左側(cè)顳部腫物明顯強(qiáng)化（圖1D），由左側(cè)頸外動脈分支供血，內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影（圖1E）。頭顱MRI示左側(cè)顳部不規(guī)則實(shí)性占位，溝通顱內(nèi)外生長，大小8.3 cm×7.1 cm×8.7 cm，病灶向前下延伸入顳窩，侵及左側(cè)翼內(nèi)外肌及左側(cè)顳肌、第三腦室及左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位。病灶實(shí)性成分表現(xiàn)為等T1稍長T2信號，內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影，高b值（b=1000 s /mm2）擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）呈稍高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）值為0.920×10-3mm2/s，T1WI 增強(qiáng)明顯不均勻強(qiáng)化（圖1F～1J）。影像學(xué)診斷：左側(cè)顳部占位性病變，惡性腦膜瘤可能大。

圖1 男，41歲，左側(cè)顳部副神經(jīng)節(jié)瘤。1A：頭面部超聲示左側(cè)頭皮下低回聲病灶，邊界不清，內(nèi)部可探及豐富血流信號（白箭）；1B～1C：頭顱CT 平掃橫斷面示病灶呈軟組織密度，邊界尚清晰，溝通顱內(nèi)外生長（黑箭），骨窗示左側(cè)顳骨及蝶竇壁多發(fā)骨質(zhì)破壞（白箭）；1D～1E：頭顱CTA示左側(cè)顳部腫物明顯強(qiáng)化（黑箭），病變由左側(cè)頸外動脈（細(xì)箭）分支供血，腫物內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影（粗箭）；1F～1G：頭顱MRI平掃橫斷面示病灶T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，內(nèi)見流空血管信號影（白箭）；1H～1I：DWI病灶呈稍高信號（白箭），ADC圖病灶呈稍低信號（白箭）；1J：T1WI增強(qiáng)病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化（白箭）；1K～1M：術(shù)后鏡下病理示主細(xì)胞聚集成“Zellballen結(jié)構(gòu)”（HE ×200，1K，黑箭），周圍血竇豐富，腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，細(xì)胞核輕度異形，腫瘤細(xì)胞周圍骨組織破壞（HE ×100，1L，黑箭），術(shù)后免疫組化示腫瘤組織呈棕黃色，即Syn 陽性（免疫組化：Syn ×100，1M，黑箭）。CTA：CT 血管造影；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；Zellballen結(jié)構(gòu)：器官樣結(jié)構(gòu)；HE：蘇木精伊紅；Syn：突觸素。Fig.1 Male, 41 years old, left temporal paraganglioma.1A: Head and facial ultrasound shows hypoechoic lesions under the left scalp, unclear boundaries, and abundant blood flow signals (white arrow) inside; 1B-1C: Cranial CT sweeping cross-section shows soft tissue density of lesions, clear borders, communication intracranial and extracranial growth (black arrow), bone window shows multiple bone destruction of the left temporal bone and sphenoid sinus wall (white arrow);1D-1E: Cranial CTA shows that the left temporal mass is significantly strengthened (black arrow), the lesion is supplied by the left external carotid artery (thin arrow) branch, and multiple tortuous vascular shadows (thick arrows) are seen in the mass; 1F-1G: Cranial MRI sweeping cross-section shows that the lesion T1WI shows equal signal, T2WI shows slightly higher signal, and the flow empty vascular signal shadow (white arrow) is seen inside; 1H-1I: DWI lesions shows slightly higher signal (white arrow), ADC diagram lesions shows slightly lower signal (white arrow); 1J: T1WI enhancement lesions shows obvious uneven strengthening(white arrow); 1K-1M: Postoperative microscopic pathology shows that the main cells gathered into the ＂Zellballen structure＂ (HE ×200, 1K, black arrow), the surrounding blood sinus is abundant, the tumor cell cytoplasm is abundant, and the nucleus is slightly abnormal, destruction of bone tissue around tumor cells (HE ×100, 1L, black arrow), postoperative immunohistochemistry shows that the tumor tissue is brownish-yellow, that is, Syn positive (immunohistochemistry: Syn ×100,1M, black arrow).CTA: computed tomographic angiography; DWI: diffusion weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient; Zellballen pattern: cell ballen pattern; HE: hematoxylin-eosin; Syn: synaptophysin.

