局部與靜脈使用氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果比較

林奕倫 張燦洪 楊小明 施建輝 聞博

摘 要 目的：探討局部與靜脈使用氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，明確兩者的差異。方法：回顧分析實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者案例40例，根據(jù)氨甲環(huán)酸給藥方式分為局部使用氨甲環(huán)酸組（局部組）及靜脈使用氨甲環(huán)酸組（靜脈組），每組20例。局部組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸；靜脈組采用靜脈滴注氨甲環(huán)酸。比較兩組患者血紅蛋白（Hb）水平及其變化量、輸血率、住院時(shí)間和靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率的差異。結(jié)果：兩組術(shù)中Hb水平、輸血率、平均住院時(shí)間和VTE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。局部組術(shù)后第1天Hb水平高于靜脈組，術(shù)后血紅蛋白水平下降量及下降率均低于靜脈組（P<0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，與靜脈滴注氨甲環(huán)酸相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸在改善術(shù)后出血效果更佳，且2種給藥方式均不會(huì)增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 氨甲環(huán)酸 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 失血 靜脈血栓栓塞癥

中圖分類(lèi)號(hào)：R973.1； R687.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）07-0056-03

引用本文 林奕倫， 張燦洪， 楊小明， 等. 局部與靜脈使用氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果比較[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（7）： 56-58； 66.

Efficacy of topical versus intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty

LIN Yilun， ZHANG Canhong， YANG Xiaoming， SHI Jianhui， WEN Bo

（Department of Orthopaedics， the First Hospital of Quanzhou， Quanzhou 361001， China）

ABSTRACT Objective： To explore the efficacy of topical and intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty， and clarify the difference between them. Methods： Forty cases of patients who underwent total hip arthroplasty were retrospectively analyzed and divided into a tranexamic acid administration group （topical group） and an intravenous drip of tranexamic acid group （intravenous group） according to their administration method with 20 cases each. The topical injection of tranexamic acid in the joint cavity was adopted in the topical group while the intravenous drip of tranexamic acid was used in the intravenous group. Differences in hemoglobin （Hb） level and its amount of change， transfusion rate， hospital stay and the incidence of venous thromboembolism （VTE） were compared between the two groups. Results： There was no statistical significance in the differences of intraoperative Hb level， blood transfusion rate， average hospital stay and VTE incidence between the two groups （P>0.05）. The Hb level on the first postoperative day was higher， and the amount and rate of decrease of Hb level in the postoperative period were lower in the topical group than the intravenous group （P<0.05）. Conclusion： In total hip arthroplasty， intra-articular topical tranexamic acid was more effective in improving postoperative bleeding compared with intravenous drip of tranexamic acid， and neither mode of administration increases the risk of VTE.

KEY WORDS tranexamic acid； total hip arthroplasty； blood loss； VTE

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）是住院患者最常見(jiàn)的手術(shù)之一[1]，THA圍手術(shù)期貧血和輸血的發(fā)生率高，引起外科醫(yī)生的關(guān)注并為此不斷探索減少?lài)中g(shù)期失血的治療策略。meta分析結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種賴(lài)氨酸類(lèi)似物[2]，具有抗纖維蛋白溶酶的作用，可有效降低全關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量，且不良事件發(fā)生率低，是減少?lài)中g(shù)期失血的一種安全有效策略[3]，已逐漸被廣泛用于臨床實(shí)踐。有研究表明，局部使用TXA可有效減少體外循環(huán)心臟手術(shù)過(guò)程中的失血量[4]，且血漿藥物濃度比靜脈給藥時(shí)低90%，可能在一定程度上降低靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism， VTE）等不良事件的發(fā)生。但THA局部使用TXA是否能有效減少出血，減少VTE的發(fā)生，目前仍未可知[5]。因此，本研究通過(guò)比較術(shù)中靜脈使用與局部使用2種TXA給藥方式對(duì)初次單側(cè)THA患者手術(shù)效果的差異，以評(píng)估局部TXA的療效和安全性，為臨床局部使用TXA提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年1月—2020年1月泉州市第一醫(yī)院骨科符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者的病歷資料，并嚴(yán)格按照血液管理辦法及手術(shù)方法進(jìn)行篩查，篩選出術(shù)中靜脈使用TXA的THA患者20例（靜脈組），及局部使用TXA的THA患者20例（局部組）。整理患者的一般資料，包括年齡、性別及病程信息。整理資料前，均以電話回訪的形式獲得所有患者及其家屬的知情同意。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，符合生物醫(yī)學(xué)研究中人類(lèi)受試者臨床研究的制度規(guī)則。

靜脈組中，男性11例，女性9例；年齡59～76歲，平均（69.7±2.9）歲；病程1～3個(gè)月，平均（1.92±0.26）月。局部組中，男性12例，女性8例；年齡60～77歲，平均（69.2±2.9）歲；病程2～3月，平均（1.88±0.72）月。兩組年齡、性別構(gòu)成比、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨頭壞死，屬于國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous）分期中的Ⅲ～Ⅳ期[6]、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Crowe分型為Ⅰ～Ⅱ型）及髖骨關(guān)節(jié)炎等患者；②初次行單側(cè)骨水泥型THA手術(shù)；③術(shù)前凝血功能正常；④術(shù)前未服用抗凝或活血藥物；⑤無(wú)TXA禁忌證或?qū)ζ溥^(guò)敏；⑥術(shù)前炎癥指標(biāo)正常，無(wú)全身或局部感染；⑦術(shù)前及術(shù)后資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管疾病者；②患肢肌力≤3級(jí)者；③雙側(cè)同期髖關(guān)節(jié)置換患者；④翻修手術(shù)患者。