患者在全麻下行“左側(cè)額顳開顱大腦深部病損切除術(shù)”，術(shù)中見左側(cè)顳部搏動性腫物，呈紅褐色，邊界欠清，血運(yùn)豐富，腫物與顳底硬腦膜粘連，左側(cè)顳側(cè)及乳突根部骨質(zhì)侵蝕嚴(yán)重，骨竇滲血。術(shù)后病理檢查：大體病理示腫瘤組織呈灰紅灰褐色，約9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm，切面呈灰白灰黃，質(zhì)軟。鏡下病理示腫瘤排列呈巢團(tuán)狀，周圍血管豐富，腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，細(xì)胞核輕度異型，可見主細(xì)胞排列形成一種特征性的細(xì)胞球，稱為器官樣結(jié)構(gòu)（Zellballen pattern），腫瘤細(xì)胞周圍骨組織破壞（圖1K～1L）。免疫組化結(jié)果：CgA（＋），NSE（＋），SYN（＋），CR（－），EMA（－），Vimentin（＋），GFAP（－），Oli-2（－），S-100（－），PR（－），CD34（＋），Bcl-2（－），STAT6（－），TLE（－），H3K27Me3（＋），SSTR（－），CKP（－），Ki-67（5%）。病理診斷：（左側(cè)顳部）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果（圖1M）考慮副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma, PGL）。

術(shù)后診療及隨訪：患者術(shù)中出血量大，約8150 mL，術(shù)后給予患者預(yù)防癲癇、脫水降顱壓、營養(yǎng)補(bǔ)液，預(yù)防感染等治療后，患者出現(xiàn)肺部感染及顱內(nèi)感染，遂給予抗感染治療，患者意識恢復(fù)，術(shù)后30 天CT 示顱腦術(shù)后改變，術(shù)區(qū)積氣，術(shù)區(qū)少量積血，皮下軟組織腫脹。繼續(xù)給予營養(yǎng)補(bǔ)液、脫水降顱壓、抗感染、護(hù)肝與抗凝等治療后，患者術(shù)后一般情況尚可，術(shù)后53 天MRI 示左側(cè)顳部腫瘤術(shù)后，術(shù)區(qū)軟化灶形成?；颊哂谛g(shù)后3 月來我院行影像引導(dǎo)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療，臨床靶區(qū)：左側(cè)顱內(nèi)瘤床區(qū)及顱底腫瘤區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)：臨床靶區(qū)外擴(kuò)3 mm，計(jì)劃放療劑量為54 Gy，單次劑量為2 Gy，放療過程中患者未出現(xiàn)明顯不適，查血常規(guī)未見明顯異常。近期電話隨訪明確，患者一般情況尚可，自訴左側(cè)顳部切口恢復(fù)良好，無頭痛頭暈，另自覺左側(cè)聽力輕度減退，記憶力輕度下降，遠(yuǎn)期預(yù)后有待后續(xù)隨訪評價。

討論 PGL 是起源于神經(jīng)嵴外胚層細(xì)胞的少見神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，可發(fā)生于全身各部位[1]，以靠近交感、副交感神經(jīng)節(jié)區(qū)較多見[2]。PGL 主要好發(fā)于頸靜脈區(qū)[3]，原發(fā)于顱腦者極為罕見。PGL 可發(fā)生于任何年齡段，發(fā)病高峰年齡為30～50 歲，無明顯性別差異。目前PGL 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，部分系基因突變所致[4]。根據(jù)PGL 是否有功能，一般分為功能性PGL 和非功能性PGL，由于PGL 分泌激素不同，臨床癥狀多不同，部分患者可出現(xiàn)兒茶酚胺分泌增多的癥狀，如陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓及頭痛、心悸、出汗三聯(lián)征，該類PGL 患者可因兒茶酚胺分泌過量誘發(fā)嚴(yán)重心血管疾病，甚至發(fā)展多系統(tǒng)功能衰竭[5]。而非功能性PGL 多取決于腫瘤位置、大小、瘤周侵犯而出現(xiàn)局部壓迫癥狀。本例顱內(nèi)PGL 腫瘤變體積較大，形態(tài)不規(guī)則，毗鄰結(jié)構(gòu)與周圍骨質(zhì)破壞較為嚴(yán)重，結(jié)合影像學(xué)資料與術(shù)中所見，病變與顳底硬膜呈寬基底相連，多考慮本例顱內(nèi)PGL 起源于左側(cè)中顱窩顳底，其發(fā)生機(jī)制可能是左側(cè)中顱窩顳底區(qū)域神經(jīng)嵴細(xì)胞退化異常[6]而發(fā)生腫瘤樣改變，導(dǎo)致周圍骨質(zhì)破壞并溝通顱內(nèi)外生長。

顱內(nèi)PGL血供豐富，其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性。顱內(nèi)PGL 以顱底好發(fā)，CT 平掃呈軟組織密度腫塊，邊緣較清晰，鄰近顱骨可因腫瘤侵蝕出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，CTA能顯示增粗的腫瘤供血動脈，其多為頸外動脈及其分支。MRI 平掃病灶呈T1WI 不均勻低信號，T2WI稍高信號，可見點(diǎn)狀、條狀流空血管影，形成“椒鹽征”，DWI及ADC顯示腫瘤實(shí)性部分不同程度擴(kuò)散受限[7]。由于PGL 是富血供腫瘤，瘤體內(nèi)壞死囊變少見[8]，增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化[9]。本例PGL的影像學(xué)與既往研究相符，病灶呈T1WI等信號，T2WI稍高信號，實(shí)性部分輕度擴(kuò)散受限，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化，在CT上可見左側(cè)顳骨、蝶骨大翼及蝶竇壁多發(fā)骨質(zhì)破壞，在CTA上可見腫瘤由頸外動脈分支供血。

綜合本例顱內(nèi)PGL 的臨床及影像學(xué)資料，影像學(xué)檢查在顱內(nèi)PGL 的診斷中具有重要價值。本例顱腦PGL 具有溝通顱內(nèi)外生長的特點(diǎn)，可以使用頭面部超聲探查腫瘤性質(zhì)，而且顱內(nèi)PGL 為富血供腫瘤，彩色多普勒和超聲造影均可顯示其血供情況，但是超聲檢查對病變定性分析所提供的信息有限，因而患者仍需要進(jìn)一步地CT 和MRI 檢查以明確病變性質(zhì)。CT 的優(yōu)勢是掃描速度快且密度分辨率高，可以清晰顯示腫瘤鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞的范圍和程度，并且CT 三維重建可以顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小及其與臟器的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而為手術(shù)入路提供依據(jù)。此外，CTA 對顱內(nèi)PGL的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢，由于CTA能夠明確腫瘤供血動脈，進(jìn)而能夠指導(dǎo)術(shù)前動脈栓塞的策略制訂。但是對于較小的顱內(nèi)PGL 病變，CT顯示不清、或瘤體與毗鄰結(jié)構(gòu)分辨不清時，需要行MRI 檢查。MRI 的優(yōu)勢在于軟組織分辨率高，可以清楚地顯示病灶內(nèi)部信號特征，在顱內(nèi)PGL 的定位、分期、術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)監(jiān)測中具有重要作用，而且MRI 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性病變以及后顱窩和顱頸交界區(qū)病變的診斷性能優(yōu)于CT，但是MRI 掃描時間較長，易產(chǎn)生偽影，因而對患者配合度要求較高。因此，顱內(nèi)PGL 術(shù)前全面的影像學(xué)檢查可以為其診斷提供詳細(xì)的定位以及定性信息，以指導(dǎo)臨床治療決策的制訂。顱內(nèi)PGL 需要與以下疾病鑒別：（1）間變型腦膜瘤（anaplastic meningiomas, AAM）為WHO 3 級，占顱內(nèi)腦膜瘤的1%，青壯年多發(fā)，男性多見，部分患者可因鄰近腦組織受壓導(dǎo)致腦脊液回流障礙，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。AAM 病變多呈蘑菇狀、結(jié)節(jié)狀，信號混雜，DWI 序列表現(xiàn)多樣，與周圍腦組織分界不清，瘤周水腫多見，顱骨破壞多以內(nèi)板為主，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化[10]，特征性表現(xiàn)為AAM 的腦膜尾征呈短粗狀，部分可呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣，一般認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞浸潤和硬膜反應(yīng)性結(jié)締組織增生密切相關(guān)。（2）顱內(nèi)孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor ,SFT），約占顱內(nèi)腫瘤的1%，發(fā)病年齡無明顯差異，發(fā)病年齡為40～45 歲，男性發(fā)病率略高于女性，部分患者可因局部腦組織受壓出現(xiàn)頭痛、肢體乏力及偏癱等癥狀。SFT多見于顱底、矢狀竇、大腦鐮等區(qū)域，病灶形態(tài)不規(guī)則，以分葉狀多見，呈T1WI等或低信號，T2WI高信號，易發(fā)生囊變、壞死及出血，鄰近骨質(zhì)多呈蟲蝕樣破壞，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化。由于SFT瘤細(xì)胞增殖活躍，在MRS上可出現(xiàn)Cho峰均顯著增高、Cho/NAA、Cho/Cr 顯著升高[11]。（3）顱內(nèi)軟骨瘤（intracranial chondroma），是一種罕見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，約占所有顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的0.2%～0.3%，起源于胚胎軟骨殘余或由成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，發(fā)病年齡為30～40 歲，無明顯性別差異。顱內(nèi)軟骨瘤好發(fā)于硬膜外，發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)者少見，部分患者可因腫瘤體積較大出現(xiàn)癲癇發(fā)作以及顱內(nèi)壓增高等癥狀，由于腫瘤生長緩慢，患者可在數(shù)年內(nèi)無任何癥狀。在CT平掃上病灶多表現(xiàn)為顱底區(qū)或大腦凸面顱板下密度不均分葉狀團(tuán)塊，內(nèi)部可見斑點(diǎn)狀或條片狀鈣化；在MRI多腫瘤呈混雜信號，T1WI 多呈等或稍低信號；T2WI 多呈不均勻高信號，其內(nèi)可見多發(fā)的點(diǎn)狀低信號，為腫瘤內(nèi)部鈣化及骨化成分，當(dāng)腫瘤內(nèi)軟骨基質(zhì)發(fā)生黏液樣變性或囊變時可表現(xiàn)為長T1、長T2信號，增強(qiáng)多呈輕到中度強(qiáng)化，部分可出現(xiàn)典型的“蜂窩樣”強(qiáng)化征象[12]。