1.3 方法

THA手術(shù)采用直接前入路的手術(shù)方式：患者仰臥于手術(shù)床上，恥骨聯(lián)合平對(duì)手術(shù)床折彎處，常規(guī)消毒、鋪單。切口自髂前上棘遠(yuǎn)端2 cm并靠外側(cè)2 cm處，朝向腓骨小頭方向，逐層切開(kāi)一長(zhǎng)約10 cm切口，顯露出Hueter間隙，分離并結(jié)扎旋股外側(cè)血管束。

處理髖臼側(cè)：暴露出股骨頸基底及前方關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在囊內(nèi)、股骨頸外上方、前內(nèi)上方及下方處各放置一把醫(yī)用拉鉤使股骨頸前方完全暴露出，然后進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭后，切除髖臼盂唇及卵圓窩脂肪組織、圓韌帶，接著用髖臼銼打磨髖臼，最后選擇合適的前傾角與外展植入髖臼假體。

處理股骨側(cè)：內(nèi)收外旋患側(cè)肢體，并使髖后伸30°。在股骨小轉(zhuǎn)子及大轉(zhuǎn)子尖處各放置一把拉鉤，然后松解大轉(zhuǎn)子鞍區(qū)結(jié)構(gòu)及股骨頸內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。然后擴(kuò)髓安放合適型號(hào)的股骨頭進(jìn)行試模、復(fù)位，接著測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最后取出調(diào)試模型，裝入相應(yīng)型號(hào)的股骨柄假體及股骨頭。沖洗切口，依次縫合關(guān)節(jié)囊、闊筋膜、皮下組織和皮膚后，手術(shù)結(jié)束。

靜脈組：手術(shù)切皮時(shí)開(kāi)始靜脈滴注1 g TXA注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mL∶0.5 g）+100 mL鹽水，術(shù)后6 h再靜脈滴注1 g TXA注射液+100 mL鹽水。

局部組：在手術(shù)結(jié)束時(shí)夾閉引流管并于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 g TXA注射液+100 mL生理鹽水，引流管夾閉1 h后打開(kāi)。

1.4 觀察指標(biāo)

輸血評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[7]：所有患者均嚴(yán)格以血紅蛋白（hemoglobin， Hb）水平70 g/L為輸血閾值，低于70 g/L進(jìn)行輸血。

對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后第1天的Hb水平，以及Hb水平下降量、Hb水平變化比，統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、輸血率和VTE發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

如表1所示，兩組術(shù)中Hb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。局部組術(shù)后第1天Hb水平高于靜脈組，術(shù)后Hb水平下降量和下降率均低于靜脈組（P<0.05）。兩組輸血率（低于70 g/L的Hb檢查標(biāo)準(zhǔn)）、平均住院時(shí)間和VTE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

TXA是臨床上常見(jiàn)的抗纖溶藥物，主要是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，阻止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶溶解，從而達(dá)到止血的目的，故在THA使用TXA存在一定問(wèn)題及爭(zhēng)議[8-9]。本研究通過(guò)比較術(shù)中靜脈使用與局部使用這2種TXA給藥方式對(duì)初次單側(cè)THA患者手術(shù)效果的差異，發(fā)現(xiàn)局部使用TXA的患者未接受輸血，且失血量少于靜脈應(yīng)用TXA的患者，但兩組患者在住院時(shí)間、VTE發(fā)生及輸血率無(wú)明顯差異。

TXA在臨床中有多種給藥方式，而在THA中多見(jiàn)靜脈使用的方式，通過(guò)滴注可有效降低術(shù)后早期失血量，且起效快，持續(xù)時(shí)間理論上在24 h左右[10]。局部使用的方式是將藥物直接作用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血位置，可有效提高局部藥物的濃度，藥物代謝較慢，止血作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且可降低藥物對(duì)全身的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。有研究顯示，靜脈應(yīng)用效果優(yōu)于局部應(yīng)用TXA效果；然而，也有研究顯示TXA局部應(yīng)用效果優(yōu)于靜脈應(yīng)用，且關(guān)節(jié)腔注射TXA進(jìn)入血液的比例低，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更低，安全性更高[12-13]。部分臨床醫(yī)生認(rèn)為靜脈使用TXA可能會(huì)增加臨床血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因關(guān)節(jié)置換術(shù)后可引起血液的高凝狀態(tài)[14]，術(shù)后患者因疼痛不敢進(jìn)行下肢活動(dòng)，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大，故術(shù)后如靜脈使用TXA可增加相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究中，局部組術(shù)后第1天Hb值高于靜脈組，Hb下降量及變化比均低于靜脈組，表明其失血量少于靜脈組。兩組住院時(shí)間、VTE發(fā)生及輸血率雖然未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但局部組患者均未接受輸血。既往有研究者擔(dān)心應(yīng)用TXA會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大的VTE風(fēng)險(xiǎn)，本研究顯示TXA并不會(huì)增加此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)。綜上，本研究結(jié)果提示，局部使用TXA可有效起到止血效果，降低失血量，改善Hb水平，同時(shí)對(duì)凝血功能影響較低，具有一定的臨床安全性。

本研究屬于回顧性對(duì)照研究，有一定局限性，如納入研究患者病例量偏少，影響結(jié)果因素多，結(jié)果存在一定的統(tǒng)計(jì)誤差，今后可進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、更大樣本的對(duì)照研究來(lái)對(duì)比兩者的療效及安全性。盡管本研究有一定的不足之處，但目前與本研究類(lèi)似的相關(guān)國(guó)內(nèi)報(bào)道仍少見(jiàn)，且研究結(jié)果證實(shí)TXA局部或靜脈使用都可減少全髖置換術(shù)后失血量，無(wú)VTE增加風(fēng)險(xiǎn)，能在一定程度上為后續(xù)研究及臨床應(yīng)用提供參考。

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