診斷PGL 的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)，其中免疫組化對PGL 的診斷具有重要意義，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、嗜鉻素A（chromogranin A, CgA）、突觸素（synaptophysin, Syn）及支持細(xì)胞S-100 蛋白陽性可提示本病的診斷。既往研究認(rèn)為PGL 均有轉(zhuǎn)移潛能[13]，其中PGL 可通過淋巴轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)、肝、肺等部位，因此手術(shù)完整切除腫瘤為首選治療方案[14]，而PGL 血供豐富，術(shù)中極易出血，本例術(shù)中出血約8150 mL，提示術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查明確腫瘤累及范圍和腫瘤供血血管，預(yù)防術(shù)中出血。對于無法根治性手術(shù)的PGL 可采用手術(shù)減瘤聯(lián)合姑息性放療或者全身化療，常用化療方案為環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪和長春新堿[15]。

綜上，PGL 發(fā)生于顱內(nèi)極為罕見，顱腦CT 及MRI 檢查有助于其診斷，當(dāng)顱內(nèi)腦外出現(xiàn)富血供腫瘤，腫瘤周圍多發(fā)侵蝕性骨質(zhì)破壞改變以及迂曲增粗的血管影，可以考慮顱內(nèi)PGL 的可能。此外，顱內(nèi)PGL 術(shù)中極易出血，有望通過術(shù)前影像學(xué)檢查明確顱內(nèi)PGL 的位置及性質(zhì)，為顱內(nèi)PGL 的手術(shù)切除治療提供指導(dǎo)建議。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周俊林設(shè)計(jì)本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；盧婷起草和撰寫稿件，獲取、分析和解釋本研究的數(shù)據(jù)；王媛媛、周鳳瑜、董文潔獲取、分析以及解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；周俊林獲得了甘肅省科技計(jì)劃項(xiàng)目資助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。